中国减重与代谢外科围手术期VTE预防护理培训

中国减重与代谢外科围手术期静脉血栓栓塞症预防的围术期护理思路科室业务学习自19世纪80年代以来，我国居民平均体重指数（bodymassindex，BMI）稳步上升，2004年成年人平均BMI为22.7（95%CI22.5-22.9），至2018年，增长为24.4（95%CI24.3-24.6）。另据2013—2014年中国慢性病及其危险因素监测报告显示，按照世界卫生组织（WHO）肥胖症诊断标准BMI≥30，我国成年人肥胖症患病率为6.3%。讲者：xx日期：202xCONTENTS01、概述肥胖症会引起一系列相关疾病，且是代谢病的独立高风险因素02、风险评估术前、术后及出院后随着病人治疗状态发生变化，对于VTE风险应进行动态评估03、围术期护理围手术期抗凝治疗期间，应密切关注出血事件04、注意事项VTE是导致围手术期病人死亡的主要原因之一，然而，VTE也是可以预防的并发症之一概述PART01肥胖症会引起一系列相关疾病，且是代谢病的独立高风险因素01、概述

肥胖症会引起一系列相关疾病，且是代谢病的独立高风险因素，其中包括胰岛素抵抗、2型糖尿病、高脂血症、高血压病、高尿酸血症、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停综合征等。因而，减重治疗已经成为多种慢性非传染性疾病的基础治疗。

除了营养干预、运动和药物治疗之外，对于重度肥胖症和病理性肥胖症，减重与代谢手术是减重治疗最有效的手段，而且可使肥胖症病人所合并的代谢紊乱及肥胖相关疾病获得快速临床缓解。

尽管减重与代谢手术在治疗肥胖症及肥胖相关疾病和代谢异常方面临床结局优异，然而围手术期病人安全依旧值得关注和重视。肥胖是静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）高危因素，减重与代谢外科围手术期VTE，包括肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）和深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）、门静脉血栓（portalvenousthrombosis，PVT）和肠系膜上静脉血栓（superiormesenteryvenousthrombosis，SMVT）等，不仅发生率增高，且是造成病人死亡的主要原因。风险评估PART02术前、术后及出院后随着病人治疗状态发生变化，对于VTE风险应进行动态评估02、风险评估

减重与代谢外科VTE高风险因素

关于VTE的风险因素，亚裔与其他人种差异无统计学意义。我国台湾省医疗保险公司数据研究结果显示，VTE高风险因素包括既往VTE（15.7%）、恶性疾病（21.6%）、严重神经系统疾病（17.2%）、严重创伤（7.5%）、3个月内曾接受重大手术（37.8%）。对于减重与代谢外科病人的特殊性，围手术期VTE独立风险因素包括既往VTE病史（OR=4.15，95%CI

2.42-7.08）、BMI（OR=1.37，95%CI1.06-1.75）、年龄＞50岁（OR=1.25，95%CI1.03-1.51）、男性（OR=2.08，95%CI1.36-3.19）、活动受限、激素治疗、肥胖性低通气综合征、肺动脉高压、静脉血流淤滞、手术时间＞3h（OR=1.86，95%CI1.07-3.24）、手术方式等。此外，肥胖所导致的低通气综合征、鼾症、肺动脉高压、心功能不全等均为VTE的高危因素。通常情况下，几乎所有的接受减重与代谢外科手术的中重度肥胖症病人均属于VTE高风险。02、风险评估减重与代谢手术病人VTE风险评估量表

常用的VTE风险评估方法包括Kucher、Rogers、Caprini、Pannucci和Scarborough等量表，其中Caprini风险评分量表是较全面、应用最为广泛、针对多种手术的通用的评分量表，在减重与代谢外科，该量表的局限性是非专门针对减重手术病人所设计，具体表现为并没有按照BMI来进一步分级，而将所有BMI＞25的病人归为一类，增加1分；也未按照手术方式及手术难度来进一步分级，而是将所有的＞45min的腹腔镜手术归为一类，增加2分。

