重症急性肾损伤肾脏替代治疗时机中国专家共识（2025版）

重症急性肾损伤肾脏替代治疗时机中国专家共识（2025版）一、共识制定背景与适用范围肾脏替代治疗（RRT）时机的延迟是重症急性肾损伤（SA-AKI）患者28天死亡率居高不下的可干预关键因素。传统"等待生命体征或生化指标极度恶化才启动"的惯性思维，已导致大量患者错失最佳干预窗口。本共识的核心价值在于打破被动应对模式，建立基于动态风险分层与多脏器功能评估的前瞻性决策体系，为重症医学科（ICU）、肾脏内科及急诊科医师提供可操作的循证临床路径。本共识适用对象为入住ICU、符合KDIGO2期及以上标准的成人（≥18二、SA-AKI的严重程度与风险评估准确的分期是时机决策的基石，SA-AKI的评估必须基于动态尿量与血清肌酐的联合监测，而非单次孤立检验结果。重症患者的液体潴留常稀释血清肌酐，导致实际肾功能受损程度被严重低估。2.1诊断标准与动态分级采用KDIGO标准作为SA-AKI的诊断与分级基线。任何符合以下条件之一者即诊断为AKI：48小时内血清肌酐（SCr）绝对值升高≥26.5 μ7天内SCr升高达到基线值的1.5倍及以上；尿量<0.5 mL/(kg临床医师必须每日核对尿量与肌酐趋势。对于重症患者，优先采用标准体重（IBW）计算尿量，严禁使用实际体重计算（肥胖患者实际体重大幅高估尿量标准，掩盖少尿真相）。2.2风险演化路径与启动预警SA-AKI的恶化并非线性过程，风险演化遵循典型路径：原发病打击（如脓毒症、大手术）→全身炎症反应与毛细血管渗漏→有效循环血量不足与肾脏静脉充血并存→肾小球滤过率（GFR）骤降→氮质产物与炎症介质体内蓄积→容量超负荷与电解质紊乱→多器官功能障碍综合征（MODS）。当患者出现下表任一预警指征时，必须由主治及以上级别医师在2小时内完成RRT时机专项评估。预警层级预警指标（满足任一）响应时限与动作黄色预警6小时内尿量降至0.3∼主治医师2小时内复查血气分析+电解质，评估容量负荷橙色预警尿量<0.3 mL/(kg ⋅h)持续副主任医师4小时内制定RRT预案，准备深静脉置管红色预警尿量<0.3 mL/(kg立即启动RRT，严禁以利尿剂治疗作为主要手段延误时机三、RRT启动时机的核心原则时机的判定不再是简单的"早"与"晚"之争，而是基于绝对指征的底线防御与基于相对指征的风险获益综合评估。3.1绝对指征（必须立即启动）当出现以下任一情况，必须在确诊后2小时内启动RRT，严禁以等待药物起效为由推迟治疗：严重难治性高钾血症：血钾>6.5 mmol/L严重代谢性酸中毒：动脉血气分析pH<7.15，且碳酸氢根（HCO3利尿剂抵抗的容量超负荷：静脉注射呋塞米80 mg（或等效剂量托拉塞米10 mg）后2小时尿量<100 mL尿毒症性脑病或心包炎：出现不明原因的意识障碍、抽搐，或听诊闻及心包摩擦音。3.2相对指征（优先动态评估启动）当存在以下指征时，需结合ICU环境、原发病可控度及整体预后综合判断，优先考虑在并发症不可逆前启动：进行性氮质血症：血尿素氮（BUN）每日上升>10 mmol/L，或绝对值>难以纠正的严重的钠离子或磷离子代谢紊乱：血钠>160 mmol/L中毒与药物过量：毒物分子量<50 kDa、蛋白结合率低且分布容积小，如锂中毒、二甲双胍相关乳酸酸中毒（血乳酸>四、不同临床场景下的RRT启动决策SA-AKI的异质性决定了RRT时机不能一刀切，必须结合原发病理生理特征进行场景化决策，阻断脏器间的恶性循环。4.1脓毒症合并急性肾损伤脓毒症休克导致的AKI（S-AKI）常伴有极度严重的毛细血管渗漏。传统"充分液体复苏"理念在S-AKI中极易导致医源性液体过负荷，引起肾间质水肿、肾静脉高压，进一步降低肾灌注，形成恶性循环。启动时机判断：当液体复苏达30 mL/kg后，患者仍需血管活性药物维持血压（如去甲肾上腺素≥0.2治疗目标：优先达到"零液体负平衡"。通过连续性肾脏替代治疗（CRRT）精确脱水，每日净超滤率初始设定为100∼200 禁忌与替代方案：严禁在休克未纠正（MAP<654.2心源性休克与心肾综合征心源性休克合并AKI的核心矛盾是低心排血量导致的肾脏低灌注与体循环淤血并存。启动时机判断：当心指数（CI）<2.0 L/(min模式选择：优先选择CRRT（连续性静脉-静脉血液滤过，CVVH），其缓慢的溶质清除率可避免血浆渗透压剧烈波动引发循环崩溃。