中国前列腺二次穿刺及多次重复穿刺专家共识

中国前列腺二次穿刺及多次重复穿刺专家共识摘要:目的针对初次前列腺穿刺阴性后仍存在前列腺癌临床疑诊的患者,结合我国临床实际,就二次及多次重复穿刺的适应证、时机和实施策略形成专家共识,以减少不必要的重复穿刺,并降低临床显著前列腺癌的漏诊风险。方法围绕初次穿刺质量复核、阴性穿刺后的风险评估、再次穿刺的指征与时机、穿刺路径和取材方式,以及多参数磁共振成像(mpMRI)、前列腺特异性膜抗原正电子发射断层显像/计算机断层扫描(PSMAPET/CT)、生物标志物等问题,检索PubMed、WebofScience、中国知网和万方数据库,并参考国内外相关指南和专家共识。编写组在文献复习和多学科讨论的基础上拟定临床问题与推荐意见,经60名专家问卷投票后修订定稿。对于未形成多数意见、但具有一定专家支持的处理方式,在相应章节中说明其适用情况和主要争议。核心推荐再次穿刺前应首先复核初次穿刺的路径、针数、病灶覆盖情况和病理结果,判断阴性结果是否可靠。重复穿刺不能仅依据一次前列腺特异性抗原(PSA)升高作出决定,而应结合PSA密度及其动态变化、直肠指检、mpMRI前列腺影像报告和数据系统(PI-RADS)评分、既往穿刺质量、病理类型、生物标志物、年龄、合并症、预期寿命及患者意愿综合评估。对于风险较高或多次穿刺阴性后仍高度怀疑者,建议在高质量mpMRI基础上采用经会阴靶向联合系统穿刺或可疑区域取材,必要时结合PSMAPET/CT、病理会诊和多学科讨论;磁共振成像阴性、PSA密度较低且既往穿刺质量可靠的低风险患者,可在严密随访下暂缓再次穿刺。创新与局限本共识立足我国二次及多次重复穿刺中常见的临床难题,强调先评价初次穿刺质量,再进行个体化风险分层;除归纳多数专家意见外,也保留了PI-RADS评分3分病灶处理、PSMAPET/CT应用及特殊情况下治疗选择等尚有争议的问题,为不同条件的医疗机构提供参考。由于部分推荐所依据的研究证据仍较有限,且各中心在影像质量、穿刺技术和病理判读方面存在差异,相关风险阈值及新技术的临床价值仍需在中国人群中开展前瞻性研究加以验证。关键词:前列腺癌;二次穿刺;重复穿刺;前列腺特异性抗原;多参数磁共振成像;PSMAPET/CT;靶向活检;生物标志物前列腺癌是全球男性最常见的恶性肿瘤之一。全球癌症统计(GlobalCancerStatistics,GLOBOCAN)2022数据显示,全球前列腺癌新发病例约146.7万例,死亡病例约39.7万例,其疾病负担随人口老龄化和前列腺特异性抗原(prostate-specificantigen,PSA)筛查普及而持续增加[1]。我国前列腺癌发病率也呈上升趋势,国家癌症中心2022年估计数据显示,我国前列腺癌新发病例约13.42万例、死亡病例约4.75万例;与欧美国家相比,我国仍存在初诊分期偏晚、规范化早诊路径不均衡等问题[2]。现有指南对初次穿刺阴性后的随访管理多给出原则性推荐,但临床实践中常面临PSA持续波动、多参数磁共振成像(multiparametricmagneticresonanceimaging,mpMRI)判读灰区、初次活检取材质量参差不齐、连续阴性后仍高度疑癌以及患者合并症与个体意愿差异等多重复杂情境。上述因素导致指南的普适性路径与真实世界的个体化决策之间存在明显脱节。本共识旨在搭建指南与中国临床实践之间的桥梁,帮助临床医师在避免不必要重复穿刺的同时降低漏诊临床显著性前列腺癌(clinicallysignificantprostatecancer,csPCa)的风险。PSA筛查与影像学技术的进步提升了前列腺癌的早期检出率,但也带来了过度诊断、过度治疗以及低风险患者反复接受有创检查的问题。既往研究指出,前列腺癌筛查在降低晚期疾病和死亡风险的同时,也可能检出部分患者终身不会产生临床危害的惰性肿瘤;因此,活检决策需要在早诊获益、过度诊断风险和患者生活质量之间取得平衡[3]。对于初次穿刺阴性但PSA持续异常者,临床既要警惕漏诊csPCa,又要避免因焦虑或单一指标波动导致短间隔、低收益的重复穿刺。前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的关键病理学手段,但其结果受抽样误差、腺体体积、病灶部位、穿刺路径、取材针数、影像引导质量及病理判读等因素影响。传统经直肠超声引导系统穿刺活检对前区、尖部、移行带和小体积高级别病灶可能存在漏检;即使采用现代mpMRI和融合靶向技术,阴性活检也不能完全排除csPCa[4-7]。美国泌尿外科学会(AmericanUrologicalAssociation,AUA)/美国泌尿肿瘤学会(SocietyofUrologicOncology,SUO)指南指出,初次穿刺阴性后的重复穿刺应谨慎使用,重复穿刺总体阳性率及致命性癌检出比例低于初次穿刺活检,不应仅因PSA超过某一阈值而机械触发再次穿刺,而应综合既往阴性活检、前列腺特异性抗原密度(prostate-specificantigendensity,PSAD)、磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)、病理和生物标志物等信息进行风险评估[5]。重复穿刺还需要充分考虑操作相关风险。有系统综述显示,前列腺穿刺可导致血尿、直肠出血、血精、感染、疼痛、下尿路症状和尿潴留等并发症[8];反复穿刺会进一步增加患者心理负担、抗菌药物暴露和医疗成本。近年来,经会阴路径穿刺因避免损伤直肠黏膜而受到关注,PREVENT随机试验显示,经会阴MRI靶向联合系统穿刺可显著降低感染风险,同时保持与经直肠路径相近的高级别癌检出率[9]。这些证据提示,重复穿刺不仅要回答“是否穿刺”,还要回答“何时穿刺、如何穿刺、由谁穿刺”。初次穿刺阴性后的患者构成高度异质:部分患者为真正低风险或非癌人群,反复穿刺只会增加疼痛、出血、感染、尿潴留、焦虑和医疗成本;另一部分患者则可能因初次穿刺不规范、病灶位于前区/尖部或MRI靶区取材不足而存在漏诊风险。