肺栓塞疑难病例讨论护理培训

护理专业培训肺栓塞疑难病例讨论护理培训识别·分层·护理·协作汇报人护理部日期2026年10月培训导览01病例导入与疾病认知疑难病例还原，建立肺栓塞疾病共识02危险分层与护理评估精准分层识别高危，锁定护理关键点03护理攻坚与并发症防控溶栓抗凝护理与出血监测全流程04多学科协作与康复管理PERT团队协作与全病程随访CHAPTER病例导入与疾病认知隐匿的致命血栓从一例疑难病例说起，读懂肺栓塞01案例还原，术后五天的险情患者基本信息患者张某，男性，68岁左膝关节置换术后

5天突发呼吸困难伴胸痛

2小时急诊入院既往史高血压

10年2型糖尿病

5年长期服药控制入院查体体温T37.2℃脉搏P110次/分呼吸R28次/分血压BP90/60mmHg血氧SpO₂88%关键体征口唇微绀，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进左下肢小腿周径较右侧增粗约

3cm腓肠肌压痛阳性从疑似到确诊的关键链条血气分析酸碱度7.46pH氧分压58mmHgI型呼衰过度通气D-二聚体与肌钙蛋白D-二聚体4.5mg/L肌钙蛋白I0.15ng/mL凝血栓塞证据BNP脑钠肽450pg/mL心功能负荷指标心肌受压负荷增高的反映升高影像学与诊断CTPA示右肺动脉主干及左下肺动脉干充盈缺损、管腔闭塞下肢静脉超声示左下肢深静脉血栓形成诊断急性肺栓塞（高危）合并：左下肢深静脉血栓形成治疗方案经知情同意，予rt-PA50mg持续静脉泵入方式持续静脉泵入时长2小时溶栓溶栓治疗认识肺栓塞，把握发病逻辑肺栓塞是各类栓子堵塞肺动脉主干或分支，引发肺循环障碍的临床综合征，症状高度隐匿。栓子来源与危险因素2项栓子来源约

90%

血栓来自下肢深静脉三大危险因素血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态高危人群与典型表现2项高危人群术后卧床、骨折制动、长期久坐、孕期产后、肿瘤患者、肥胖、吸烟者典型三联征突发呼吸困难、胸痛、咯血，同时出现者不足

30%，症状高度隐匿高漏诊率下的护理警觉护理人员站在识别肺栓塞的第一道关口未经规范治疗死亡率高达25%至30%，规范治疗后降至2%至8%漏诊现状漏诊率高达

80%

以上症状易与心梗、肺炎、心绞痛混淆年龄病死率50至69岁约

12%90岁以上升至

15%高危信号不明原因憋气尤其安静时也喘、活动后明显加重CHAPTER危险分层与护理评估分层决定护理策略精准分层，让护理有的放矢02三维度锁定分层标尺分层的本质，是判断右心系统是否即将或已经失代偿血流动力学状态临床评估宏观表现层反映宏观临床表现，锚定整体血流状态首层分流按血流动力学划分高危与非高危两个层级右心室功能影像学证据影像评估结构改变层反映心脏结构改变，判断右心功能障碍中危细分血流动力学稳定者以PESI/sPESI区分中危与低危中危再分层依据右心功能障碍与肌钙蛋白升高，划分中高危与中低危心脏生物标志物实验室评估细胞损伤层反映微观细胞损伤，补充结构之外的生物学信号分层依据与影像证据共同决定中高危与中低危的最终划分sPESI六项评分，快速易用0分·低危30天死亡风险约1.0%≥1分·中高危30天死亡风险约10.9%评分项分值年龄大于80岁1肿瘤病史（活动期）1慢性心力衰竭或呼吸系统疾病1心率大于等于110次每分钟1收缩压小于100mmHg1动脉血氧饱和度小于90%1PESI五级死亡率逐级攀升PESI五级30天死亡率上限对比各风险等级30天死亡率上限（%）PESI五级风险等级I级65分及以下30天死亡率

0–1.6%II级66–85分30天死亡率

1.7%–3.5%III级86–105分30天死亡率

3.2%–7.1%IV级106–125分30天死亡率

4.0%–11.4%V级125分以上30天死亡率

10.0%–24.5%分值越高风险越高国内外分层框架对照分层风险特征治疗导向高危休克或持续低血压立即再灌注中高危右心功能不全伴肌钙蛋白升高住院监护中低危仅1项阳性或均无住院观察低危各项指标均正常早期出院2026年国际指南推出

A至E五类分类，并新增呼吸修饰符

R，标识低氧血症或需呼吸支持者，实现更精细的动态分层护理评估与问题确立连续生命体征监测对生命体征的连续监测呼吸与胸痛性质观察对呼吸状态与胸痛性质的观察下肢静脉评估对下肢静脉的评估心理状态评估对心理状态的评估护理诊断CHAPTER护理攻坚与并发症防控与出血风险赛跑溶栓抗凝护理，每一步都是关键03溶栓前护理准备要点遵医嘱于溶栓前