严禁首选间歇性血液透析（IHD），IHD每小时2∼异常处置：若CRRT过程中出现平均动脉压（MAP）下降>10 mmHg，必须立即将超滤率降至04.3围手术期及重大创伤后AKI常见于体外循环心脏手术后、肝移植术后或严重挤压综合征。挤压综合征：肌红蛋白堵塞肾小管是核心致病机制。当血肌红蛋白>1000 ng/mL，或尿量<肝移植术后：新肝发挥功能前常伴有大量输血导致的枸橼酸蓄积和高钾血症。若血钙/总钙比值<0.8或血钾>五、RRT启动前的准备与风险管控启动前的血管通路建立与抗凝方案制定是保障RRT顺利运转、防止非计划性下机的物理前提。5.1血管通路建立规范首选方案：必须在床旁超声引导下置入右侧颈内静脉双腔透析导管。右侧颈内静脉路径直，无胸导管及胸膜顶损伤风险。备选方案：若右颈内静脉存在血栓或局部感染，选用股静脉。股静脉置管感染风险相对较高，且限制了患者下肢活动。禁用方案：严禁使用锁骨下静脉作为透析通路。锁骨下静脉置管不仅气胸风险高，且极易引起静脉狭窄，严重损害患者未来建立动静脉内瘘的几率。导管置入后，必须通过床旁X线确认导管尖端位置（上腔静脉近右心房处）方可上机，防止穿破血管导致大出血。5.2抗凝方案与出血风险管控重症患者常伴凝血功能障碍，抗凝方案需精准分级：局部枸橼酸抗凝（RCA）：优先使用。适用于出血风险高且肝功能基本正常的患者。初始枸橼酸输入速度与血流速比设为3:1（如血流速100 mL/min，枸橼酸4%输入速度300异常处置：若外周离子钙<1.0 mmol/L低分子肝素（LMWH）抗凝：若患者存在严重肝功能衰竭（胆红素>100 μmol/L）、乳酸>4无抗凝剂模式：仅用于活动性大出血或凝血酶原时间（PT）延长超正常对照2倍以上的患者。必须将血流速提高至200∼250 六、并发症分级预警与应急处置RRT过程中的并发症往往是致命的，必须建立基于监测参数的分级预警机制与分钟级响应的应急SOP。6.1低血压与循环崩溃（分级响应）RRT启动时大量血液进入体外循环，易引起容量急剧转移。I级预警（轻症）：治疗开始后15分钟内，患者MAP下降>10处置原则：不予药物干预。将超滤率设为0 mL/h，血流速降至II级预警（中症）：MAP下降>20处置原则：暂停超滤，自管路静脉端回输生理盐水200 III级预警（重症）：MAP<55处置原则：立即停止RRT，进行管路全血回输（若条件允许）或直接夹闭管路断开体外循环，启动心肺复苏（CPR）及高级生命支持（ACLS）。事后必须填写《RRT严重不良事件报告表》并进行根因分析（RCA）。6.2滤器凝血与管路失效滤器凝血不仅中断治疗，还会造成患者失血，并引起血栓弹力图（TEG）异常波动。判断标准：跨膜压（TMP）>50处置方案：必须立即回血并更换滤器及管路，严禁敲打滤器强行继续使用（会导致滤膜破裂引发溶血及栓塞）。更换后需重新评估抗凝方案，如改为局部枸橼酸抗凝或提高血流速至200 七、质量控制与持续改进（PDCA闭环）共识落地不能仅依赖临床医生的个人经验，必须通过PDCA闭环实现关键指标的常态化监控与干预，保障流程的一致性与可追溯性。7.1核心质量控制指标重症医学科必须将以下三项核心指标纳入每月质控考核体系：RRT启动及时率：指符合绝对指征的患者在2小时内成功上机的比例，目标值≥95非计划性下机率：指因滤器凝血、低血压等并发症导致治疗中断且需更换管路的比例，目标值≤10导管相关血流感染（CRBSI）发生率：目标值≤37.2持续改进机制科室质控小组每月第一周召开RRT专项质控会，对照指标进行复盘（Check）。对于未达标的项目，必须制定改进计划（Act），如开展超声引导深静脉置管专项培训、优化枸橼酸抗凝医嘱套餐等，并在下月追踪改进效果，形成闭环。附表：SA-AKI患者RRT启动前核查表（SOP清单）读者可直接打印此表，在床旁执行核查，打勾并签字后方可开机。核查类别核查项目与量化标准执行结果指征复核▫血钾>6.5 mmol/L▫pH<▫符合▫不符合医患沟通▫已向家属说明RRT必要性、风险及替代方案▫签署《血液净化治疗知情同意书》▫已完成通路核查▫置管部位无感染/血肿▫超声确认导管尖端位于上腔静脉▫X线片已复核▫合格化验指标▫血常规▫凝血四项▫血气分析▫