重复穿刺策略的关键在于识别这两类人群:前者应进入规范随访并尽量避免不必要的侵袭操作,后者则应通过MRI复核、病理会诊、经会阴靶向/区域取材或多学科诊疗团队(multidisciplinaryteam,MDT)讨论提高诊断准确性。近年来,mpMRI、前列腺影像报告和数据系统(ProstateImagingReportingandDataSystem,PIRADS)评分、PSAD、前列腺健康指数(prostatehealthindex,PHI)/4激肽释放酶评分(4-kallikreinscore,4Kscore)/前列腺癌抗原3(prostatecancerantigen3,PCA3)等生物标志物、前列腺特异性膜抗原正电子发射断层显像/计算机断层扫描(prostatespecificmembraneantigenpositronemissiontomography/computedtomography,PSMAPET/CT)、经会阴模板或融合靶向穿刺,以及人工智能(artificialintelligence,AI)辅助影像判读和影像组学风险模型的发展,使重复穿刺决策逐渐从“PSA单指标触发”转向“多维风险分层”。然而,不同中心在MRI质量、靶向技术、穿刺路径、操作者经验和病理复核方面差异较大,导致二次及多次重复穿刺仍缺乏统一、可操作的临床路径。因此,本共识并非简单重复现有指南条文,而是针对指南与临床实践之间的“最后1公里”问题进行补充:在证据尚不充分或患者自身高度异质时,通过MDT专家投票明确多数意见、呈现重要分歧,并为基层医院、区域中心和高层次专科中心提供可分层执行的决策参考。其核心目标是在“避免不必要穿刺”和“避免漏诊csPCa”之间建立更透明、更可沟通的平衡。1共识制定方法1.1共识编写团队组建2026年,由本共识发起单位组织泌尿外科、影像医学、病理学、核医学、检验医学及转化研究等相关领域专家,组建MDT共识编写与评议团队。专家来自不同地区及不同层级医疗机构,围绕前列腺二次穿刺及多次重复穿刺的临床决策、影像评估、病理复核、操作技术和随访管理等内容开展协作,完成证据梳理、临床问题凝练、推荐意见拟定及文本审议。1.2证据检索与整理围绕初次穿刺阴性后的风险评估、重复穿刺指征与时机、穿刺路径和取材策略,以及mpMRI、PSMAPET/CT、生物标志物、AI辅助和生物样本库等主题,检索PubMed、WebofScience、中国知网和万方数据库,并补充查阅国内外相关指南及共识。中英文检索词主要包括“prostatecancer”“secondbiopsy”“repeatbiopsy”“rebiopsy”“multiparametricMRI”“MRI-targetedbiopsy”“PSMAPET/CT”“biomarker”“前列腺癌”“二次穿刺”“重复穿刺”“靶向活检”等。证据整理重点纳入临床指南、专家共识、随机对照试验、系统评价、诊断准确性研究、队列研究及具有代表性的临床研究,并结合证据质量、临床适用性和国内技术可及性进行综合判断。1.3临床问题形成编写团队以初次穿刺阴性患者的后续管理路径为主线,通过MDT讨论梳理真实临床中的关键决策节点,形成涵盖初次穿刺质量复核、二次及多次重复穿刺指征、阴性后的分层管理、再穿刺时机、穿刺路径与取材、影像和分子检测、初穿病理分层及样本库建设等方面的临床问题。经团队内部复核后形成专家问卷。1.4专家意见汇总与共识判定采用专家问卷投票并结合MDT讨论汇总意见,共纳入60名专家的有效反馈。原则上获得超过半数专家支持且具有明确临床可操作性的意见纳入推荐条目;对未形成多数意见的问题,如某一替代路径获得30%以上专家支持,则在相应章节中呈现其适用情境和主要分歧。编写团队根据投票结果对推荐强度、适用条件和表述边界进行修订,既突出可执行的共同意见,也保留不同中心在技术条件、风险权衡和路径选择方面的合理差异。2初次穿刺指征与重复穿刺的前置评估《前列腺穿刺中国专家共识(2022年版)》建议,初次穿刺活检主要适用于以下情形:PSA>10ng/mL;任何PSA水平下直肠指检(digitalrectalexamination,DRE)发现可疑结节;经直肠超声(transrectalultrasound,TRUS)、mpMRI或PSMAPET/CT发现可疑病灶;PSA4~10ng/mL且游离前列腺特异性抗原/总前列腺特异性抗原比值(freeprostatespecificantigen/totalprostate-specificantigenratio,f/tPSA)<0.16、PSAD>0.15ng/(mL·cm3)或前列腺特异性抗原速率(prostate-specificantigenvelocity,PSAV)>0.75ng/(mL·年);PHI异常升高、PCA3阳性等其他前列腺相关检测异常;以及转移性病灶病理提示前列腺癌[4]。这些指征并非机械阈值,需结合年龄、合并症、预期寿命和患者意愿判断。在判断是否需要二次穿刺前,应先复核初次穿刺的可信度。临床决策框架应记录初次穿刺途径(经直肠或经会阴)、针数及是否饱和穿刺、是否使用mpMRI/TRUS靶向、病理与标本质量、操作者经验和中心年穿刺量。若初次仅行传统6针或取样不足、未覆盖前区/尖部、未针对MRI病灶取材,阴性结果的排除价值有限,应视为相对强的重复评估信号。相反,初次已完成高质量mpMRI靶向联合系统或饱和取材且MRI阴性、PSAD低、标志物低危者,可适当提高再穿刺阈值[5,7,10]。“适当提高再穿刺阈值”是指在初次取材充分、MRI阴性且总体风险较低的前提下,可将复评间隔延长至12个月以上,或仅在PSAD达到或超过0.15ng/(mL·cm3)、PI-RADS升级或其他高危信号出现时启动再次活检。推荐意见①评估二次穿刺前,应先判断初次阴性结果是否“可信”。