颅内动脉狭窄药物与介入治疗中国专家共识（2025版）

颅内动脉狭窄药物与介入治疗中国专家共识（2025版）1.流行病学与病理生理学机制在中国，颅内动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性卒中发生和复发的主要原因之一，其流行病学特征具有显著的地域和人种特异性。相较于欧美人群，亚洲人群颅内动脉狭窄的发病率显著更高，约占所有缺血性卒中的30%-50%，且好发部位多位于大脑中动脉、基底动脉以及椎动脉颅内段。这种高发性与遗传背景、饮食习惯及高血压、糖尿病等血管危险因素的高控率密切相关。从病理生理学角度深入剖析，颅内动脉狭窄导致缺血性卒中的机制主要包括血流动力学低灌注和动脉-动脉栓塞两种核心途径。一方面，随着管腔狭窄程度的加重，远端脑组织血流储备能力下降，在血压波动或血容量不足时，极易发生分水岭梗死；另一方面，狭窄处不稳定斑块的破裂或斑块表面的小血栓脱落，随血流堵塞远端血管，引起皮质或穿支动脉区域的栓塞事件。此外，狭窄部位的穿支动脉开口受累也是导致深部小梗死的重要机制。因此，临床治疗策略的制定必须建立在对上述病理机制的精准评估基础之上，既要解决管腔的机械性狭窄问题，更要兼顾斑块的稳定性维护和血栓形成的预防。2.影像学评估与诊断标准精准的影像学评估是制定个体化治疗方案的前提。对于疑似颅内动脉狭窄的患者，影像学检查不仅要明确狭窄的部位和程度，还需评估斑块的性质、脑血流灌注情况以及侧支循环代偿能力。2.1狭窄程度的测量与分级目前国际上通用的狭窄率计算方法仍为华法林-阿司匹林症状性颅内动脉病变研究方法。在数字减影血管造影（DSA）上，狭窄率计算公式为：[1-(最窄处直径/狭窄远端正常直径)]×100%。根据狭窄程度，通常分为轻度（<50%）、中度（50%-69%）和重度（70%-99%）。值得注意的是，对于完全闭塞（100%）的患者，需进一步区分是慢性闭塞还是急性闭塞，因为两者的治疗策略截然不同。2.2无创影像技术的应用虽然DSA仍是诊断的金标准，但无创影像技术的进步为筛查和随访提供了更多选择。高分辨磁共振血管壁成像能够清晰显示血管壁结构，识别斑块内出血、纤维帽破裂及强化特征，有助于判断斑块的稳定性。计算流体力学（CFD）模拟则可以通过基于CTA或MRA的图像数据，分析狭窄处的剪切力分布，预测卒中风险。经颅多普勒超声（TCD）虽然操作简便，但其准确性高度依赖操作者经验，主要用于血流动力学监测和微栓子信号检测。2.3灌注成像与侧支循环评估脑灌注成像（CTP或MRP）对于鉴别血流动力学障碍至关重要。通过评估脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）和达峰时间（TTP），可以明确是否存在脑血流储备受损。侧支循环的评估采用ASITN/SIR分级，良好的侧支循环代偿是患者预后良好的独立保护因子，也是决定是否适合进行介入治疗的重要依据。表：颅内动脉狭窄影像学评估推荐方案评估维度首选检查次选/补充检查临床意义狭窄部位与程度DSACTA、MRA确诊金标准，指导介入操作路径斑块性质与稳定性HR-MRI(高分辨管壁成像)TCD微栓子监测识别易损斑块，指导药物强化治疗脑血流灌注状态CTPMRP、CTA源图像区分灌注受损区域，判断低灌注风险侧支循环代偿DSA(球囊闭塞试验可选)CTA、多时相CTA预测介入治疗耐受性及预后3.药物治疗策略药物治疗是颅内动脉狭窄管理的基石，适用于所有类型的颅内动脉狭窄患者，无论是作为无症状患者的首选方案，还是介入治疗的围手术期辅助及长期二级预防措施。3.1抗血小板治疗抗血小板聚集治疗是预防血栓形成的核心。对于症状性颅内动脉狭窄患者，推荐尽早启动双重抗血小板治疗（DAPT）。依据最新的临床研究证据，对于发病在24小时内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）或高危TIA患者，给予阿司匹林（100-300mg负荷剂量，随后75-100mg/日）联合氯吡格雷（300mg负荷剂量，随后75mg/日）治疗21天至90天，随后转为长期单药抗血小板治疗。这一策略显著降低了早期卒中复发的风险。对于非急性期或介入术后的患者，长期单药治疗首选阿司匹林（75-100mg/日）或氯吡格雷（75mg/日），对于阿司匹林不耐受或存在高危因素（如糖尿病）的患者，氯吡格雷可能更具优势。