非酒精性脂肪性肝病全程管控专家共识（2025版）

非酒精性脂肪性肝病全程管控专家共识（2025版）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为全球最常见的慢性肝病，其疾病谱不仅涵盖单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌（HCC），且与代谢综合征、2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病（CVD）及慢性肾脏病（CKD）的高发密切相关。近年来，学界提出将NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病（MASLD），以更准确地反映其代谢驱动本质。本共识旨在系统构建覆盖筛查、评估、干预、随访及并发症管理的全程管控体系，为临床实践提供循证医学依据与可落地的操作路径。一、流行病学与疾病自然史的核心认知NAFLD的全球患病率约为30%，在我国成年人中患病率已超过29%。其自然史呈现典型的“双向进展”特征：一方面是肝脏内的疾病演进，从单纯性肝细胞脂肪变性发展为脂肪性肝炎，进而导致肝纤维化、肝硬化甚至肝衰竭；另一方面是肝外系统的代谢紊乱，患者发生心血管事件、T2DM及恶性肿瘤的风险显著升高。在预后评估方面，肝纤维化分期是决定NAFLD患者全因死亡率和肝脏相关死亡率的最核心指标。F3期（进展期纤维化）和F4期（肝硬化）患者的肝脏不良事件发生率呈指数级上升。因此，全程管控的核心目标不仅仅是逆转脂肪变性，更在于阻断或逆转肝纤维化进展，并全面降低心脑血管事件风险。二、高危人群筛查与风险评估机制NAFLD的早期筛查应聚焦于代谢高危因素聚集的人群。建立基于初级保健与专科联动的筛查网络是实现全程管控的第一步。（一）筛查目标人群1.超重或肥胖（特别是腹型肥胖）人群；2.T2DM患者或存在胰岛素抵抗证据者；3.伴有血脂异常、高血压等多重代谢紊乱者；4.具有久坐少动、高果糖/高脂饮食习惯的人群；5.有NAFLD或代谢综合征家族史者。（二）筛查路径与初始评估工具初筛应采用无创、便捷的评估手段。首推肝酶学检测结合无创纤维化评分模型。评估工具评估核心参数临床截断值与意义适用场景与局限性FIB-4指数年龄、AST、ALT、血小板计数<1.3排除进展期纤维化；>2.67提示进展期纤维化适用于初级筛查；年龄>65岁者需调整截断值（<2.0/>2.67）NFS评分年龄、BMI、血糖、AST/ALT、血小板、白蛋白<-1.455排除；>0.676提示进展期纤维化包含BMI，不适用于极度消瘦或肥胖者CAP值（VCTE）受控衰减参数≥248dB/m提示中度以上脂肪变；≥288dB/m重度定量评估肝脏脂肪变；易受皮肤厚度、炎症活动影响肝脏弹性值（LSM）肝脏硬度≥8.0kPa提示纤维化；≥12.0kPa高度怀疑肝硬化评估纤维化程度；受转氨酶升高、淤胆、充血性心衰干扰对于FIB-4指数处于灰区（1.3-2.67）或NFS提示中危的患者，需进一步行振动控制瞬时弹性成像（VCTE）或磁共振弹性成像（MRE）进行二线无创评估。MRE在检测早期纤维化方面具有更高的准确性，作为无创诊断的金标准。三、精准诊断与病情分期体系虽然无创评估技术已取得长足进步，但肝穿刺活组织检查仍是诊断NASH和准确评估肝纤维化分期的金标准。临床需严格把握肝活检指征，避免过度医疗，同时防止漏诊。（一）肝活检指征1.无创检查提示存在显著肝纤维化（≥F2）或临床高度怀疑肝硬化，但无创检查结果不一致；2.