具体应复核初次穿刺是否覆盖了影响漏诊风险的关键环节,包括经直肠或经会阴途径选择[专家投票得票率95.0%(57/60)]、取材针数及是否达到饱和穿刺水平[专家投票得票率93.3%(56/60)]、是否针对MRI可疑区域进行影像学引导取材[专家投票得票率100%(60/60)]、操作者经验及所在中心年穿刺量[专家投票得票率76.7%(46/60)]、病理处理和标本质量[专家投票得票率73.3%(44/60)]。这些信息的临床意义在于区分“真正低风险阴性”与“取材不足导致的假阴性”。②若初次穿刺针数不足、未覆盖前区/尖部等盲区、未对MRI可疑病灶取材或病理标本质量欠佳,应将其视为二次穿刺或转诊复评的相对强指征[专家投票得票率75.0%(45/60)]。③对于既往已行高质量饱和穿刺且病理阴性的患者,不宜仅因“曾经饱和穿刺”而放弃后续评估;更合理的做法是结合MRI重新分层:MRI阴性时可适当提高再穿刺阈值,MRI仍有可疑病灶时不应放宽指征[专家投票得票率58.3%(35/60)]。④当高质量饱和穿刺阴性同时合并mpMRI阴性和PSAD<0.15ng/(mL·cm3)[专家投票得票率95.0%(57/60)]、PSAV在6~12个月内增幅<0.75ng/(mL·年)且MRI无新发可疑病灶[专家投票得票率83.3%(50/60)]、生物标志物低危并与MRI阴性相互印证[专家投票得票率60.0(36/60)]时,可将即时二次穿刺转为严密随访;对于高龄、严重合并症、预期寿命有限或明确拒绝有创检查者,也应将穿刺获益、并发症风险和患者意愿纳入共同决策。讨论本部分形成的主要共识是:二次穿刺决策的起点不是PSA数值本身,而是对初次阴性结果可信度的再判断。仍有争议的是风险整合工具的实现方式。40.0%(24/60)专家倾向建立包含PSA/PSAD、PI-RADS和生物标志物的多变量模型,意味着希望用统一阈值减少经验差异;35.0%(21/60)专家倾向以mpMRI为主、PSAD/PSA动态和生物标志物作为辅助,反映出当前多数中心更容易执行“影像主导、指标校正”的路径。两种取向均提示未来需要在模型标准化与不同医院可及性之间寻找平衡。3二次及多次重复穿刺的主要指征重复穿刺指征可归纳为四类。第一,PSA相关指标异常,包括PSA持续升高、PSAD升高、PSAV异常或f/tPSA降低。PSAD在MRI阴性或PIRADS评分3分灰区中特别重要;欧洲泌尿外科学会(EuropeanAssociationofUrology,EAU)2025建议MRI阴性且临床可疑性低[如PSAD<0.20ng/(mL·cm3)、DRE阴性、无家族史]时可省略活检并进行PSA监测,而临床可疑度仍高者应考虑系统活检[6]。第二,影像学异常。mpMRI是重复穿刺前的核心工具;AUA/SUO建议既往未行MRI的重复活检患者应先行前列腺MRI,MRI存在可疑病灶时应进行靶向活检,并可联合系统活检[5]。PI-RADS评分4~5分病灶提示csPCa风险较高,初次阴性后仍需复核影像质量、靶区定位和取材充分性;PI-RADS评分3分病灶则应结合PSAD、生物标志物和病灶进展决定是否立即穿刺。第三,初次病理提示高风险。非典型小腺泡增生(atypicalsmallacinarproliferation,ASAP)是重复穿刺最明确的病理信号之一,传统建议3~6个月内行扩展取样复查;多灶高级别前列腺上皮内瘤变(highgradeprostaticintraepithelialneoplasia,HGPIN)、HGPIN合并不典型腺体或病理与临床高度不一致者也应加强随访和考虑复穿[7,11-12]。单灶HGPIN在现代扩展取样背景下预测价值下降,不宜一律短期复穿,应依据PSA、DRE和MRI变化处理[12-13]。第四,生物标志物提示高危。PHI、4Kscore、PCA3、SelectMDx、ExoDx、ConfirmMDx等可在灰区风险评估中减少不必要穿刺,但应作为辅助而非替代病理诊断。AUA/SUO强调对于重复活检风险较低的患者,不推荐常规反射性检测生物标志物;仅当检测结果可能直接影响是否行重复活检的临床决策时方可选择性应用[5]。推荐意见①重复穿刺的主要指征应理解为“漏诊风险仍然高”的临床信号组合,包括PSA持续升高或PSAD/PSAV异常、mpMRIPI-RADS评分≥3分且临床风险较高、ASAP或多灶HGPIN等高风险病理结果、生物标志物提示高危,以及初次取材不足或影像—病理不一致。②不建议仅凭单一PSA阈值机械决定重复穿刺;当PSA变化可由炎症、尿潴留、近期操作或药物影响解释,且MRI、PSAD和病理复核均提示低风险时,应优先复查和随访,而不是立即增加侵袭性操作。③对于高质量初穿阴性且多个低风险条件相互支持者,可按上述界定的量化条件延后再穿刺;其中“初次饱和穿刺阴性+mpMRI阴性+PSAD<0.15ng/(mL·cm3)”代表取材质量、影像和肿瘤负荷指标均支持低漏诊风险获95.0%(57/60)专家支持;“6~12个月内PSAV<0.75ng/(mL·年)+MRI无新发可疑病灶”代表疾病活动度不足获83.3%(50/60)专家支持。讨论本部分的主要分歧不在于低风险因素是否有价值,而在于它们能否构成“绝对豁免”。多数专家支持将低风险因素用于延后或避免即时穿刺,但临床意义应表述为“降低当前穿刺必要性”,而不是“永久排除前列腺癌风险”。仅15.0%(9/60)专家认为所有低风险条件均不能作为延后穿刺依据,提示共识可鼓励减少低收益穿刺,但必须保留动态随访、MRI复查和重新进入穿刺路径的出口。4初次或再次穿刺阴性后的管理路径阴性穿刺后的第一步不是立即重复穿刺,而是进行“阴性结果质量审计”:确认PSA是否受感染、尿潴留、近期射精、导尿、前列腺操作或5α还原酶抑制剂影响;复核MRI质量和PI-RADS评分报告;必要时进行病理会诊,尤其是ASAP、HGPIN、炎症、前列腺萎缩或可疑小腺泡改变病例。若初次病理、影像和临床风险不一致,应优先补齐MRI或二次阅片,而不是简单增加随机针数[5,7]。