泌尿外科围手术期感染防控专家共识（2025版）

泌尿外科围手术期感染防控专家共识（2025版）一、前言随着微创技术的飞速发展、医疗器械的更新换代以及人口老龄化趋势的加剧，泌尿外科手术领域正经历着深刻的变革。尽管微创手术显著降低了创伤程度，但围手术期感染依然是影响患者预后、延长住院时间、增加医疗费用甚至导致死亡的主要并发症之一。泌尿外科手术因其特殊性，常涉及与外界相通的泌尿系统，且内镜手术中需使用大量冲洗液，使得感染防控机制相较于其他外科专科更为复杂。为了进一步规范泌尿外科围手术期感染的预防与控制行为，提升医疗质量，保障患者安全，基于最新的循证医学证据及国内外相关指南，结合我国临床实际，特制定本共识。本共识旨在为泌尿外科医师提供全面、系统、可操作的感染防控策略，涵盖从术前评估、术中操作到术后管理的全过程。二、流行病学与危险因素泌尿外科围手术期感染主要包括手术部位感染（SSI）、泌尿系感染（UTI）、血流感染（BSI）以及呼吸机相关性肺炎（VAP）等。其中，UTI和SSI最为常见。流行病学数据显示，尽管无菌技术不断进步，复杂性经皮肾镜取石术（PNL）和经尿道前列腺电切术（TURP）术后感染性并发症的发生率仍不容忽视。感染的发生往往是多因素共同作用的结果。深入识别危险因素是实施精准防控的前提。1.患者自身因素：年龄：高龄患者免疫功能衰退，合并症多，感染风险显著增加。基础疾病：糖尿病是公认的独立危险因素，高血糖环境有利于细菌繁殖并抑制白细胞功能；此外，免疫功能低下、营养不良、低蛋白血症、肥胖（BMI>30）以及长期吸烟饮酒史均会显著增加感染几率。术前存在尿路异常：如神经源性膀胱、尿路梗阻、膀胱输尿管返流等，易导致尿液滞留和细菌定植。既往病史：既往有尿路感染史或近期接受过抗生素治疗的患者，可能存在耐药菌定植。2.手术与操作相关因素：手术类型：开放性手术SSI风险高于内镜手术，但内镜手术（尤其是输尿管软镜和经皮肾镜）易引发尿源性脓毒血症。手术时长：手术时间每延长1小时，感染风险呈指数级上升。侵入性操作：留置导尿管、双J管、肾造瘘管的时间与感染风险呈正相关。术中因素：术中灌注压力过高、手术野污染、内置物（如人工吊带、支架网片）的使用等。三、术前评估与准备策略术前阶段是感染防控的第一道防线，核心在于消除潜在感染灶、优化患者状态并科学预防性使用抗菌药物。1.尿路感染的筛查与处理术前应常规进行尿常规及尿培养检查。对于无症状性菌尿（ASB），一般情况下不建议在低风险手术（如单纯性输尿管镜检查、不涉及黏膜的阴囊手术）前进行常规抗菌药物治疗，因为抗生素的使用并未降低术后感染率，反而加剧了细菌耐药。然而，对于涉及黏膜切开的高风险内镜手术（如TURP、PNL、输尿管软镜碎石术）或计划置入人工假体的手术，术前发现的无症状菌尿应进行治疗，应根据药敏结果选择敏感抗生素，并确保在手术前尿细菌转阴。2.皮肤与肠道准备皮肤准备：术前沐浴应使用抗菌皂液。必须避免剃毛，以免破坏皮肤屏障造成微小损伤。确需去除毛发时，应使用剪刀或脱毛剂，且应在手术开始前即刻进行。对于涉及会阴部及腹股沟区域的手术，推荐使用含氯己定醇的消毒液进行皮肤准备，其杀菌效果优于聚维酮碘。肠道准备：对于涉及肠道的泌尿外科手术（如全膀胱切除-回肠膀胱术、根治性前列腺切除术中损伤直肠风险高者），术前需进行严格的机械性肠道准备及口服抗生素。但对于常规的经尿道手术或腹腔镜肾脏手术，不推荐常规行机械性肠道准备，以免引起患者脱水、电解质紊乱及不适。3.营养与代谢支持术前应对患者进行营养风险筛查。对于存在严重营养不良（血清白蛋白<35g/L）的患者，应术前进行7-10天的营养支持治疗，首选口服或肠内营养。严格控制围手术期血糖，建议将随机血糖控制在10mmol/L以下，以降低感染风险。