值得注意的是，CYP2C19基因多态性会影响氯吡格雷的代谢活性。对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的慢代谢型患者，氯吡格雷抗血小板效应可能减弱，此时建议考虑更换为替格瑞洛或西洛他唑，或者在监测血小板功能的基础上调整用药。3.2强化降脂治疗他汀类药物不仅具有降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的作用，还具有稳定斑块、改善血管内皮功能和抗炎的效应。对于颅内动脉狭窄患者，无论是否进行介入治疗，均应进行强化降脂治疗。建议将LDL-C目标值控制在<1.8mmol/L（70mg/dL），若为极高危人群（如伴有复发性卒中或多发血管狭窄），目标值应进一步降低至<1.4mmol/L（55mg/dL）。首选高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg/日或瑞舒伐他汀20-40mg/日），若单药治疗不达标，建议联合依折麦布或PCSK9抑制剂。3.3危险因素综合控制高血压是颅内动脉狭窄进展的最重要危险因素。对于症状性狭窄患者，在急性期过后，应平稳降压。鉴于部分患者存在严重的血流动力学狭窄，降压不宜过快过低，以免诱发分水岭梗死，建议初值控制在140/90mmHg以下，若耐受可进一步降至130/80mmHg以下。糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在7%以下，同时严格戒烟、限酒，控制体重，规律运动。4.介入治疗的适应证与禁忌证随着介入器械的进步和技术的成熟，血管内治疗在颅内动脉狭窄中的地位正在经历重新评估。从早期支架植入术（SAMMPRIS研究）的受挫，到近年来球囊扩张成形术及新型支架的应用，介入治疗的适应证筛选更加精准。4.1介入治疗的适应证并非所有颅内动脉狭窄患者都需要或适合介入治疗。严格的病例筛选是保证手术疗效的前提。目前公认的潜在适应证包括：1.症状性颅内动脉狭窄：指尽管经过规范的药物治疗（包括抗血小板、降脂及危险因素控制），患者仍发生缺血性卒中或TIA，且责任血管狭窄程度≥70%。2.血流动力学障碍：影像学证实存在与狭窄相关的脑血流灌注受损，且侧支循环代偿不良。3.狭窄血管特征：狭窄位于大血管主干（如大脑中动脉M1段、基底动脉、椎动脉颅内段），且病变长度适宜（通常<15mm），血管径路良好，允许器械通过。4.时间窗：通常建议在最后一次缺血事件发生2周以后进行择期手术，以避开脑血管再灌注损伤的高敏期。4.2介入治疗的禁忌证禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证。绝对禁忌证包括：不可逆的神经功能缺损（如大面积脑梗死导致的严重残疾）。慢性完全闭塞性病变，且无影像学证实的前向血流。合并严重的全身性疾病，预期生存期不足1年或无法耐受手术麻醉。造影剂过敏且无法预处理。严重的血管迂曲或路径闭塞，导致导管无法到达病变部位。相对禁忌证（需谨慎评估风险收益比）包括：穿支动脉开口病变，介入治疗极易导致穿支闭塞。非动脉粥样硬化性狭窄（如烟雾病、血管炎）。2周内发生的急性大面积梗死。合并颅内肿瘤或动静脉畸形。5.介入治疗技术与器械选择颅内动脉狭窄的介入治疗是一项技术要求极高的操作，术者需具备娴熟的微导管操控技巧和对并发症的应急处理能力。手术方式主要包括球囊扩张成形术和支架植入术。5.1围手术期准备术前需进行双重抗血小板治疗至少3-5天（如阿司匹林+氯吡格雷），并verify血小板功能。术前3天给予他汀类药物。术中通常采用全身麻醉，以保证患者绝对制动和呼吸控制，便于精细操作。肝素化抗凝是必须的，术中维持激活全血凝固时间（ACT）在250-300秒之间。5.2单纯球囊扩张成形术对于颅内血管，由于管壁较薄且缺乏肌层，过度扩张易导致血管破裂或夹层。因此，单纯球囊扩张术正逐渐受到重视，特别是在大脑中动脉等血管。推荐使用Gateway等顺应性较好的球囊，遵循“亚满意扩张”策略，即球囊直径选择参考狭窄近端正常血管直径的80%-90%，且缓慢加压，避免暴力扩张。术后如果残余狭窄<50%且血流通畅，且无明显弹性回缩或夹层，往往无需植入支架。5.3支架植入术当球囊扩张后出现明显的夹层、弹性回缩（残余狭窄>50%）或血流受限时，应考虑植入支架。