对于再次穿刺仍阴性的患者,应按风险分层随访。低风险组合包括高质量初次或二次联合活检阴性、mpMRIPI-RADS评分1~2分、PSAD低[常用PSAD<0.15ng/(mL·cm3),EAU低临床怀疑路径可参考PSAD<0.20ng/(mL·cm3)]、PSAV在6~12个月内增幅<0.75ng/(mL·年)、生物标志物低危、DRE阴性且无强家族史。此类患者可每6~12个月复查PSA/PSAD和DRE,12~24个月复查MRI,只有PSA动力学恶化、PSAD升高、MRI出现新病灶或PI-RADS升级时再考虑活检[5-6,14]。高风险组合包括PI-RADS评分4~5分持续存在或进展、PSAD升高、ASAP或多灶HGPIN、初次/再次取材不足、前区/尖部或移行带可疑病灶、强家族史、黑人种族或胚系易感基因阳性等。此类患者即使已有一次或多次阴性活检,也应考虑转至具备高质量mpMRI、经会阴模板/融合靶向和病理会诊能力的中心复评。多次阴性但高度怀疑者可选择经会阴靶向联合区域/模板取材;MRI提示移行带病灶且合并明显下尿路症状者,可在严格适应证下利用经尿道前列腺电切术(transurethralresectionofprostate,TURP)或剜除术获取补充组织,但不宜常规以无病理依据的根治性手术替代诊断[6-7]。不同风险分层的典型条件和建议路径见表1。推荐意见①初次或再次穿刺阴性后,应首先开展阴性结果质量审计,而不是立即进入下一次穿刺。审计内容包括排除PSA暂时升高的干扰因素、复核MRI图像质量和PI-RADS评分分级、必要时进行病理会诊,并评估初次取材是否覆盖前区、尖部、移行带和MRI靶区。②当高质量活检阴性、mpMRI为PI-RADS评分1~2分、PSAD较低且PSA稳定时,临床意义是漏诊csPCa的即时风险下降,可进入严密随访;对这类二次/多次活检人群,70.0%(24/60)专家认为不应完全免除后续穿刺可能,但可显著延后,仅在PSA/PSAD恶化、生物标志物转高危或MRI出现新病灶/升级时再启动穿刺。③多次阴性但临床高度怀疑者,不宜在原路径上反复增加随机针数,建议转至具备高质量MRI靶向、经会阴模板/区域取材和病理复核能力的中心复评。讨论对MRI阴性且PSAD较低的患者,专家并未支持“一劳永逸”免穿刺。仅16.7%(10/60)专家认为这类组合可作为不再活检的充分条件,说明其临床意义应定位为“降低短期再穿刺收益”,而不是“排除后续风险”。因此,随访方案应明确PSA/PSAD复查、DRE、MRI复查和重新穿刺触发条件,避免患者被误解为已经无需继续管理。初次穿刺阴性后的临床决策路径见图1。5再穿刺时机再穿刺时机应由指征类型决定:PSA持续升高但MRI阴性时,宜先重复PSA并控制混杂因素,再结合PSAD、f/tPSA和标志物决定6~12个月内复评;若MRI阴性且PSAD低、标志物低危,可延长至12个月以上随访。若MRI提示PI-RADS评分≥3分且初次靶向/系统活检阴性,多数研究采用12~18个月重复MRI及选择性再活检;若PI-RADS评分4~5分持续存在、病灶增大或PSAD升高,应提前复穿[14]。ASAP通常建议3~6个月内扩展复查;多灶HGPIN或ASAP+HGPIN也应较积极处理;单灶HGPIN可按PSA和MRI变化随访。对于取材不足或初次穿刺技术明显不规范的高危患者,可在炎症和出血影响消退后较早安排规范化复穿。活动性监测患者的确认性活检和重复活检应遵循严格方案,EAU建议活动性监测随访至少包括每6个月查PSA、每年查DRE和每2~3年行重复活检;MRI进展应在改变治疗策略前经重复活检确认[15]。推荐意见①PSA持续升高但mpMRI阴性者,不宜立即因PSA单项异常进行短间隔穿刺;更合理的路径是在6~12个月内复核PSA趋势,看PSAV在6~12个月内的增幅是否小于0.75ng/(mL·年),并结合PSAD、f/tPSA和生物标志物判断是否存在持续高危信号[专家投票得票率58.3%(35/60)]。②PIRADS评分4~5分且初次靶向+系统活检阴性者,阴性病理并不能充分抵消高可疑影像所提示的漏诊风险,建议6~12个月内复查MRI并评估再次活检[专家投票得票率58.3%(35/60)]。对于病灶稳定、PSAD不高且合并症风险较大者,可适当延长至12~18个月;若病灶增大、PI-RADS维持高分或PSAD升高,应提前处理。③ASAP、多灶HGPIN、初次取材不足或技术明显不规范者,应根据炎症/出血消退情况、MRI和总体风险较早安排规范化复评,因为这些情况的核心问题是初次阴性结果的排除价值不足。讨论在PI-RADS评分4~5分但初次联合活检阴性的场景中,较短间隔复查的临床含义是避免高可疑病灶因靶区定位、穿刺角度或病理取材误差而被漏诊。不过,仍有33.3%(20/60)专家选择12~18个月复查MRI和活检,反映出当病灶稳定、PSAD不高、患者并发症风险较大或当地复查资源有限时,适度延长观察间隔也具有现实合理性。6穿刺路径与取材策略重复穿刺应优先回答两个问题:是否有可疑靶区以及既往系统取材是否充分。既往系统活检阴性而MRI阳性者,应优先行MRI靶向活检,并根据风险联合系统或区域取材。AUA/SUO2023指南建议,对MRI可疑病灶进行靶向取材,每个靶区至少取2针;是否联合系统取材应结合既往取材充分性、病灶特征和本中心质量控制结果个体化决定[7]。NEJM大型队列显示,MRI靶向活检较系统活检更少检出低危癌、更多检出高等级癌,而联合活检可额外发现部分单一方法遗漏的癌并改善分级准确性[16]。PRECISION研究显示,MRI路径可提高csPCa检出并减少临床无关癌诊断[17]。在重复穿刺场景,FUTURE研究提示认知融合、软件融合和MRI原位靶向三种技术的csPCa检出率无显著差异,设备可及性、影像质量和操作者经验同样关键[18]。NEJM大型队列显示,MRI靶向活检较系统活检更少检出低危癌、更多检出高等级癌,而联合活检可额外发现部分单一方法遗漏的癌并改善分级准确性[16]。