12小时内启动标准剂量肝素预抗凝溶栓前规范化准备，三项核心动作缺一不可通路建立3项迅速建立迅速建立双侧肢体静脉通路吸氧方式依据血气与血氧选择吸氧方式氧饱和度维持SpO₂在90%以上出血评估3项风险评估运用出血风险评估表评估出血风险术前交接完善术前准备与介入手术交接记录单急救备血准备急救物品与药品，必要时申请备血禁忌核查3项颅内出血史既往颅内出血史活动性出血活动性内出血血小板计数血小板低于100×10⁹/L溶栓期间的抗凝协同护理案例提示：患者APTT达181s时，遵医嘱停用肝素1小时后调整剂量，并每小时监测直至降至目标区间。01双通路输注双通路输注管理溶栓药物现配现用，经溶栓导管以微量泵限速输注。普通肝素经外周独立静脉通路输注，避免与溶栓药物同路混合。02凝血监测APTT动态监测与巡视每4小时在避开药物输注的一侧肢体采血，送检活化部分凝血活酶时间。目标：溶栓后24小时内使APTT达到并维持于正常值的1.5至2.5倍。每小时巡视病房，检查微量泵与输液泵运行性能。出血风险，护理防控的核心溶栓后出血风险显著增加溶栓后出血风险显著增加，需定期评估出血情况出血观察与高风险管理重点观察皮肤淤血、牙龈出血、血尿、血便等异常出血现象高风险患者监测凝血功能，必要时备血案例：血小板22×10⁹/L的患者，遵医嘱行升血小板及免疫球蛋白冲击治疗，推迟预抗凝，治疗后无出血事件穿刺按压与应急处置穿刺部位按压时长至少延迟10分钟一旦出血立即报告医生，遵医嘱停用溶栓药物并处理抗凝治疗的用药与监测用药总则抗凝优选直接口服抗凝剂，华法林者定期监测INR，目标2至3桥接方案2项低分子肝素与华法林重叠抗凝INR连续2天达标后停用低分子肝素监测指标3项定期监测INR关注药物相互作用与肝肾功能个体化调整剂量疗程管理2项通常3至6个月无明确危险因素者可延长并定期评估患者教育2项避免外伤出现黑便、血尿等出血症状立即就医呼吸循环支持与下肢护理呼呼吸与循环支持氧疗予高流量面罩吸氧，维持SpO₂不低于

90%，必要时过渡至无创通气循环避免过量补液加重右心负荷，谨慎使用血管活性药物维持血压栓下肢血栓管理活动性血栓合并活动性血栓者

禁止按摩、揉捏、泡脚患肢限制活动禁止大幅度活动动踝泵运动与抬高踝泵鼓励踝泵运动与下肢肌肉舒缩运动抬高抬高双下肢测腿围监测每日每日测量双下肢腿围观察观察皮温、颜色、肿胀及足背动脉搏动袜弹力袜管理加用存在下肢血栓者加用弹力袜检查每日检查穿戴情况疼痛与心理护理不可缺位疼痛与心理护理并重，提升治疗配合度胸痛管理用药遵医嘱应用镇痛药物监测警惕

呼吸抑制心理支持疏导突发症状易引发焦虑与濒死感倾听耐心倾听并给予

解释安慰环境调整整洁保持病房安静整洁舒适调整适宜的光线、温度和湿度家属沟通告知解释病情与治疗方案协同取得家属

支持与配合健康教育宣讲讲解病因、症状及预防措施赋能增强患者

自我管理能力CHAPTER多学科协作与康复管理团队协作守护生命从急救到康复，护理全程在场04PERT团队协作的价值PERT多学科协作模式可显著降低高危患者死亡率团队组成与核心目标2项团队组成急诊、心血管介入、影像、重症、胸外科及药剂等多学科核心目标快速评估病情严重程度、制定个体化治疗策略、降低并发症风险护理角色与典型案例2项护理角色承担病情监测、治疗执行与团队沟通协调典型案例某院

68岁

高危肺栓塞合并右心房血栓患者，经团队两次肺动脉取栓手术，全程

9天

康复出院并发症应急处置预案常见并发症五类常见并发症出血休克心律失常呼吸衰竭猝死设备与药品准备2项设备除颤仪、呼吸机、吸引器处于备用状态，定期测试性能药品备好溶栓拮抗剂与血管活性药物，双人核对名称与剂量应急流程与演练2项血流动力学不稳定立即报告医生并启动再灌注治疗流程应急演练定期组织，提升护理团队协同处置能力康复指导与随访管理呼吸训练腹式腹式呼吸、缩唇呼吸，增强膈肌力量运动康复频率低强度步行逐步过渡至有氧运动，每周3至5次，每次20至30分钟生活方式习惯戒烟限酒，避免久坐；长途旅行或久坐时每小时活动下肢5分钟随访安排节点出院后1个月、3个月、6个月复查，评估抗凝效果与肺功能用药管理评估定期评估药物耐受性、依从性、肝肾功