急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南2016

指南解读急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南（2016）解读急诊快速识别·规范诊断·危险分层·及时再灌注汇报人急诊科医师日期2026年指南速览01认识急性冠脉综合征定义分类与流行病学背景02急诊规范诊治流程多学科协作与关键时间节点03诊断与危险分层心电图、标志物与评分工具04急诊处理与再灌注抗栓策略与再灌注时间窗05二级预防与展望出院管理与救治体系优化急诊心血管认识急性冠脉综合征从定义到分类，建立急诊认知基础01ACS的定义与病理机制核心机制：斑块破裂或糜烂继发血栓形成不稳定粥样斑块破裂或糜烂继发血栓，导致心脏急性缺血——急诊救治第一关口需快速识别与干预ACS定义与病理基础2项ACS定义冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂，引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征病理基础斑块破裂、斑块侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓风险与急诊定位2项恶性事件风险可导致心功能不全、恶性心律失常、猝死等心血管事件急诊定位绝大多数ACS患者首诊于急诊科，急诊是救治的第一关口ACS的三大临床分类心电图表现是分型的第一分水岭分类心电图特征生物标志物急性ST段抬高型心肌梗死ST段弓背向上抬高肌钙蛋白升高非ST段抬高型心肌梗死ST段压低或T波低平倒置肌钙蛋白升高不稳定型心绞痛一过性ST段压低或T波改变肌钙蛋白阴性NSTEMI

与

UA

合称非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）STEMI约占ACS的

30%

，NSTE-ACS约占

70%流行病学现状与指南背景2013年城乡急性心肌梗死病死率对比（每10万人口）农村66.62城市51.45流行病学现状心血管病死亡居城乡居民总死亡原因首位全国心肌梗死患者约250万指南制定机构中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会参考依据2015年ESC非ST段抬高型ACS管理指南2015年STEMI诊断和治疗指南急诊规范流程急诊规范诊治流程多学科协作，抢抓黄金时间02多学科协作的诊治流程首次医疗接触是计时起点多科室协同、以首次医疗接触为计时起点的快速诊治体系协作科室6科室院前急救急诊科心内科心外科检验科影像学科流程要点启动胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系，或胸痛患者首诊于急诊科处置皆应在首次医疗接触（FMC）后尽可能短的时间内实施措施，作出初始诊断并给予相应治疗目标流程设计目标是缩短从首次医疗接触到治疗的时间，使诊疗简便易行常规处理与危急情况应对先稳定生命体征，再推进诊断急诊处置分层：危急优先，再行常规评估危急情况出现心脏骤停或血流动力学不稳定者，应立即行相应处置：立即行心肺复苏行血流动力学支持常规处理心电监护吸氧开放静脉通道血生化BNP或NT-proBNPD-二聚体凝血功能肝肾功能急诊心血管诊断与危险分层精准诊断，科学分层03心电图检查的时限要求心电图是急诊最快的诊断证据10分钟内完成标准12导联心电图必要时行18导联，为急诊诊断争取时间10分钟标准12导联心电图完成时限，必要时行

18导联

检查。12标准导联数（必要时18导联）动态记录动态访视记录心电图变化，有条件者行心电监护。动态记录贯穿访视全程，及时捕捉心电变化。STEMI特殊诊断价值STEMI患者的心电图具有特殊诊断价值。心电图是识别STEMI的核心依据。特征性心电图异常ST段下移一过性ST段抬高T波改变生物标志物检测策略高敏肌钙蛋白是首选标志物60分钟首选hs-cTn检测力争获得结果20分钟床旁快速检测（POCT）有条件者·获得结果核心时限01首选hs-cTn检测力争

60分钟内

获得结果02床旁快速检测（POCT）有条件者，在

20分钟内

获得结果复复检规则结果阴性间隔

12小时

再次采血检测，升高超过

30%

应考虑急性心肌损伤提示ACS初始两次结果不明而提示ACS可能，则

36小时后

重复检查无法测cTn不能检测cTn时，CK-MB

质量检测作替代，对判断再梗死有益三类ACS的临床诊断标准持续性胸痛是共同前提≥20分钟持续性胸痛为STEMI与NSTEMI的诊断起点，结合心电图与生物标志物完成三型鉴别类型心电图表现生物标志物STEMI相邻两个以上导联ST段弓背向上抬高发病超过3至4小时可检出升高NSTEMI相邻两个以上导联ST段压低或T波倒置肌钙蛋白升高UA一过性ST段压低或T波低平倒置肌钙蛋白阴性诊断要点胸痛持续时间