PRECISION研究显示,MRI路径可提高csPCa检出并减少临床无关癌诊断[17]。在重复穿刺场景,FUTURE研究提示认知融合、软件融合和MRI原位靶向三种技术的csPCa检出率无显著差异,设备可及性、影像质量和操作者经验同样关键[18]。推荐意见①在初次已行联合穿刺后,重复活检建议以靶向联合系统活检作为基本策略;对于既往已充分系统取材、病灶单一且靶区明确的病例,可个体化酌情缩减系统针数或仅行靶向取材(需MDT讨论)[专家投票得票率53.3%(32/60)]。其临床意义是靶向活检提高MRI可见病灶的命中率,系统活检则用于弥补MRI隐匿病灶、多灶病变和靶区定位误差。②对于既往系统穿刺阴性但当前MRI阳性的患者,不建议仅做MRI靶向穿刺而完全放弃系统取材,仍应联合前列腺系统穿刺活检以减少MRI不可见或对侧病灶漏诊[专家投票得票率53.3%(32/60)]。③多次穿刺仍阴性但MRI提示前区或尖部可疑病灶者,应把策略重点从“增加随机针数”转为“提高可疑区域命中率”,即加强靶向/区域穿刺并优先考虑经会阴路径,而不宜单纯扩大随机系统取材[专家投票得票率83.3%(50/60)]。讨论重复活检是否“始终”联合系统+靶向仍存在分歧。31.7%(19/60)专家支持根据MRI结果和病灶位置进行个体化调整,部分病例仅做靶向穿刺活检,这一观点主要适用于既往已充分系统取材、病灶单一且靶区明确、希望减少过度诊断或并发症的患者。对于MRI阳性患者是否可缩减全腺系统穿刺,46.7%(28/60)专家仍主张全腺系统取材,临床考虑是降低对侧或MRI隐匿病灶漏诊;36.7%(22/60)专家倾向减少系统针数,临床考虑是降低低危癌检出、疼痛、出血和感染风险。操作者经验是否应纳入推荐也未形成统一意见:46.7%(28/60)专家认为可作为建议性而非强制性条款,35.0%(21/60)专家支持由达到一定年穿刺量且具备靶向经验者执行,提示应通过MDT协作、标准化培训和转诊机制缩小中心间差异。7mpMRI、PSMAPET/CT与AI辅助mpMRI是重复穿刺前风险分层和靶向定位的核心工具。PROMIS研究证实,mpMRI较TRUS系统活检具有更高的临床显著癌检出敏感性,可帮助减少不必要活检;MRI-FIRST研究进一步显示,系统活检与靶向活检存在互补性,联合策略可降低漏诊风险[19-20]。MRI阴性具有较高阴性预测值,但其结果受影像质量、阅片经验、PI-RADS评分分级和PSAD影响;PI-RADS评分3分是主要灰区,PI-RADS评分4~5分持续可疑应高度重视[7,11]。本次问卷中,PIRADS评分3分是否常规再次靶向+系统活检未形成推荐意见,提示应结合PSAD、PHI/前列腺健康指数密度(prostatehealthindexdensity,PHID)等标志物和随访MRI进展处理。PSMAPET/CT在初诊局部定位、分期和生化复发中证据迅速增加。既往阴性活检但PSA持续升高的研究显示,68Ga-PSMAPET/CT联合PET/超声引导活检可提高csPCa检出[21];前瞻性随机研究显示,68Ga-PSMAPET/CT靶向活检较TRUS系统活检更有助于检出csPCa[22];系统综述也提示PSMAPET/CT与MRI联合可改善csPCa阴性预测值[23]。但PSMA摄取可受良性病变、炎症或其他肿瘤影响,标准摄取值(standardizeduptakevalue,SUV)阈值尚未完全标准化,成本和可及性也限制其常规应用。因此,PSMAPET/CT更适合作为多次阴性但高度怀疑、PI-RADS评分3分灰区或高危分期的补充检查,而非替代mpMRI和组织学诊断。AI辅助MRI判读、影像组学、多组学模型和机器人/导航穿刺是未来方向。PI-CAI国际配对非劣效研究显示,AI系统在MRI检出csPCa方面已接近甚至可与放射科医师形成互补,但其临床部署仍需关注外部验证、数据偏倚、可解释性和责任边界[24]。影像组学和MRI预测模型可将PI-RADS、表观扩散系数(apparentdiffusioncoefficient,ADC)、T2加权成像(T2-weightedimaging,T2WI)/扩散加权成像(diffusion-weightedimaging,DWI)纹理特征、PSAD、年龄、家族史和既往活检信息整合为风险评分,有望用于PI-RADS评分3分灰区、MRI阴性但PSAD升高和再次穿刺阴性人群的精细分层;但有系统综述提示模型异质性较大,外部验证和可用风险计算仍不足[25-26]。机器人或导航穿刺可提高靶区规划、针道稳定性和前区/尖部病灶取材一致性,尤其适合经会阴融合靶向或模板取材。现有系统综述提示其检出率和安全性具有潜力,但尚缺乏足够高质量前瞻性证据证明其可成为常规路径[26]。因此,现阶段AI、影像组学、多组学模型和机器人/导航穿刺宜作为辅助和研究工具,不能替代高质量MRI、规范化取材和MDT临床判断。推荐意见①mpMRI应作为重复穿刺前风险分层和靶区定位的核心工具,其作用不仅是发现靶区,还包括判断阴性穿刺后的残余风险和指导经会阴区域取材。②PI-RADS评分3分病灶不建议一律重复靶向+系统活检;这类病灶代表影像灰区,应结合PSAD、PHI/PHID等标志物及MRI进展决定是否穿刺。③PSMAPET/CT不宜常规用于所有重复穿刺患者,其较合适的临床定位是在多次活检阴性但临床和影像仍高度可疑时,作为补充定位和风险分层工具。对PI-RADS评分3分且PSMAPET/CT阴性的病灶,不应简单理解为无需管理,而是可在PSAD和生物标志物低危时降低即时再穿刺必要性[专家投票得票率63.3%(38/60)]。④AI辅助MRI判读不能直接替代人工判读,只能作为辅助或第二阅片工具[专家投票得票率86.7%(52/60)];AI辅助病灶识别与定位可用于提示可疑区域、辅助靶点规划,但不能替代术者对病灶位置、穿刺路径和实时取材质量的判断[专家投票得票率71.7%(43/60)]。