镇痛镇静的护理管理

镇痛镇静的护理管理01镇痛镇静目的及意义03常见评估量表04镇痛镇静管理02常见的镇痛镇静药物

镇痛镇静目的及意义01PARTONEICU患者的现状ICU患者的现状焦虑50％以上，病房环境，对自己疾病和生命的担忧，高强度的医源性刺激，各种疼痛，原发疾病的损害，对诊断及治疗措施的不了解及恐惧，对家人的思念等疼痛普遍存在，原发病、手术、创伤、气管插管、翻身、吸痰躁动70％以上，疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等睡眠障碍多种原因造成的持续噪音;灯光刺激;高强度的医源性刺激;疾病本身的损害以及患者对自身疾病的担心和不了解机械通气给患者带来的不适紧张害怕疲劳睡眠不良情绪低落疼痛口渴90.00％80.00％70.00％60.00％50.00％40.00％30.00％20.00％10.00％0.00％78.5％77.9％66.3％60.10％58.3％38.7％马朋林等，镇静镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究］，解放军医学杂志，2008,33(8):957-959.镇痛镇静必要性是否镇静是否镇痛严重不适经历有

无OR95％CIP是是21510.1250.052-0.2980.000是否否是17131260.3960.6060.144-1.0890.181-2.0300.0730.417否否33101表1镇静-镇痛方案对ICU严重不适经历的影响（n＝163）Table1InfluenceofsedationanalgesicprotocolonseriousICUuncomfortableexperiences(n＝163）马朋林等，镇静镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究］，解放军医学杂志，2008,33(8):957-959.镇痛镇静目的及意义

避免交感神经过度兴奋减轻疼痛及躯体不适改善睡眠减轻消除焦虑

诱导遗忘及ICU痛苦记忆

防止躁动干扰治疗及护理

保护器官功能，维持内环境稳定减轻器官负荷PARTTWO常见的镇痛镇静药物02镇痛药物ABA:阿片类药物吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氢吗啡酮、美沙酮、布托啡诺、地佐辛B:非阿片类药物氯胺酮、非甾体类抗炎药、奈福泮、加巴喷丁阿片类药物的药物学特性阿片类药物起效时间半衰期负荷剂量维持剂量不良反应芬太尼

1-2min

2-4h0.35-0.5ug／kg0.7-10ug／（kg.h)比吗啡更少的低血压，累积有肝损害吗啡

5-10min

3-4h

2-4mg

2-30mg／h累计用量有肝肾损害，有一定的组织胺释放瑞芬太尼1-3min

3-10min0.5-1.0ug／kgIV(＞1min)0.02-0.15ug／（kg.min)没有肝肾损害，如果体重＞130％理想体重,使用理想体重计算舒芬太尼

1-3min

784min左右0.2-0.5ug／kg

0.2-0.3ug／（kg.h)剂量个体差异性较大，分布半衰期短，代谢半衰期长，长期使用可能增加机械通气时间阿片类药物

□芬太尼：镇痛效价是吗啡的100-180倍□瑞芬太尼：μ型受体激动剂，起效快，维持时间短□舒芬太尼：镇痛作用为芬太尼的5-10倍，镇痛效果明显，起效快，对呼吸抑制作用小□布托啡诺：呼吸抑制发生率低于吗啡，且镇静、呼吸抑制呈剂量依赖性□地佐辛：μ受体部分拮抗剂和k受体激动剂，无明显呼吸抑制，恶心，呕吐不良反应轻□不良反应：呼吸抑制、血压下降、胃肠蠕动减弱非阿片类药物氯胺酮：NMDA受体抗药，呼吸抑制少非甾体类抗炎药：对中重度疼痛有效加巴喷丁：神经病理性疼痛曲马多：非阿片类中枢镇痛药，适用于对呼吸管理要求较高的口腔、耳鼻喉科及甲状腺手术的术后镇痛

孙娇丽，张咸伟，术后镇痛药物的逻辑选择［J，临床外科杂志，2022,30(6):510-513.药物的选择□指南推荐：ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。□建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。中华医学会重症医学分会，中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南【J】，中华重症医学电子杂志2018、4（2）：90-113镇静药物12咪唑安定、安定、咪达唑仑苯二氮䓬类起效快，作用时间短，减轻颅内压升高丙泊酚易唤醒，兼具镇痛，减少谵妄右美托咪定此处可添加章节内容3常用镇静药物特点镇静药物首剂后起效时间清除半衰期首次剂量维持剂量不良反应备注咪唑安定

2-5min

3-11h0.01-0.05mg／kg0.02-0.1mg／（kg.h)呼吸抑制；低血压；可能导致谵妄对循环影响小；酒精、药物戒断反应的一线选择地西泮

2-5min

20-120h

5-10mg

0.03-0.1mg／kg呼吸抑制；低血压半衰期过长，不容易实现“浅镇静”策略，不推荐作为镇静一线选择丙泊酚1-2min

快速清除34-64min；缓慢清除184-382min5ug／（kg.min)1-4mg／（kg.h)低血压；呼吸抑制；高甘油三酯；输注点疼痛；丙泊酚输注综合征儿童镇静时要特别注意丙泊酚输注综合征，高甘油三酯血症患者慎用，可以降低颅压，谵妄发生概率低右美托咪定