≥20分钟

为STEMI与NSTEMI的共同前提，UA多在20分钟以内结合病史、症状、生命体征、体检发现、心电图和实验室检查作出初始诊断，并进行短期缺血与出血风险分层GRACE评分锁定缺血风险GRACE评分是国际公认的缺血风险评估主要标准危险级别GRACE评分院内死亡风险低危≤108分低于

1%中危109至140分1%

至

3%高危高于140分高于

3%GRACE8项指标年龄、心率、收缩压、血肌酐、Killip分级、心脏骤停、ST段改变、心肌标志物TIMI7项计分总分

7分，0至2分低危、3至4分中危、5至7分高危CRUSADE出血评分≤20分低危，高于

40分极高危分层指导下的介入时机风险分层直接决定介入时间极高危2小时内急诊介入治疗至少满足1条极高危标准高危24小时内早期介入治疗中危72小时内延迟介入治疗无禁忌证NSTE-ACS高危患者·24–48小时内有创冠脉造影并PCI或CABG6.5%→4.9%无禁忌证高危患者介入治疗后死亡率显著下降急诊心血管急诊处理与再灌注争分夺秒，开通血管04抗血小板治疗策略双联抗血小板是急诊抗栓基石在阿司匹林基础上联合应用

1种P2Y12受体抑制剂，维持至少

12个月除非有极高出血风险等禁忌证替格瑞洛负荷剂量

180mg维持

90mg

每日两次氯吡格雷负荷剂量

300至600mg维持

75mg

每日阿司匹林给予负荷剂量后长期维持治疗抗凝与抗缺血治疗抗凝与抗血小板联合优于单一治疗联合用药策略：抗凝+抗血小板协同干预，降低缺血事件风险抗凝治疗常用药物包括

肝素、低分子肝素、比伐卢定

等联合策略抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效抗缺血治疗药物类别硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、尼可地尔目标心率β受体阻滞剂目标心率

55至60次每分钟风险提示：输血使早期死亡率增加

4倍，死亡或心肌梗死增加

3倍STEMI再灌注与时间窗时间就是心肌，越早开通预后越好介入每延迟

30分钟，1年死亡风险升高

7.5%再灌注时间窗12小时内发病首选急诊PCI90–120分钟FMC至器械激活时间：急救直送PCI中心控制在

90分钟以内，外院转诊控制在

120分钟以内不能在

2小时内行PCI且无禁忌者：年龄不超过

75岁使用足量溶栓药物，超过

75岁使用半量阿替普酶，随后

24小时内转诊行PCI延误的代价30分钟介入每延迟

30分钟，1年死亡风险升高7.5%6小时延误超过

6小时，死亡率超过80%NSTE-ACS的侵入治疗按危险标准选择侵入策略无禁忌证的高危患者应及时行有创冠脉造影，并予以

PCI或CABG，可降低死亡率极高危紧急侵入治疗2小时内极高危患者需立即启动侵入性诊疗流程，争取最短时间窗内开通血管。高危早期侵入治疗24小时内高危患者应在入院后24小时内尽早安排侵入性检查与干预。中危延迟侵入治疗适用于无创检查提示症状或缺血反复发作此类患者可择期进行侵入治疗，视病情稳定情况个体化安排时机。急诊心血管二级预防与展望规范随访，守护长期预后05药物与危险因素控制二级预防的核心是达标管理达标管理是二级预防的核心：他汀、降压、降糖三线并进，长期维持是关键他汀治疗LDL-C目标1.8mmol/L以下治疗策略尽早启动强化他汀并长期维持降压目标一般人群140/90mmHg合并糖尿病者

舒张压<85mmHg合并慢性肾病者

收缩压<130mmHg、舒张压<80mmHg降糖目标HbA1c目标7%以下用药原则无禁忌者长期应用阿司匹林、他汀类、β受体阻滞剂、ACEI或ARB生活方式与运动康复行为干预与药物同等重要以生活方式调整与运动康复贯穿出院后康复全程。出院后干预方案改善生活方式戒烟、规律锻炼、健康饮食出院评估出院时完成劳动耐量评估，制定个体化运动方案运动处方有氧运动30至60分钟/天，每周至少5天循序渐进体力运动注意循序渐进指南核心要点与展望四步闭环