讨论PI-RADS评分3分病灶处理未形成明确多数意见,说明其核心临床意义是“风险不确定”而非“必须穿刺”或“可以忽略”。50.0%(30/60)专家倾向先随访MRI12~24个月、进展后再穿刺,强调避免灰区病灶过度取材;35.0%(21/60)专家主张仅在PSAD≥0.15ng/(mL·cm3)或PHI/PHID等标志物高危时再穿刺,强调用生物学风险校正影像不确定性。机器人或物理融合导航也未形成多数推荐,33.3%(20/60)专家支持具备条件中心选择性使用,31.7%(19/60)专家认为仍属探索性技术,提示其目前更适合用于复杂部位、既往多次阴性或研究场景,而非普遍替代常规靶向穿刺。随着AI辅助判读和影像组学模型的不断成熟,其在PI-RADS评分3分灰区再分层和减少不必要穿刺中的潜在价值值得在有条件中心开展探索性应用。8初穿病理对二次穿刺的指导价值初次病理结果直接影响重复穿刺强度。ASAP提示取样中存在可疑小腺泡但不足以确诊癌,是强再穿刺信号;ASAP合并HGPIN或多灶HGPIN风险更高,应尽早扩展取样并覆盖原可疑区域及邻近组织[7,11]。单灶HGPIN在现代12针或更多针数取样背景下,其后续癌症风险与良性活检相近,通常不需固定短期复穿,而应依赖PSA、DRE和MRI随访[12-13]。若初诊已发现Gleason评分3+3分低危癌并进入活动性监测,重复穿刺的目的从“发现癌”转为“确认分级和负荷”。肿瘤阳性针数多、单针肿瘤长度长、PSAD高、MRI病灶进展或病理/影像不一致者,升级风险较高,应更积极安排确认性或重复靶向联合取材[15]。对于反复阴性但临床高度怀疑、影像提示移行带或前区可疑病灶,且患者本身已具备TURP/剜除术手术指征者,可选择性考虑手术获取组织作为补充诊断。既往研究显示,在反复阴性活检但PSA持续升高或临床怀疑仍高的患者中,TURP联合外周区活检或TURP后病理可发现部分既往穿刺漏诊的前列腺癌,提示其可弥补传统穿刺对移行带、前区及部分盲区取材不足的缺陷[27-28]。但TURP/剜除术主要获取移行带和增生腺体组织,对外周带覆盖不足;碎片化标本可能影响肿瘤定位、肿瘤体积估计和Gleason评分准确性。因此,该策略不应替代规范重复穿刺,且影像可疑部位应与手术取材区域相符。对于临床高度怀疑但穿刺实施困难的患者,如解剖异常、无法配合、经直肠路径盲区、既往多次穿刺失败或穿刺风险显著升高,是否可不经穿刺直接行根治性前列腺切除术仍属于高度争议的探索性路径。近年来有小样本研究报道,在PSA显著升高、DRE异常、mpMRIPI-RADS评分4~5分以及PSMAPET高度可疑等多参数高度一致的严格选择人群中,未行术前活检直接根治性前列腺切除术可在术后病理中证实csPCa[29-30]。然而,直接手术路径缺乏术前组织学分级和病理确诊依据,可能影响治疗方案选择、神经保留和淋巴结清扫范围判断,并存在过度治疗和伦理风险。故本共识认为,该路径不能作为常规推荐,仅可在极端个案中,经MDT充分讨论、患者充分知情同意,并在PSA>20ng/mL、mpMRI/PSMAPET高度可疑、生物标志物阳性或其他临床证据高度一致时谨慎考虑。推荐意见①ASAP、多灶HGPIN、ASAP合并HGPIN及病理与临床高度不一致者应纳入高风险复评,因为这些病理结果提示可能存在取样边缘、可疑小腺泡或局灶高级别病变,阴性或非癌诊断的排除价值有限。②初诊ASAP患者不宜简单“一律3~6个月复穿”;更推荐联合MRI评估,高危者立即复查、低危者延迟[专家投票得票率50.0%(30/60)],并结合年龄、PSA/PSAD、合并症和患者意愿综合判断[专家投票得票率35.0%(21/60)]。③对多次阴性但高度怀疑且存在移行带/前区可疑病灶,或患者合并明显下尿路症状、本身已有TURP/剜除术指征者,可选择性考虑手术获取组织作为补充诊断[专家投票得票率65.0%(39/60)];该策略的临床目的应是补充取材盲区,而不是替代规范穿刺。④无病理直接根治性手术不能作为常规路径,仅可在极端个案中,经MDT讨论和充分知情同意后谨慎考虑。讨论直接根治性手术是本部分争议最集中的问题。36.7%(22/60)专家认为在充分知情同意和MDT讨论后可作为个体化选择,代表对少数穿刺确实困难但多参数高度可疑患者的现实处理需求;31.7%(19/60)专家认为仅在PSA>20ng/mL、MRI高度可疑、PSMA阳性等多参数高度一致时考虑,强调需尽量提高术前诊断把握;28.3%(17/60)专家不支持缺乏病理诊断的手术,主要顾虑是过度治疗、伦理风险和治疗方案缺乏组织学依据。TURP/剜除术后组织病理的诊断补充价值也未形成多数意见,提示其应定位为特定解剖部位或合并良性前列腺增生手术适应证时的补充策略。9生物样本库建设重复穿刺人群具有纵向采样价值,可在不影响诊断的前提下建立组织、血液、尿液、精液和影像—病理—临床注释一体化样本库。共识建议将初穿、二次/多次穿刺、治疗和复发作为多时间点采样节点,并同步记录PSA轨迹、DRE、MRI、PSMAPET/CT、穿刺路径、病理分级、治疗暴露和结局。基于MRITRUS融合穿刺的新鲜组织样本库研究显示,靶向成对取材可提高诊断一致性并获得满足高通量分析需求的RNA质量[31]。组织库仍是分子分型和空间组学研究的基础;液体样本便于纵向重复采集,适合监测进展、耐药和微小残留。理想策略不是二选一,而是在初诊/手术阶段建立高质量组织库,在随访和重复穿刺阶段建立标准化液体样本库。样本采集应获得知情同意,规定采血/留尿时间、抗凝管类型、处理时限、冷缺血时间、冻存温度、冻融次数和数据脱敏流程[32-33]。推荐意见①重复穿刺人群建议纳入多时间点、多模态生物样本库建设,其临床和研究意义在于记录从初诊、阴性穿刺、再次评估到治疗结局的纵向变化,为风险模型、液体活检和影像—病理关联研究提供基础。②资源有限时,可采用组织库与液体样本库结合策略:初诊或手术阶段优先建立组织库,以支持分子分型和空间组学研究;随访和重复穿刺阶段建立血液、尿液等液体样本库,以支持纵向监测和低侵袭复查[专家投票得票率58.3%(35/60)]。