重症血液净化血管通路的建立与应用

重症医学·血液净化重症血液净化血管通路的建立与应用建立·应用·维护·防控2026年10月课程导览01通路基础与选择分类、适应证与评估要点02通路建立实操置管流程与技术规范03临床应用与维护使用规范与功能监测04并发症防控识别、处理与质量改进通路基础与选择选对通路是净化治疗的第一步从分类到评估，理清通路选择逻辑01血管通路是净化治疗的基石没有可靠的血管通路，就没有有效的血液净化血液净化依靠体外循环清除体内代谢产物与多余水分，血管通路是血液引出与回输的唯一通道。通路质量决定治疗成效重症患者常需连续或反复治疗，对通路的稳定性与流量要求更高。通路质量直接影响治疗剂量、治疗时长与患者预后。建立与维护通路，是重症血液净化全流程的关键环节。血管通路的三大类型三种通路各有适用场景，按治疗周期与感染风险选择置入方式。紧急/短期无隧道无涤纶套导管经皮直接置入中心静脉，操作快捷适用于紧急、短期治疗紧急、短期治疗中长期隧道式带涤纶套导管皮下隧道加涤纶套固定，感染风险相对更低适用于中长期治疗中长期治疗维持性首选动静脉内瘘外科手术将动脉与静脉吻合，血流量充足、寿命长是维持性治疗首选维持性治疗首选不同通路的适用场景对比通路类型建立方式适用场景主要特点无隧道无涤纶套导管经皮直接置入紧急、短期治疗操作快捷，感染风险较高隧道式带涤纶套导管皮下隧道置入中长期治疗固定性好，感染风险较低动静脉内瘘外科吻合维持性治疗流量充足，寿命长通路选择前的综合评估综合评估是合理选择通路的前提不同通路的风险对比在评估权衡因素时，需比较出血、感染、血栓等风险的相对高低，为通路类型选择提供依据。衡综合评估维度治疗需求紧急程度、预计治疗时长、所需血流量患者条件血管条件、凝血功能、感染状态、配合程度解剖因素穿刺部位可及性与邻近重要结构风险权衡出血、感染、血栓等风险的相对高低综合以上因素，为患者匹配最合适的通路类型通路建立实操规范操作决定通路成败置管流程与技术要点逐项拆解02置管前的准备与评估充分准备是安全置管的基础1核对治疗指征，完成

知情同意2评估患者

凝血功能

与出血风险3检查拟穿刺部位的

皮肤与血管条件4准备

无菌器械、导管

与消毒物品5必要时借助

超声

评估血管走行常用穿刺部位的解剖选择颈内静脉走行相对表浅，置管成功率高常用首选股静脉操作便捷，适合紧急情况需注意局部清洁锁骨下静脉感染风险较低气胸等风险需警惕置管操作的标准流程步骤1体位摆放体位摆放穿刺部位消毒铺巾步骤2局部麻醉局部麻醉超声引导下穿刺定位步骤3置入导丝置入导丝并确认其位置步骤4置入导管置入导管沿导丝置入导管步骤5撤出导丝撤出导丝回抽血液确认通畅步骤6固定导管固定导管覆盖无菌敷料置管过程的关键技术要点1无菌准备全程严格无菌操作，减少感染来源→2超声引导提高穿刺准确性，降低误穿风险→3导丝置入遇阻力时

不可强行推进→4通畅确认置管后回抽确认导管通畅→5时间控制控制操作时间，减少局部组织损伤导管位置的确认与固定位置确认回抽血液、观察液面波动初步判断必要时行影像学检查确认导管尖端位置固定维护导管固定牢固避免移位与滑脱敷料保持清洁干燥标注置管日期临床应用与维护通路功能靠日常维护守护使用规范与监测要点系统梳理03血管通路的启用与使用规范规范使用是通路长期可用的基础，正确维护决定透析质量与安全通路启用与日常使用规范5项无隧道导管置入后即可直接使用内瘘需成熟后方可穿刺使用每次治疗前后评估通路功能严格无菌操作连接体外循环记录每次使用情况与异常表现通路功能的日常监测早期监测是发现通路功能异常的

第一道防线血流量要点观察血流量是否满足治疗要求作用保障透析充分性，确保治疗质量压力指标监测监测静脉压与跨膜压变化预警及时发现凝血、堵塞等风险导管状态评估定期评估导管有无抽吸不畅维护保持导管功能良好、通畅内瘘体征体征监测震颤与血管杂音意义判断内瘘通畅与功能状态异常处置原则发现异常及时评估并处理目的防止并发症发生，保障安全导管护理与感染预防导管护理与感染预防敷料管理保持清洁干燥，定期更换接头消毒严格消毒，减少污染冲封管规范操作，防止堵塞穿刺点观察关注有无红肿渗液通路开放减少不必要的开放通路功能障碍的早期识别早期识别预警信号，是避免治疗中断的关键血流量下降流量波动明显，需警惕通路功能变化抽吸困难回血不畅，提示导管或血管通路受阻局部肿胀疼痛穿刺部位异常，可能存在渗漏或血肿内瘘震颤减弱震颤感减弱或消失，提示内瘘血流通畅度下降及时评估干预发现异常立即评估，采取针对性处理措施并发症防控早识别早处理，守住安全底线常见并发症识别与处理策略04血管通路常见并发症分类按发生环节与时间分类，便于针对性防控出出血与血肿穿刺或置管后局部出血、皮下血肿感感染含导管相关血流感染，是重症监护重点栓血栓形成与导管功能不良影响净化效率与通路寿命移导管移位与脱出固定不当或外力牵拉所致狭血管损伤与狭窄反复置管或长期留置的远期风险出血与血肿的识别处理及时压迫与评估，识别出血与血肿处理的关键出血与血肿识别处理5步识别出血穿刺点渗血、局部肿胀提示出血初步处理立即压迫止血，评估出血量检测评估监测凝血功能与血红蛋白变化调整方案必要时调整抗凝方案进阶处理严重出血需及时外科评估感染性并发症的防控导管相关血流感染是常见且严重的并发症，防控核心在于

无菌操作防控要点4项无菌操作严格执行无菌操作与手卫生规范维护规范敷料管理与接头消毒警惕感染出现不明原因发热应警惕感染拔管培养必要时拔除导管并做培养导管功能不良与血栓处理表现与成因2项临床表现表现为

抽吸困难、流量不足主要成因与

血栓形成、导管贴壁、纤维蛋白鞘

有关策分层处理策略1初步处理：调整体位、冲管2进阶干预：溶栓或更换导管3内瘘血栓：需及时干预质量改进与长效防控规范与培训，是长效防控的根本保障建立