四、抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用是围手术期感染防控的核心环节，但必须遵循“适时、适量、对症”的原则，严禁滥用。1.预防用药指征并非所有泌尿外科手术都需要预防性使用抗生素。清洁手术通常无需预防用药，仅在涉及人工植入物、高龄、免疫受损或感染后果严重时考虑使用。清洁-污染手术（如涉及尿路的内镜手术）及污染手术则必须预防性使用抗生素。2.药物选择应根据手术部位、常见致病菌种类及本医院的细菌耐药监测数据进行选择。泌尿外科手术主要针对革兰氏阴性杆菌，首选第一、二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物。但由于我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率较高，若作为预防用药，需严格参照当地药敏数据。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）高发区域的医疗机构，在进行涉及置入物的手术时，可考虑选用万古霉素或去甲万古霉素（需在给药前2小时完成输注）。3.给药时机与疗程时机：静脉输注应在皮肤切开前30分钟至1小时内（或麻醉诱导期）给药，以保证手术组织暴露时药物浓度已达到峰值。对于万古霉素或氟喹诺酮类，由于输注时间较长，应在术前2小时开始给药。疗程：预防用药时间应尽可能缩短。对于清洁手术，总用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。清洁-污染手术亦不应超过48小时。长时间使用抗生素并不能降低感染率，反而会导致二重感染和耐药菌的产生。4.泌尿外科手术预防用药推荐表手术类别具体手术举例推荐预防用药药物用药时机用药持续时间清洁手术单纯肾切除术（未涉及尿路）、精索静脉结扎术、睾丸固定术第一、二代头孢菌素；过敏者可选用克林霉素或氨曲南切皮前0.5-1h单剂即可，高危可延至24h清洁-污染手术经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）、输尿管镜检查/碎石术第二代头孢菌素；或氟喹诺酮类（需确认敏感率）切皮前0.5-1h不超过24h污染手术急诊开放性肾损伤手术、伴有肠破裂的泌尿系损伤手术第二、三代头孢菌素±甲硝唑切皮前0.5-1h24-48h特殊手术经皮肾镜取石术（PNL）、全膀胱切除术+尿流改道第二、三代头孢菌素；或头孢曲松/头孢噻肟切皮前0.5-1hPNL不超过24h；全膀胱切除不超过48h五、术中感染控制技术术中阶段的感染控制侧重于无菌操作、减少环境污染以及精细的操作技巧，特别是内镜手术中灌注压力的管理。1.无菌操作与环境管理手术人员必须严格执行外科手消毒。术中应限制手术间人数，减少不必要的开门和人员流动，维持层流手术室的正压环境。对于内镜手术，虽然属于微创，但必须建立严格的无菌观念，内镜及配套器械必须达到高水平消毒或灭菌标准。2.器械的灭菌与处理所有进入无菌组织的器械（如穿刺针、导丝、取石钳、激光光纤等）必须经过灭菌处理。对于耐热耐湿器械首选压力蒸汽灭菌。对于不耐热器械（如部分内镜部件），应采用低温灭菌方法（如过氧化氢低温等离子灭菌），严禁仅使用化学浸泡法处理需进入无菌组织的器械。3.灌注液压力与温度管理在经尿道手术及经皮肾镜手术中，肾盂内压力过高（>30mmHg）会导致细菌及内毒素通过肾盂淋巴管和静脉窦返流进入血液，引发尿源性脓毒症。因此，术中应密切监测灌注压力，保持吸引通畅，采用低压灌注，避免“打水压”现象。