球囊扩张式支架（如Wingspan）：具有良好的径向支撑力，适合处理钙化严重的病变，但释放时的“狗骨头”效应可能增加血管损伤风险，操作难度较大。自膨式支架（如Neuroform,Enterprise,LVIS）：具有良好的柔顺性，易于通过迂曲血管，对血管壁的损伤较小，释放精准。特别是激光雕刻的闭环或开环支架，在覆盖斑块的同时保留了穿支开口。近年来，药物洗脱支架（DES）的应用初步显示出降低再狭窄率的潜力，但目前在国内尚处于临床试验或初步应用阶段。5.4急性期并发症的处理术中最常见的并发症包括血管穿支破裂、血管痉挛和血栓形成。一旦发现造影剂外溢，应立即中和肝素，降低血压，并采用球囊封堵破口，必要时使用弹簧圈填塞。对于血管痉挛，可经导管给予维拉帕米或尼莫地平动脉解痉。对于术中血栓形成，应立即进行机械取栓或动脉内给予替罗非班等血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。表：颅内动脉狭窄介入治疗器械对比器械类型代表器械优点缺点适用场景球囊扩张式支架Wingspan支撑力强，适合严重狭窄柔顺性差，释放困难，损伤大颅内段椎动脉、基底动脉坚硬狭窄自膨式支架LVIS,Enterprise柔顺性好，通过性强，安全性高径向支撑力相对较弱大脑中动脉、颈内动脉虹吸段药物涂层球囊SequentPlease无异物残留，降低再狭窄耐高压球囊对血管壁有压力支架内再狭窄、小血管病变专用治疗球囊Gateway尺寸齐全，顺应性好单纯扩张后可能回缩预扩张、单纯球囊成形术6.围手术期管理围手术期管理涵盖了从入院评估到术后出院的全过程，精细化管理是减少并发症、改善预后的关键环节。6.1血压管理策略血压控制是围手术期管理的重中之重。术前应避免低血压，以保证脑灌注。术后，特别是支架植入术后，严格控制血压是预防高灌注综合征（CHS）的核心。建议将收缩压控制在130-140mmHg以下，甚至更低（如120mmHg以下），持续至少24-48小时。对于术前存在严重低灌注的患者，术后血压不宜降得过低过快，应根据动态影像学评估逐步调整。6.2液体管理术前及术中应适当补液，维持水化状态，降低血液粘稠度，减少造影剂肾病的发生风险。术后鼓励患者多饮水，必要时静脉补液，维持尿量在0.5-1.0ml/kg/h以上。对于心功能不全的患者，需监测中心静脉压，避免肺水肿。6.3抗栓治疗的延续术后继续双重抗血小板治疗至少3-6个月。关于术后是否需要加用抗凝药物，目前尚无共识，一般不建议常规使用，除非合并房颤等其他抗凝指征。术后需密切观察有无穿刺部位出血、消化道出血及颅内出血迹象。术后24-48小时建议复查头部CT，排除颅内出血或高灌注损伤。7.并发症的预防与处理尽管技术不断进步，颅内动脉狭窄介入治疗的并发症发生率仍约为5%-10%，了解并预防这些并发症至关重要。7.1高灌注综合征（CHS）CHS是由于长期低灌注的血管突然扩张，脑血流量显著增加，超出脑血管自动调节能力所致。临床表现为剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、癫痫发作，甚至颅内出血。预防措施主要是严格的血压控制和适当的球囊扩张策略。一旦发生，需立即镇静、控制血压（静脉使用乌拉地尔或尼卡地平）、脱水降颅压，必要时神经外科干预。7.2缺血性卒中术中血管穿支闭塞、斑块脱落栓塞远端血管或急性血栓形成均可导致卒中。预防措施包括术前充分的双抗治疗、术中肝素化、操作轻柔以及避免覆盖重要穿支动脉。一旦发生急性闭塞，应立即进行溶栓或取栓治疗。7.3血管痉挛导丝、导管的机械刺激易诱发颅内血管痉挛。术中应动作轻柔，避免导管在血管内长时间停留。一旦发生痉挛，应暂停操作，动脉内给予解痉药物。7.4再狭窄介入治疗后的再狭窄主要与血管弹性回缩、内膜增生及血栓形成有关。术后严格的抗血小板治疗和强化降脂治疗是预防再狭窄的主要手段。建议术后3个月、6个月、1年进行无创影像学随访，必要时行DSA复查。8.长期随访与二级预防颅内动脉狭窄是一种慢性进展性疾病，介入治疗或急性期药物治疗后，长期的随访和管理同样重要。8.1随访计划所有患者均应建立系统的随访档案。术后1个月、3个月、6个月、1年进行临床评估，之后每年一次。影像学随访建议首选CTA或MRA，若怀疑再狭窄或病情进展，应及时行DSA检查。8.2危险因素的持续管理终身坚持抗血小板治疗（除非发生严重出血事件）和降脂治疗。持续监