2026年《护理文书书写规范》培训考试题及答案

2026年《护理文书书写规范》培训考试题及答案一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.护理文书的书写应当符合的原则不包括？A.客观B.真实C.准确D.预先估计性填写答案：D解析：护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得提前书写或凭估计填写。2.根据《病历书写基本规范》，抢救记录应在抢救结束后多少小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.24小时答案：C3.体温单上入院时间的填写应当精确到？A.天B.小时C.分钟D.秒答案：C4.因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后多久内补记？A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：B5.护理文书书写发生错误需要更正时，正确的做法是？A.用涂改液涂改后重写B.直接刮除原字迹C.双横线划改，注明修改时间并签名，保持原记录清晰可辨D.撕掉重写整页答案：C6.书写护理文书应当使用的笔是？A.铅笔B.蓝黑色墨水笔或碳素笔C.任意颜色圆珠笔D.荧光笔答案：B7.体温单上手术后的天数记录方式为？A.手术当天起连续记录至出院B.只记录手术当天C.每周记录一次D.仅记录手术前答案：A8.患者体温达到多少摄氏度以上时，一般要求在体温单上用红笔或按规范标记绘制？A.37.0℃B.37.5℃C.38.0℃D.38.5℃答案：D解析：多数医院规范要求38.5℃及以上按发热护理常规测量并重点标记，具体以各单位制度为准，此题为培训统一标准。9.护理记录书写的频次依据是？A.护士个人习惯B.患者病情及护理常规要求C.医生口头要求D.科室随意决定答案：B10.特级护理患者的护理记录书写频次要求是？A.每日1次B.每班1次C.根据病情变化随时记录，必要时每班或按小时记录D.每周1次答案：C11.转科记录应由哪个科室的护理人员书写？A.仅转出科室B.仅接受科室C.转出科室书写转出记录，接受科室书写接受记录D.由科主任统一书写答案：C12.护理文书中记录时间应当使用的时间制式是？A.12小时制B.24小时制C.任意制式D.上午/下午表示法答案：B13.医嘱经双人核对执行后，执行者在医嘱单上应当？A.不做任何标记B.签名并注明执行时间C.只写床号D.由护士长代签答案：B14.关于代签名的规定，正确的是？A.可以随意代签B.上级护理人员审阅修改下级记录时可按规定签名，但不得代替他人书写签名C.进修护士可代带教老师签名D.实习护士可以独立签名答案：B15.实习护士、试用期护士书写的护理记录，须经谁审阅、修改并签名？A.本机构注册护士B.科室保洁人员C.患者家属D.医院行政部门答案：A16.住院患者出入液量的记录单应保存于？A.患者出院后即刻销毁B.随病历归档保存C.由患者自行保管D.由科室单独存放不再归档答案：B17.电子病历系统中护理文书的修改留痕要求是？A.无需留痕B.系统应保留修改痕迹、修改时间及修改人信息C.修改后删除原记录即可D.仅口头告知即可答案：B18.护理文书的书写对象是？A.仅危重患者B.所有住院患者及需要护理评估的患者C.仅手术患者D.仅老年患者答案：B19.患者发生病情变化时，护理记录应当？A.事后凭回忆统一补写B.及时、据实记录病情变化及处理情况C.等医生记录后再抄写D.无需记录答案：B20.护理文书属于何种性质的医疗文件？A.内部参考资料，可随意借阅B.具有法律效力的医疗文件C.护士个人的学习笔记D.仅供家属查阅的资料答案：B二、多项选择题（每题2分，共10分）1.护理文书书写的基本原则包括？A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可适当虚构美化答案：ABC2.下列哪些属于护理文书的范畴？A.体温单B.护理记录单C.手术护理记录单D.门诊处方答案：ABC解析：处方属于医生开具的医疗文书，不属于护理文书。3.关于护理文书签名，下列说法正确的有？A.签名应清晰可辨，签全名B.不得使用缩写或符号代替签名C.实习护士书写的记录须带教老师审签D.紧急情况下可事后由他人补签答案：ABC4.患者转出（院、科）护理记录应当包含的内容有？A.转出（院、科）日期和时间B.转出时患者的生命体征及一般情况C.交接内容与注意事项D.接收科室护士的签名答案：ABC解析：接收科室护士签名应记录在接收科室的记录中，不在转出记录内。5.护理文书的保管要求包括？A.妥善保管，防止丢失、损坏B.按规定期限归档保存C.患者可随意涂改自己的病历D.未经许可不得擅自带出病区答案：ABD三、判断题（每题1分，共10分）1.护理文书可以使用简写、俗语或非规范用语书写。答案：错误2.