③重复穿刺患者血液和尿液样本留取应建立标准化采集与处理规范;其中50.0%(30/60)专家支持明确采血时间、抗凝管类型和处理时限等关键变量,36.7%(22/60)专家支持在基本规范下允许各中心根据设备、人员和冷链条件微调。讨论样本库建设的共识方向是“组织+液体”互补,而非单纯偏向某一种样本。组织样本的优势在于病理定位和分子分型可靠,液体样本的优势在于可反复、低侵袭、适合随访动态监测。由于不同中心在伦理审批、冷链、病理取材余量和随访能力方面差异较大,标准化规范应优先覆盖会影响样本质量和数据可比性的关键变量,在不改变核心质量控制要求的前提下,再允许进行调整。10结论与展望前列腺二次及多次重复穿刺应从“单指标触发”转向“风险整合决策”。本共识以MDT专家投票为主要形成方式,旨在连接指南证据与临床复杂情境,帮助临床在避免不必要穿刺和降低漏诊csPCa风险之间取得平衡。重复穿刺前必须复核初次取材质量和阴性结果可信度;PSA持续升高、PSAD异常、MRIPI-RADS评分≥3分、ASAP/多灶HGPIN、生物标志物高危和初次取材不足是主要复穿信号;MRI阴性、PSAD低、标志物低危且高质量活检阴性者可严密随访并避免不必要穿刺。对于高风险或多次阴性但高度怀疑病例,应优先采用高质量mpMRI、经会阴靶向联合系统或区域取材,并选择性引入PSMAPET/CT、病理会诊和MDT讨论。重复穿刺的核心争议可概括为四组平衡:漏诊与过度穿刺、靶向精准与系统覆盖、影像升级与病理证实、技术可及性与成本效益。本共识的价值正在于弥合指南原则与复杂临床情境之间的脱节:通过专家投票明确多数意见,同时呈现未达成共识的问题,使临床团队能够在MDT框架下与患者共同决策。未来应建立融合PSA动态、PSAD、PI-RADS、病理类型、生物标志物、家族史和既往穿刺质量的多变量风险模型,并在中国人群中进行前瞻性验证。具体研究重点包括:PI-RADS评分3分病灶最佳随访/穿刺阈值;MRI阴性但PSAD升高人群的安全随访间隔;经会阴路径在降低感染并发症和提高前区检出中的真实世界效果;PSMAPET/CT在多次阴性但高度怀疑患者中的成本效益;AI辅助判读、影像组学/多组学风险模型和机器人导航对csPCa检出率、穿刺针数、并发症、学习曲线和医疗成本的影响[24-26,34]。未来研究仍需进一步明确初次穿刺阴性后“何时可以继续随访、何时需要再次穿刺,以及如何提高复穿收益”。首先,应建立可复核的初次穿刺质量评价指标,为判断阴性结果的可靠性提供依据。在此基础上,应在中国人群中开展前瞻性研究,验证PSAD0.15ng/(mL·cm3)、PSAV0.75ng/(mL·年)等参考阈值与PI-RADS评分动态变化联合用于风险分层的价值,并确定不同风险患者适宜的复查间隔。对于需要复穿的患者,应结合既往取材方式及充分程度,比较经会阴靶向联合系统、区域或模板取材的检出收益与并发症风险。PSMAPET/CT、AI辅助判读、影像组学及生物标志物的研究,则应重点回答这些技术能否在现有评估基础上改善临床决策,以及其效果能否在不同中心得到验证、增加的费用是否合理。对于TURP或剜除术补充诊断、无术前病理直接手术等特殊处理方式,应分别开展前瞻性登记,严格落实伦理审查与知情同意,逐步明确其适用条件和风险边界。参考文献:[1]BRAYF,LAVERSANNEM,SUNGH,etal.Globalcancerstatistics2022:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2024,74(3):229-263.[2]HANB,ZHENGR,ZENGH,etal.CancerincidenceandmortalityinChina,2022[J].JNatlCancerCent,2024,4(1):47-53.[3]LOEBS,BJURLINMA,NICHOLSONJ,etal.Overdiagnosisandovertreatmentofprostatecancer[J].EurUrol,2014,65(6):1046-1055.[4]中华医学会泌尿外科学分会,中国前列腺癌研究协作组.前列腺穿刺中国专家共识(2022年版)[J].中华泌尿外科杂志,2022,43(11):801-806.[5]WEIJT,BAROCASD,CARLSSONS,etal.Earlydetectionofprostatecancer:AUA/SUOguidelinepartⅡ:considerationsforaprostatebiopsy[J].JUrol,2023,210(1):54-63.[6]EUROPEANASSOCIATIONOFUROLOGY.EAUguidelinesonprostatecancer:diagnosticevaluation[EB/OL].(2025)[20260929].https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/chapter/diagnostic-evaluation[7]BJURLINMA,CARROLLPR,EGGENERS,etal.Updateofthestandardoperatingprocedureontheuseofmultiparametricmagneticresonanceimagingforthediagnosis,stagingandmanagementofprostatecancer[J].JUrol,2020,203(4):706-712.[8]LOEBS,VELLEKOOPA,AHMEDHU,etal.Systematicreviewofcomplicationsofprostatebiopsy[J].EurUrol,2013,64(6):876-892.