此外，使用接近体温（37℃）的灌注液可减少患者体温丢失，有助于维持正常的免疫功能和凝血机制。4.术中出血控制术中充分的止血不仅有利于视野清晰，减少副损伤，更能减少细菌在血肿中的定植和繁殖。对于创面较大、渗血较多的手术，建议术后放置引流管，但需遵循“彻底引流、尽早拔除”的原则，避免引流管成为外源性感染的逆行通道。六、术后导管与引流管理术后各类管道的留置是医院获得性感染的主要诱因，尤其是导尿管相关尿路感染（CAUTI）。1.导尿管管理指征控制：严格掌握留置导尿指征，尽量避免不必要的留置。对于术后早期的尿潴留，可尝试间歇性导尿。密闭系统：必须始终保持集尿袋低于膀胱水平，防止尿液返流。严禁断开导尿管与集尿袋的连接，若需采集尿标本，应在无菌状态下从导管侧面开口抽取。护理维护：每日进行会阴部清洗，保持尿道口卫生。不推荐常规使用含消毒剂的溶液冲洗膀胱，除非为了预防或解除血块堵塞，因其可能导致菌群失调及耐药菌产生。拔管时机：应尽早拔除导尿管。通常建议在术后24-48小时内拔除，对于全膀胱切除等特殊手术需根据具体重建方式决定。2.双J管与造瘘管管理输尿管支架管（双J管）是异物，长期留置易形成细菌生物膜。应向患者明确告知拔管时间，杜绝遗忘导致长期留置。对于肾造瘘管，需确保固定牢靠，防止脱落引起尿液外渗和感染。更换引流袋时需严格执行无菌操作。七、围手术期特殊感染的防控1.尿源性脓毒症的防治尿源性脓毒症是泌尿外科最凶险的并发症，常见于上尿路结石梗阻合并感染术后。早期识别：术中若出现寒战、心率加快、血压下降、血氧饱和度降低等征象，应立即警惕。集束化治疗：一旦确诊，应立即启动“感染性休克集束化治疗方案”。包括：留取血培养和尿培养后，1小时内广谱强效抗生素静脉滴注（推荐碳青霉烯类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂）；液体复苏，维持平均动脉压≥65mmHg；必要时使用血管活性药物；去除梗阻因素（如置入输尿管导管或经皮肾穿刺造瘘）是控制感染的根本。术前预处理：对于术前明确存在上尿路结石合并感染（高热、腰痛）的患者，严禁一期行碎石手术，必须先行经皮肾穿刺造瘘引流或置入双J管，待感染完全控制、体温正常至少2周后方可二期手术。2.多重耐药菌（MDRO）的防控针对耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等多重耐药菌，应实施接触隔离措施。尽量选择单间隔离，专人诊疗，医疗器械专用。医务人员严格执行手卫生。在抗生素选择上，应根据药敏结果“降阶梯”治疗，避免不必要的广谱抗生素使用。3.真菌感染的防控对于长期使用广谱抗生素、免疫力低下、留置多根管道的患者，需警惕真菌感染。若出现广谱抗生素治疗无效的发热，应考虑真菌感染可能，建议进行G试验、GM试验及真菌培养检查。确诊后应及时停用广谱抗生素，并根据真菌类型选用氟康唑、伏立康唑或两性霉素B等抗真菌药物。八、术后监测与质量持续改进1.临床监测指标术后应密切监测患者的体温、心率、呼吸、血压等生命体征。定期复查血常规、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）。PCT在细菌感染的早期诊断及判断预后方面优于传统炎症指标。对于术后3-5天仍发热不退或炎症指标持续升高的患者，需进行全面排查，包括切口、肺部、泌尿道及导管相关性感染。2.营养支持与康复术后早期（6-24小时）恢复经口进食，有助于保护肠道黏膜屏障，减少细菌移位。鼓励患者术后早期下床活动，促进胃肠功能恢复和肺部气体交换，降低肺炎和下肢深静脉血栓形成风险，间接降低感染发生率。3.医疗机构质量控制医院感染管理部门应建立泌尿外科围手术期感染监测体系，定期反馈感染率、病原菌