存在肝酶持续异常（>6个月）且排除了病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损伤、自身免疫性肝病等其他病因；3.快速进展的肝功能异常或出现肝病失代偿期症状；4.临床试验入组评估需求。（二）组织学评估标准当前推荐采用SAF（Steatosis-Activity-Fibrosis）评分系统或NAS（NAFLDActivityScore）评分系统进行组织学诊断。必须明确，NASH的诊断需同时满足肝细胞脂肪变性（>5%）、小叶内炎症及肝细胞气球样变三大核心病理特征。纤维化分期采用NASH-CRN标准（F0-F4），其中F1-F2为早期纤维化，F3为进展期纤维化（桥接纤维化），F4为肝硬化。四、生活方式干预与体重管理核心策略生活方式干预是NAFLD全程管控的基石，贯穿疾病治疗的每一个阶段。干预目标不仅在于减轻体重，更在于改善胰岛素抵抗、降低肝脏脂质沉积及减轻氧化应激。（一）减重目标与临床获益机制减重幅度与肝脏组织学改善呈显著的剂量-反应关系：减重3%-5%：可逆转单纯性脂肪肝（改善脂肪变性）；减重5%-7%：可使半数以上NASH患者炎症消退；减重7%-10%：可显著改善肝纤维化分期；减重10%以上：有望逆转早期肝硬化（F1-F3）的纤维化程度。（二）营养干预方案设计应摒弃单一“低脂饮食”的传统观念，转向基于代谢保护的个体化膳食模式。1.限能量平衡膳食：每日能量赤字控制在500-750kcal，确保蛋白质摄入充足（1.2-1.5g/kg/d），防止肌肉量流失。2.地中海饮食模式：富含单不饱和脂肪酸（如橄榄油）、omega-3多不饱和脂肪酸（深海鱼类）、高膳食纤维及多酚类物质。此模式被证实可显著降低心血管疾病风险及改善肝脏脂肪沉积。3.严格控制果糖摄入：游离果糖（如含糖饮料、果汁）可直接促进肝脏从头脂肪合成，加重脂毒性。应完全戒断含糖饮料。4.咖啡摄入：适量饮用不加糖的黑咖啡（每日≥3杯）具有抗氧化及抗纤维化作用，可降低肝酶水平。（三）运动处方与执行运动可独立于减重发挥改善NAFLD的作用。建议制定融合有氧与抗阻训练的综合运动处方：1.有氧运动：每周3-5次，每次30-60分钟，达到中等强度（最大心率的60%-70%或自觉疲劳度12-14级）。2.抗阻训练：每周2-3次，涵盖全身大肌肉群，负荷逐渐递增至每组8-12次重复至力竭。抗阻训练对改善肌肉胰岛素敏感性和减少内脏脂肪尤为关键。3.减少久坐行为：每静坐30分钟应起身活动，每日久坐时间应控制在8小时以内。五、药物治疗策略及新进展对于单凭生活方式干预无法达到目标减重幅度、组织学证实为NASH伴进展期纤维化（≥F2），或合并T2DM等代谢并发症的患者，应启动药物治疗。（一）针对代谢紊乱的基础用药1.胰岛素增敏剂（吡格列酮）：作为PPAR-γ激动剂，可改善外周组织对胰岛素的敏感性，减少肝脏脂肪酸流入。大剂量（45mg/d）长期使用可显著改善NASH患者的脂肪变性、炎症及气球样变。需注意其可能引发体重增加、水肿及增加骨折风险，心衰患者禁用。2.GLP-1受体激动剂：以司美格鲁肽、替尔泊肽为代表，不仅具有卓越的降糖与减重效果（平均减重可达15%-20%），更能显著改善肝脏炎症坏死。其通过抑制食欲、促进内脏脂肪分解、改善糖代谢多靶点发挥作用。目前多项III期临床试验已证实其可诱导NASH组织学消退。3.他汀类药物：NAFLD患者心血管风险极高，伴血脂异常者应及早启动他汀治疗。临床证据表明，他汀在肝酶轻中度升高（<3倍正常上限）的NAFLD患者中使用是安全的，不增加急性肝衰竭风险。（二）靶向肝脏病理的专科新药随着对NASH发病机制（脂毒性、炎症级联、纤维化通路）的深入解析，部分靶向新药已取得突破性进展。