不稳定性心绞痛护理流程

护理规范不稳定型心绞痛护理流程识别·评估·急救·规范护理汇报人护理部日期2026年10月课程导览01疾病与预警识别认识疾病本质，把握风险信号02护理评估与分层量化疼痛程度，识别高危人群03急救处置与监护急性发作期规范处置流程04药物与生活护理用药规范与基础护理要点05并发症与应急并发症预防与应急预案06健康教育与随访出院指导与延续护理疾病与预警识别识别预警信号，把握救治先机认识疾病本质，是规范护理的第一步01认识不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征的预警信号，护理识别是救治第一关认识不稳定型心绞痛：斑块破裂→血栓→冠脉不完全阻塞，识别是救治第一关疾病定义与鉴别定义介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的临床综合征，属急性冠脉综合征范畴鉴别要点心肌肌钙蛋白未超过99%参考值上限，据此与非ST段抬高型心肌梗死鉴别发病机制与临床分型发病机制冠状动脉粥样硬化斑块破裂、糜烂、出血，继发血小板聚集、血栓形成及冠脉痉挛，导致冠脉不完全阻塞临床分型初发劳力型、恶化劳力型、静息型、变异型、梗死后心绞痛五类预警信号：症状与不典型表现诱因不明确、静息可发作、原有缓解方式失效，是不稳定型心绞痛的核心警示警惕隐匿型心绞痛：老年、女性、糖尿病及肾功能不全者症状不典型，极易漏诊误判核心特点3项诱因不明确静息或轻体力活动即可发作持续时间较长多超

5分钟，部分可达

20分钟发作频繁加重发作频率增加，原有缓解方式效果下降典型症状2项胸骨后中上段压榨样、憋闷感、紧缩感放射痛可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌、咽喉部发作时体征3项心率血压改变心率增快、血压升高第四心音部分可闻及第四心音二尖瓣杂音一过性二尖瓣收缩期杂音护理评估与分层量化评估，精准分层疼痛评估与风险分层是护理决策的依据02疼痛评估：量化与动态记录疼痛评估是判断病情稳定性与治疗效果的第一手依据记录与动态观察记录要点：疼痛部位、性质、放射范围、持续时间、诱发因素与缓解方式动态对比：定期复评疼痛评分变化，判断治疗效果及疾病稳定性护理提醒：发作时同步记录心电图变化与伴随症状，为鉴别诊断提供依据疼痛评估是量化病情与疗效的第一手依据，三类评估工具+动态记录支撑连续观察。数字评分法（NRS）0-10分表示疼痛程度，0为无痛，10为最剧烈视觉模拟评分法（VAS）10cm直线，患者自行标注疼痛程度位置面部表情疼痛评分法适用于沟通困难或表达能力受限的患者风险分层与辅助检查分层越精准，干预越及时，风险防控越主动分层越精准，干预越及时，风险防控越主动风险分层工具3项GRACE评分结合年龄、血压、心率、肾功能，预测不良心血管事件概率TIMI风险评分结合既往心梗史、症状特点及心肌标志物，分层制定干预策略CCS胸痛分级I级无诱因；II级轻活动诱发；III级中活动诱发；IV级任何活动诱发辅助检查2项心电图即时完成12导联；关注ST段水平型或下斜型下移≥0.1mV、T波倒置；每15-30分钟复查至病情稳定；约50%-60%患者静息时无异常，不可据此排除诊断实验室检查血常规、肝肾功能、心肌损伤标志物（cTnT、cTnI）、血脂谱、凝血功能护理诊断框架护理诊断是护理计划的起点，需覆盖生理与心理双重维度疼痛与心肌缺血缺氧有关活动无耐力与心脏功能减退、心肌供氧失衡有关焦虑、恐惧与病情反复发作、担忧预后有关知识缺乏与缺乏疾病相关知识及自我管理能力有关潜在并发症心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭急救处置与监护争分夺秒，规范处置急性发作期的每一步都关乎患者安全03急性发作期急救处置发作即刻的每一步处置，都在为心肌争取时间急性发作期急救，遵循

制动—氧疗—通路—抢救—再灌注

五步处置链条1立即制动停止活动，绝对卧床，取半卧位，减少心肌耗氧量2氧疗支持鼻导管吸氧初始流量

2-4L/min，维持SpO₂在

95%

以上；合并COPD者须低流量控制性氧疗，防二氧化碳潴留3静脉通路优先选择上肢大静脉置入留置针，确保给药通道畅通，避免反复穿刺延误治疗4抢救准备备好除颤仪、气管插管等抢救设备及急救药品，保持备用状态5危急值处理发现ST段抬高型心肌梗死征象，立即启动导管室团队准备再灌注治疗，同步评估溶栓禁忌证持续监护要点动态监护是捕捉心肌缺血演变趋势的眼睛监测项目监测频率目标值与处理要点心率持续心电监护目标

