白内障合并青光眼诊疗中国专家共识（2026版）

白内障合并青光眼诊疗中国专家共识（2026版）1前言白内障与青光眼同为全球致盲性眼病，两者在发病机制、解剖结构改变及治疗目标上存在复杂的交互作用。随着人口老龄化加剧，白内障合并青光眼的临床诊疗需求日益增长。本共识旨在整合循证医学证据与临床实践经验，为眼科医师提供一套标准化、可操作的诊疗路径，解决“先做谁、怎么做、如何防”的核心临床问题。2术前评估与诊断决策精准的术前评估是制定治疗策略的基石，直接决定了手术方式的选择及预后判断。评估不仅关注眼压（IOP）数值，更需深入剖析房角状态、视神经损伤程度及晶状体形态学特征。2.1视功能与结构损伤评估视神经与视野检查：必须采用OCT（光学相干断层扫描）测量RNFL（视网膜神经纤维层）厚度及GCC（神经节细胞复合体）厚度，视野检查必须使用标准自动化视野计（如Humphrey）执行24-2或30-2程序。判定标准：若MD（平均缺损）>−12dB定义为早期，−12动作要求：对于晚期青光眼患者，必须关注中心视野（10-2程序），因这部分视力直接影响患者术后满意度。晶状体混浊分级：采用LOCSIII分级系统记录晶状体核硬度（NO、NC）及皮质混浊度（C）。关键点：当晶状体核硬度≥NO4级时，超声乳化（Phaco）能量释放显著增加，术后一过性眼压升高风险倍增，需在术前制定预防性降眼压方案。2.2房角与眼前节形态评估房角状态是决定手术方式（单纯白内障手术vs联合手术）的核心判据。检查手段：优先使用房角镜检查，必要时补充UBM（超声生物显微镜）或AS-OCT（前节OCT）。房角关闭机制判别：瞳孔阻滞型：表现为周边虹膜膨隆，前房轴深变浅。此类患者单纯解除晶状体因素（白内障手术）通常能有效加深前房。非瞳孔阻滞型：表现为周边虹膜平坦、高褶。单纯白内障手术效果有限，必须联合房角分离或滤过性手术。粘连范围量化：必须记录房角粘连范围（时钟位）。若粘连>270∘，单纯白内障手术降眼压成功率<302.3眼压控制基线设定目标眼压设定：依据青光眼分期设定个性化目标。早期青光眼：目标IOP≤18mmHg。中晚期青光眼：目标IOP≤15mmHg（甚至更低，需较基线下降≥30用药史评估：记录术前使用的降眼压药物种类及数量。若使用3种及以上药物仍无法控制眼压，视为“药物难治性青光眼”，必须在手术计划中预留抗代谢药物（如MMC）或植入物（引流钉/阀）的使用空间。3治疗策略与手术方式选择治疗决策必须在眼压控制与视力恢复之间取得平衡，遵循“创伤最小化、效益最大化”的原则。不存在“一刀切”的方案，必须根据患者病情分层处理。3.1白内障合并原发性闭角型青光眼（PACG）晶状体因素是PACG发病的关键驱动力，解除瞳孔阻滞是首要任务。急性闭角型青光眼发作期：首选方案：先药物降眼压（联合使用碳酸酐酶抑制剂、β-受体阻滞剂、α-受体激动剂），前房形成后尽早行YAG激光周边虹膜切除术（LPI）。白内障手术时机：若发作后48小时内药物控制眼压不佳，或晶状体混浊明显阻碍房角观察，必须急诊行Phaco+IOL+房角分离术。严禁在眼压>30慢性闭角型青光眼：房角粘连<180房角粘连≥1803.2白内障合并原发性开角型青光眼（POAG）对于POAG，白内障手术本身具有一定的降眼压效应（约15%~30%），但通常不足以替代抗青光眼手术。