[9]HUJC,ASSELM,ALLAFME,etal.Transperinealversustransrectalmagneticresonanceimaging-targetedandsystematicprostatebiopsytopreventinfectiouscomplications:thePREVENTrandomizedtrial[J].EurUrol,2024,86(1):61-68.[10]NATIONALCOMPREHENSIVECANCERNETWORK.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:prostatecancerearlydetection[EB/OL].Version3.2024(2024)[20260929].https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1460.[11]ICZKOWSKIKA.Currentprostatebiopsyinterpretation:criteriaforcancer,atypicalsmallacinarproliferation,high-gradeprostaticintraepithelialneoplasia,anduseofimmunostains[J].ArchPatholLabMed,2006,130(6):835-843.[12]CHINAI,DAVEDS,RAJFERJ.Isrepeatbiopsyforisolatedhigh-gradeprostaticintraepithelialneoplasianecessary?[J].RevUrol,2007,9(3):124-131.[13]HÄGGMANMJ,MACOSKAJA,WOJNOKJ,etal.Therelationshipbetweenprostaticintraepithelialneoplasiaandprostatecancer:criticalissues[J].JUrol,1997,158(1):12-22.[14]ZATTONIF,PEREIRALJP,MARRAG,etal.TheimpactofasecondMRIandre-biopsyinpatientswithinitialnegativempMRI-targetedandsystematicbiopsyforPI-RADS≥3lesions[J].WorldJUrol,2023,41(11):3357-3366.[15]EUROPEANASSOCIATIONOFUROLOGY.EAUGuidelinesonprostatecancer:treatment,activesurveillancefollow-uprecommendations.(2025)[20260929].https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer[16]AHDOOTM,WILBURAR,REESESE,etal.MRI-targeted,systematic,andcombinedbiopsyforprostatecancerdiagnosis[J].NEnglJMed,2020,382(10):917-928.[17]KASIVISVANATHANV,RANNIKKOAS,BORGHIM,etal.MRI-targetedorstandardbiopsyforprostate-cancerdiagnosis[J].NEnglJMed,2018,378(19):1767-1777.[18]WEGELINO,EXTERKATEL,VANDERLEESTM,etal.TheFUTUREtrial:amulticentrerandomisedcontrolledtrialontargetbiopsytechniquesbasedonMRIinthediagnosisofprostatecancerinpatientswithpriornegativebiopsies[J].EurUrol,2019,75(4):582-590.[19]AHMEDHU,EL-SHATERBOSAILYA,BROWNLC,etal.Diagnosticaccuracyofmulti-parametricMRIandTRUSbiopsyinprostatecancer(PROMIS):apairedvalidatingconfirmatorystudy[J].Lancet,2017,389(10071):815-822.[20]ROUVIÈREO,PUECHP,RENARD-PENNAR,etal.UseofprostatesystematicandtargetedbiopsyonthebasisofmultiparametricMRIinbiopsy-naivepatients(MRI-FIRST):aprospective,multicentre,paireddiagnosticstudy[J].LancetOncol,2019,20(1):100-109.[21]LIUC,LIUT,ZHANGN,etal.68Ga-PSMAPET/CTcombinedwithPET/ultrasound-guidedprostatebiopsycandiagnoseclinicallysignificantprostatecancerinmenwithpreviousnegativebiopsyresults[J].JNuclMed,2020,61(9):1314-1319.[22]ZHANGLL,LIWC,XUZ,etal.68Ga-PSMAPE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