60-80次/分，心动过速用β受体阻滞剂血压每

15分钟维持

100-140/60-90mmHg，低血压用多巴胺呼吸持续观察关注频率、节律、深度，警惕呼吸衰竭血氧饱和度每

15-30分钟维持

95%以上，必要时调整氧流量持续心电监护需实时监测

ST段压低或抬高、T波倒置

及恶性心律失常。硝酸甘油给药护理硝酸甘油疗效显著，但对血压的影响必须同步盯紧硝酸甘油给药全程，血压监测与停药指征同步盯紧径给药路径舌下含服首剂

0.3-0.6mg，每5分钟可重复，连续使用最多

3次静脉滴注持续胸痛者建立静脉通路泵入，使用避光输液器，严格控制滴速护安全监护血压监测静脉用药每

15分钟

监测血压，避免血压骤降致冠状动脉灌注不足停药指征收缩压低于

90mmHg

时立即停药疗效判断连续

3次

给药疼痛未缓解，需警惕心肌梗死可能不良反应头痛、面部潮红、心悸等血管扩张反应药物与生活护理规范用药，细致护理药物护理与生活干预是病情稳定的基石04抗血小板与抗凝药物护理抗栓治疗是防血栓的核心，出血监测是不可松懈的另一半药物类别用药方案护理要点阿司匹林300mg

嚼服后

100mg

每天维持观察胃肠道反应，饭后服用氯吡格雷300-600mg

负荷量后

75mg

每天维持用于阿司匹林不耐受患者低分子肝素遵医嘱抗凝定期监测

APTT

调整剂量普通肝素遵医嘱抗凝观察牙龈出血、皮下瘀斑、黑便严格核对剂量与给药时间，避免漏服或重复给药，异常反应及时反馈其他药物护理要点不同药物各有禁忌与观察重点，护理执行需逐项核对β受体阻滞剂给药美托洛尔

25mg

口服，每

6小时

一次禁忌避免用于心力衰竭或哮喘患者钙通道阻滞剂给药硝苯地平

10-20mg

口服，每

6-8小时

一次观察注意观察血管性水肿等不良反应硝酸酯类药物注意警惕耐药性原则不宜长期连续使用他汀类药物作用调脂并稳定斑块监测定期复查血脂与肝功能基础生活护理每一个生活细节的管理，都是在为心脏减负饮食护理3项清淡低脂，日盐摄入不超过5克禁浓茶、咖啡、辛辣调味品少量多餐，避免过饱加重心脏负担排便管理3项指导床上排便避免用力排便增加心脏负荷保持大便通畅休息与活动3项急性期绝对卧床病情稳定后逐步增加活动量以低强度有氧运动为主，如步行、太极拳环境管理3项保持病房安静、光线柔和限制探视人数避免不良刺激诱发心绞痛再发作并发症与应急警惕并发症，备好应急案识别先兆症状，做好抢救准备05并发症识别与预防识别先兆症状，是阻断病情恶化的关键窗口心肌梗死胸痛持续加重心电图异常改变心肌标志物升高时立即警惕心律失常重点监测室性早搏、室速、房室传导阻滞备好除颤仪及抗心律失常药物心力衰竭通过肺部听诊、颈静脉怒张及BNP检测早期发现肺淤血或体液潴留血流动力学不稳定收缩压持续低于90mmHg四肢湿冷等休克表现立即启动多学科团队抢救30%UA患者发作后3个月内发生急性心肌梗死的比例约30%的UA患者发作后3个月内可能发生急性心肌梗死，识别先兆症状是阻断病情恶化的关键窗口。心理护理与应急预案情绪稳一分，心脏负荷轻一分；准备足一分，抢救快一分心理护理从安抚到应急，全程守护患者安全应急预案心理护理情绪安抚·缓解焦虑语言安抚减轻焦虑情绪，解释休息对疾病恢复的重要性避免因紧张导致交感神经兴奋性增高，诱发心绞痛再发作鼓励患者表达感受，给予关心与支持应急预案先兆识别·应急响应识别先兆症状：胸痛持续不缓解、血压下降备好抢救物品，定期监测生命体征保持转诊通道畅通，确保及时处理健康教育与随访延续护理，守护出院后每一天健康教育是降低再发风险的关键一环06健康教育要点让患者掌握自我管理的钥匙，是护理价值的延伸用药指导遵医嘱服药，不随意停药或调整剂量随身携带

硝酸甘油

等急救药品生活方式戒烟限酒、规律作息冬季注意

保暖

，避免寒冷刺激运动指导以

低强度有氧运动

为主活动时出现胸闷应立即停止运动自我监测每天监测

血压、心率

变化记录胸痛发作时间与诱因危险因素控制积极控制

血压、血糖、血脂

，降低再发风险出院随访与延续护理出院不是护理的终点，而是延续护理的起点以出院随访为纽带，推动延续护理无缝衔接随访管理延续护理关键环节定期复查心电图、心脏超声评估病情进展随访管理覆盖药物依从性监督与心理支持延续动态评估根