护理记录应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写除外。答案：正确3.发生医疗纠纷后可以修改已经封存的护理文书。答案：错误4.体温单上血压、身高的记录单位分别是mmHg和cm。答案：正确5.皮试结果阳性时应在体温单、医嘱单、护理记录单等处注明，并以红笔标记"+"号。答案：正确6.护理文书的书写可以由他人代写、代签。答案：错误7.患者入院、转科、手术、出院等时间应记录在体温单相应栏内。答案：正确8.护理评估记录只需在患者入院时做一次即可，此后无需再评估。答案：错误9.电子护理文书打印后，打印人员应核对并签名，纸质版与电子版内容应一致。答案：正确10.护理文书书写完成后应即时上交护士长统一保管，病区不得留存复制件供教学使用。答案：错误解析：病区可按规定留存复制件用于教学、科研等用途，但须符合保密与审批规定，并非一概禁止。四、填空题（每空1分，共10分）1.护理文书书写应当使用______墨水笔或碳素笔，书写字迹应清晰、工整、______。答案：蓝黑色；可辨认2.因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士应在抢救结束后______小时内据实______。答案：6；补记3.书写过程中出现错字时，应当用______线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间和修改人______。答案：双横；签名4.体温单40℃以上对应的记录曲线颜色（按多数医院规范）为______色，物理降温后复测体温应画______色圈并以虚线连接。答案：红；红解析：多数单位规范以红笔绘制体温曲线，降温后体温以红圈表示、与降温前体温以红虚线相连，具体以本单位规范为准。5.护理记录应体现动态、连续、完整的病情观察和护理过程，危重患者记录应随时记录病情变化，时间记录应精确到________。答案：分钟五、简答题（每题6分，共18分）1.简述护理文书书写应遵循的六项基本原则。答案：(1)客观：如实反映患者的客观情况，不得主观臆造；(2)真实：记录内容与实际发生的情况一致；(3)准确：用语规范、数据准确、时间精确；(4)及时：按时限要求书写，特殊情况按规定及时补记；(5)完整：各栏目、项目填写齐全，不得漏项；(6)规范：使用中文、医学术语及规定的格式、符号书写，修改、签名均符合规范。2.简述危重患者护理记录单应包含的主要内容。答案：(1)患者姓名、科室、床号、住院号等一般信息；(2)记录日期和时间（24小时制）；(3)生命体征、意识、瞳孔等病情观察内容；(4)出入液量（入量种类、量，出量种类、量）；(5)各类护理措施及执行情况（如吸氧、吸痰、翻身、管路护理等）；(6)用药及治疗效果观察；(7)病情变化及其处理经过；(8)记录者签名。3.简述护理文书发生笔误时的正确修改方法。答案：(1)不得采用刮、涂、粘、贴等方法掩盖或去除原来的字迹；(2)应在错字上以双横线划改，保持原记录清晰可辨；(3)注明修改时间，并由修改人签名；(4)电子病历系统修改应保留修改痕迹、时间和修改人信息；(5)涉及重要内容修改的，应能说明修改理由，保证记录的真实性和连续性。六、案例分析题（每题11分，共22分）1.某病区护士王某于15:00发现3床患者突发意识丧失、呼吸停止，立即实施心肺复苏并通知医生，抢救持续至15:40患者恢复自主呼吸。因抢救繁忙，王某当天交接班后将此事遗忘，次日10:00才凭记忆书写抢救记录。请问：（1）王某的行为违反了哪些护理文书书写规范？（2）正确的做法是什么？答案：(1)违反的规范：①违反“及时性”原则：抢救记录未按规定在抢救结束后6小时内据实补记，次日10:00补记已超过时限；②抢救记录凭记忆补写，存在记录不真实、不准确的风险，违反客观、真实、准确原则；③病情变化应随时记录，王某未在抢救过程中或抢救后及时记录患者的病情变化及抢救过程。(2)正确做法：①抢救过程中应指定专人（可由其他护士配合）及时记录口头医嘱、用药及抢救措施，口头医嘱须复述确认并保留安瓿以便核对；②因抢救未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，注明抢救完成时间及补记时间；③记录内容包括病情变化开始时间、变化情况、抢救时间及措施、参与人员、患者反应及结果等；④应建立抢救记录的交接提醒机制，避免遗漏。2.护士李某在书写护理记录时，将患者的血压"160/90mmHg"误写为"106/90mmHg"，发现后她用涂改液将错误数字完全覆盖，并在上面写上正确数字，未签名也未注明时间。事后该患者发生纠纷，病历被质疑。请问：（1）李某的做法存在哪些问题？（2）正确处理方法是什么？（3）此案例对护理文书法律意义的启示是什么？答案：(1)存在的问题：①使用涂改液覆盖原字迹，掩盖了原始记录，违反修改规范，且易被怀疑为篡改；②修改后未签名、未注明修改时间，无法追溯修改责任人；③修改未保留原始记录清晰可辨