早期POAG+轻度白内障：优先：继续药物治疗，暂缓手术，直至白内障影响生活质量。中期POAG+需手术的白内障：首选：Phaco+IOL+MIGS（微创青光眼手术）。MIGS选择：若术前眼压≤21mmHg且用药≤2种，推荐植入iStent或Hydrus微支架；若眼压21~25mmHg，推荐行Phaco+360度小梁切开术（ABiC）或KDB（Kahook双刃刀）小梁切除术。晚期/药物难治性POAG：必须：Phaco+小梁切除术（复合式）。术中必须使用抗代谢药物（MMC0.2~0.4mg/ml，放置2~4分钟）以抑制瘢痕化。3.3白内障合并晶体源性青光眼机制：晶状体物质（皮质、蛋白）阻塞小梁网或引起巨噬细胞反应。处理：必须急诊行Phaco+IOL术。关键动作：术中务必彻底清除晶状体皮质，特别是囊袋下残留物。术毕必须前房内注入地塞米松或万古霉素（根据感染风险评估）以抑制炎症反应。禁忌：严禁仅行前房冲洗而不摘除晶状体（复发率接近100%）。4手术操作规范与关键技术手术技术必须针对联合手术的特定挑战进行优化，特别是在保护角膜内皮、维持前房稳定及功能性滤过泡形成方面。4.1复合式小梁切除术联合白内障手术这是目前临床应用最广泛、降眼压效果最确切的联合术式。切口设计：采用“双切口”技术（颞侧透明角膜切口行Phaco，上方或鼻上方巩膜瓣行小梁切除）。此举可避免上方巩膜瓣切口漏水导致超声乳化过程中前房不稳定。超声乳化参数控制：能量设置：采用低能量、高负压模式。对于硬核（NO4+），推荐使用劈核钩辅助的预劈核技术，减少超声能量释放时间（累计有效超声时间EPT控制在60秒以内）。灌注瓶高度：维持瓶高在110~130cm，确保深前房，保护角膜内皮细胞密度>1500抗代谢药物使用：时机：在制作巩膜瓣后，瓣下放置浸有MMC（0.4mg/ml）的海绵片。范围：仅限于巩膜瓣下及结膜瓣下区域，严禁接触角膜缘组织（会导致角膜溶解）。时长：根据患者年龄调整。<50岁者放置3~4分钟，>4.2房角分离术适用于PACG术中打开粘连的房角。操作手法：使用粘弹剂（软性、弥散型）针头伸入前房角，紧贴虹膜根部，顺时针或逆时针钝性分离房角。力度控制：动作轻柔，避免撕裂虹膜根部引起出血。若遇顽固粘连，可辅助使用房角镜直视下钝性分离。术后处理：术毕前房注入缩瞳剂（卡巴胆碱），使瞳孔恢复圆形，拉开房角，防止术后早期虹膜前粘连。4.3人工晶状体（IOL）的选择与植入材料选择：优先选择疏水性丙烯酸酯材质（折叠式），具有生物相容性好、后发性白内障（PCO）发生率低的优势。位置选择：必须植入囊袋内。风险演化：睫状沟植入→囊袋收缩不对称→IOL倾斜/偏心→眼底成像畸变或人工晶状体襻侵蚀睫状体→迟发性眼内出血。计算公式：对于既往行过屈光手术（如LASIK）的患者，严禁使用常规SRK/T公式，必须使用Shammas-PL或Haigis-L公式修正计算，避免术后严重的屈光误差。5术后管理与并发症防治并发症的识别与处理决定了最终的视觉预后。联合手术的炎症反应重于单纯手术，需精细化管理。5.1炎症反应与眼压管理激素使用方案：方案：术后第1周使用1%醋酸泼尼松龙滴眼液，每日6次；第2周改为每日4次；随后每2周递减1次，总疗程维持4~6周。监测：若术后2周眼压>25mmHg，需排查激素性高眼压。处理：优先一过性眼压升高：常见原因：粘弹剂残留、血凝块阻塞小梁网、炎症细胞阻塞。