除以上通用的VTE风险评估量表之外，专门针对减重与代谢外科病人也有几种常用的量表，其中之一是密西根减重外科协作组与蓝盾保险公司开发的VTE积分表（如下图表所示），按照手术方式的不同、年龄不同、BMI程度、性别、吸烟史、手术时长、既往VTE病史等维度进行评分，将风险系数分为低、中、高3个级别，并按照风险级别不同，推荐围手术期、术后早期以及出院后低分子肝素（LMWH）的应用剂量。02、风险评估密西根减重外科协作组与蓝盾保险公司开发的VTE积分表02、风险评估

术前推荐评估项目

VTE风险与出血风险应同步评估，所有接受减重与代谢手术的病人，均需首先进行VTE风险量表评估，以明确风险级别。此外，除了减重手术术前常规病史询问、体格检查，常规实验室、影像学和功能学检查外，为了更加全面评估病人VTE风险和出血风险、提高围手术期病人安全水平，接受减重与代谢手术的肥胖病人还需要额外进行与VTE风险/出血风险及防治相关的如下检查：（1）病史询问，包括既往VTE病史，出血性疾病病史，心，脑血管病史，肝脏病史，抗凝药物服用史，避孕药物服用史，骨折史，吸烟史，家族史。（2）体格检查，重点关注病人下肢脉搏、有无水肿，以及皮肤有无出血点或者淤斑、牙龈出血、鼻腔出血、便血等出血风险情况。（3）实验室检查，包括血小板计数、D-二聚体、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（APTT）、抗Xa活性试验等，其中抗Xa活性试验用于评估LMWH的抗凝效果及安全性。（4）影像学检查，包括下肢动脉和静脉超声多普勒检查、颈动脉超声筛查以及超声心动图检查。（5）功能学评估，包括肺功能与活动能力等。围术期护理PART03围手术期抗凝治疗期间，应密切关注出血事件03、围术期护理

围手术期VTE监测

减重与代谢外科围手术期VTE的发生通常与术中气腹、手术时间过长、头高脚低位、静脉补液不足、术后卧床等相关，因而在围手术期，应该密切监测VTE事件的发生。PE通常比较凶险，致死率和致残率均高，症状常表现为呼吸困难、胸痛、心动过速、咯血和晕厥等；DVT发病比较隐匿，症状不典型，常表现为下肢皮肤湿冷或者变色、下肢疼痛、肿胀等；PVT/SMVT症状也不典型，表现为腹痛、恶心、呕吐、腹泻、低热等，常被忽视。实验室检查D-二聚体是最简单的可溶性纤维蛋白降解产物，纤维蛋白通常在因子XIIIa的作用下，产生交联，交联的纤维蛋白在裂解时产生特异性的D-二聚体，D-二聚体增高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。因此，D-二聚体的测定（＞500μg/L）对于VTE的诊断及指导抗凝治疗具有重要意义，可提示凝血块的形成，阴性通常可以排除血栓形成的可能性。围手术期VTE预防围手术期机械预防是预防VTE的有效手段，应在手术期间及术后不能充分下床活动期间使用。

机械预防包括间歇性充气加压泵（IPC）、梯度加压弹力袜（GCS）和足底静脉泵（IPPS），其作用机制是通过增强下肢深静脉血流而预防静脉血流淤滞。围手术期VTE预防肝素、低分子肝素与磺达肝癸钠。其他常见口服抗凝药物的使用，包括维生素K拮抗剂（华法林）、新型口服抗凝药物（NOACs）及抗血小板药物阿司匹林。下腔静脉滤器的使用。03、围术期护理术前准备保护静脉血管体位摆放正确使用约束带术中预防足底加压泵间歇充气加压装置观察病情和双下肢情况控制气腹压力预防低体温尽量缩短手术/麻醉时间术后护理完善护理记录踝泵运动抗凝药物预防抗血栓袜03、围术期护理压力防治措施禁忌症①严重动脉粥样硬化下肢缺血②下肢严重畸形、骨折、创伤、皮炎、坏疽、水肿、蜂窝织炎、感染性创口严重外周神经疾病③充血性心力衰竭④急性期、亚急性期下肢深静脉血栓形成近期接受过植入手术⑤材料过敏体质03、围术期护理注意事项PART04VTE是导致围手术期病人死亡的主要原因之一，然而，VTE也是可以预防的并发症之一