5-10min

1.8-3.1h1ug／kg,超过10min缓慢输注0.2-0.7ug／（kg.h)心动过缓；低血压可以预防、治疗谵妄，对循环影响小PARTTHREE常见镇痛镇静评估量表03疼痛评估123NRSBPSCPOT此处可添加章节内容此处可添加章节内容数字评分法

(NRS)◆由0-10共11个数字组成，患者用0-10这11个数字描述疼痛强度，数字越大，疼痛程度越严重。◆0分，表示不痛；1-3分，轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）；4-6分，中度疼痛；7-9分，重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）；10分，剧痛。◆NRS≥4分，需镇痛治疗。◆应用人群：能自主表达的患者。行为疼痛量表（BPS-NI）项目1分2分3分4分面部表情放松部分紧张完全紧张扭曲上肢运动无活动部分弯曲手指、上肢完全弯曲完全回缩通气依从性（插管）完全能耐受呛咳，大部分时间能耐受对抗呼吸机不能控制通气发声（非插管）无疼痛相关发声呻吟≤3次／min且每次持续时间≤3s呻吟＞3次／min或每次持续时间＞3s咆哮或使用“哦”、“哎哟”等言语抱怨，或屏住呼吸

行为疼痛量表（BPS）

◆从面部表情、上肢活动及机械通气顺应性三个疼痛相关行为指标方面进行评估。◆每个条目赋予1-4分，总分3-12分，总分越高说明患者的疼痛程度越高。◆镇痛治疗标准：BPS≥5分◆应用人群：不能自主表达、具有躯体运动功能、行为可以观察的患者。重症监护疼痛观察量表（CPOT)分值012面部表情未见面部肌肉紧张表现为皱眉，面部肌肉紧张出现以上所有表情并双眼紧闭身体运动安静，无运动缓慢小心的移动轻抚痛处，通过移动身体引起别人的注意拉扯气管插管试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击工作人员，试图翻越床栏四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动时有阻力被动运动时阻力非常大，无法完成动作人机同步（有插管）通气顺畅，无呼吸及报警呛咳，呼吸机报警触发，疼痛时自主呼吸暂停人机不同步，呼吸机频繁报警发声（无插管）说话时语调平稳或不出声叹息、呻吟哭喊、抽泣此处可添加章节内容◆适用人群：无法交流的ICU患者。CPOT◆对包括面部表情、动作、肌张力、发声／对机械通气的依从性4各疼痛行为进行评估。◆每个条目0-2分，总分0-8分◆0代表不痛，8代表最痛。◆镇痛治疗标准：CPOT≥3分。此处可添加章节内容选择镇痛评估工具□指南推荐：建议对于能自主表达的患者应用NRS评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。中华医学会重症医学分会，中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南【J】，中华重症医学电子杂志2018、4（2）：90-113镇静评估ARASSBSASCMAASDRamsayEBISRichmond躁动-镇静评分（RASS）分数分级描述+4有攻击性非常有攻击性，暴力倾向，对医务人员造成危险+3非常躁动非常躁动，拔出各种导管+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张，但身体活动不剧烈0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，声音刺激后有眼神接触，可保持清醒超过10S-2轻度镇静声音刺激后能清醒，有眼神接触，＜10S-3中度镇静声音刺激后能睁眼，但无眼神接触-4深度镇静声音刺激后无反应，但疼痛刺激后能睁眼或运动-5不可唤醒对声音及疼痛刺激均无反应浅镇静深镇静关键词关键词此处可添加章节内容□共分为十级，复杂，难记RASS特点□对镇静状态描述具体□有规范的操作程序□与其他评分系统一致性好□可靠性、有效性好镇静-躁动评分（SAS）分值分级描述7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静配合容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激★无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令★恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟。浅镇静深镇静此处可添加章节内容评分描述定义6危险躁动无刺激就有活动，拉扯气管插管及导管，试图爬床栏，袭击医务人员，要求时不能安静下来5躁动无刺激就有活动，试图坐起或向床外伸出肢体，不一致性的听从命令4烦躁配合无刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令3镇定配合无刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命令2触摸，叫名字有反应睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动肢体1只对恶性刺激有反应睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体0无反应恶性刺激时无活动肌肉运动评估评分（MAAS）

此处可添加章节内容MAAS特点□可靠、有效性好□在SAS基础上加以改进□适用于外科ICU的病人□简单、易于记录□与其他评分系统一致性好此处可添加章节内容临床分数描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应Ramsay评分浅镇静深镇静脑电双频指数（BIS）

脑电双频指数（BIS）

脑电双频指数(Bispectralindex,BIS):是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法。局限性：因为需要一定的技术和设备，故在临床上开展起来一定困难。脑电双频指数（BIS）BIS值代表状态85-100正常状态65-85