处理：若眼压在25~35mmHg之间，给予口服乙酰唑胺250mg+局部按摩滤过泡（下方按压上方）；若>35mmHg持续超过2小时，必须5.2恶性青光眼（睫状环阻滞性青光眼）这是联合手术最凶险的并发症，多见于小眼球、短眼轴（AL<20演化路径：晶状体-虹膜隔前移→玻璃体水囊形成→房水逆流进入玻璃体腔→前房持续变浅、眼压急剧升高。分级处置：Ⅰ级（前房极浅但晶体未接触角膜）：立即使用强效散瞳剂（阿托品+新福林）+高渗剂（甘露醇250ml静滴）+口服乙酰唑胺。观察24小时。Ⅱ级（晶体接触角膜）：药物无效，必须行YAG激光玻璃体前界膜切开术（若后囊完整）。Ⅲ级（角膜内皮失代偿风险）：立即行前部玻璃体切割术（经睫状体平坦部），打破玻璃体水囊阻滞。5.3滤过泡相关并发症薄壁滤过泡渗漏：判定：Seidel试验阳性（荧光素钠流溪征）。处理：轻度渗漏予绷带镜加压包扎+减少激素频次；重度渗漏伴浅前房，必须手术修补（自体结膜移植或羊膜移植）。包裹性滤过泡：特征：滤过泡局限、隆起、血管丰富，眼压回升。处理：首选滤过泡针拨分离术（联合5-FU注射）。操作时在裂隙灯下，用27号针头在滤过泡旁刺入，分离囊壁与巩膜表面，并注入BSS重新形成空间。6随访与长期目标管理长期的随访是维持治疗效果的唯一保障，手术终点不是出院，而是眼压和视功能的长期稳定。6.1随访频率与检查项目早期（术后1个月内）：术后1天、1周、2周、1个月。必查项：裸眼视力、矫正视力、眼压（Goldmann压平眼压计）、裂隙灯（滤过泡形态、前房深度）、眼底（视盘C/D比）。中期（术后1~6个月）：每月1次。重点：观察滤过泡瘢痕化趋势。若3个月时滤过泡开始变扁、充血，需及早干预（针拨或调整用药）。稳定期（术后6个月后）：每3~6个月1次。必查项：视野（每年1次）、OCT（每6个月1次）。6.2视神经损害进展判定即使眼压控制在“正常”范围，视神经仍可能继续损害。进展判定标准：视野：采用GPA（GuidedProgressionAnalysis）分析，若出现“LikelyProgression”或“PossibleProgression”连续2次检查，视为进展。RNFL：OCT显示节段性RNFL变薄超过基线的5%且具有统计学显著性。应对动作：一旦确认进展，必须下调目标眼压（如从18mmHg下调至15mmHg），手段包括增加降眼压药物、激光睫状体光凝术（CPC）或再次抗青光眼手术。附录A：白内障合并青光眼手术风险评估表评估维度高风险指标（具备任一项即需高度重视）风险管控措施解剖结构眼轴长度<20mm（超短眼轴）<br>前房深度（ACD）<术前前房成形；预留玻璃体切割设备；术毕使用阿托品散瞳疾病控制术前用药>3种<br>眼压>30mmHg且持续不降<br>视神经萎缩（C/D术前口服碳酸酐酶抑制剂；考虑先行激光或引流阀植入；向患者告知预后差全身状况正在服用抗凝药（阿司匹林、华法林）<br>严重呼吸系统疾病（不能平卧）<br>控制不良的糖尿病咨询心内科/内科停药时机（通常术前停3~7天）；心电监护下手术；术中尽量缩短时间结膜条件既往结膜瘢痕（滤过手术失败史）<br>长期使用缩瞳剂（结膜充血纤维化）避开原手术区；使用MMC；考虑植入管类引流物附录B：术后常用激素性高眼压处理流程监测发现：术后复查眼压>25第一步（排查）：检查滤过泡形态、