药物名称作用机制临床疗效与适用阶段安全性及注意事项Resmetirom(THR-β激动剂)激活肝脏甲状腺激素受体β，促进肝脏脂肪酸β氧化，降低脂肪从头合成FDA获批用于NASH伴F2-F3纤维化，显著改善脂肪变、炎症及纤维化常见腹泻、恶心；需监测血脂异常及肝功能奥贝胆酸(FXR激动剂)激活法尼醇X受体，抑制胆汁酸合成，改善脂质代谢与抗纤维化改善F1-F3期NASH患者肝纤维化，但主要终点未完全达标显著增加瘙痒发生率及LDL-C水平，需联合他汀Cenicriviroc(CCR2/CCR5拮抗剂)阻断趋化因子受体，抑制巨噬细胞浸润及炎症介导的纤维化进程对早期纤维化改善有限，部分亚组分析显示抗纤维化潜力胃肠道反应、肌肉酸痛（三）保肝抗炎药物的定位如水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱、双环醇等。本共识认为，保肝药物不作为NAFLD的常规首选，仅适用于：肝酶持续显著升高（>3倍正常上限）、NASH活动度较高或戒酒/减重等病因治疗后肝酶仍不降的患者。通常建议连用3-6个月，根据生化指标变化决定是否续用。六、合并症的多维度协同管理NAFLD不仅是肝脏疾病，更是系统性代谢失衡的肝脏表现。全程管控必须打破“只治肝”的孤岛思维，实行心-肝-肾-胰多脏器共管。（一）2型糖尿病（T2DM）协同管控NAFLD与T2DM互为因果，T2DM不仅加速NAFLD向肝硬化进展，更增加HCC发病风险。建议所有T2DM患者常规筛查肝纤维化。在降糖药选择上，优先推荐具有心血管及肝脏双重获益的GLP-1RA或SGLT-2抑制剂。SGLT-2抑制剂通过促进尿糖排泄、减轻体重及改善脂代谢，可有效减少肝脏脂肪沉积，但需注意防范泌尿系感染及维持水电解质平衡。（二）心血管疾病（CVD）风险防范心血管事件是NAFLD患者的首要死因。应每年进行心血管风险量化评估（如ASCVD评分），强化降压、调脂及抗血小板治疗。对于NAFLD合并高血压患者，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在降压的同时，可能通过抑制肝星状细胞活化发挥一定的抗纤维化作用。血脂管理应坚持极高危人群LDL-C降至1.4mmol/L以下的原则，必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂。（三）慢性肾脏病（CKD）防范NASH患者发生CKD的风险增加2-3倍。其机制可能与全身炎症反应、胰岛素抵抗及肾微血管内皮功能障碍相关。需定期监测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）及估算肾小球滤过率，对于存在CKD高危因素的患者，早期应用ACEI/ARB类药物及SGLT-2抑制剂以保护肾功能。七、终末期肝病与肝癌的防治体系当NAFLD进展至肝硬化阶段，管控重心转向失代偿防治与HCC监测。（一）肝硬化失代偿期的管理重点在于识别和处理门静脉高压并发症。对于临床显著性门静脉高压（CSPH，如肝静脉压力梯度>10mmHg或胃镜见重度静脉曲张）的患者，推荐尽早启动非选择性β受体阻滞剂（NSBB，如卡维地洛）治疗。腹水患者需限制钠盐摄入并合理使用利尿剂；反复发作的肝性脑病患者需优化蛋白摄入并常规使用乳果糖或利福昔明控制肠道微生态。（二）肝细胞癌（HCC）的监测策略NAFLD相关HCC具有“无肝硬化背景也可发生”的特点。因此，监测对象不仅局限于NAFLD肝硬化患者，对于存在F3期纤维化或合并T2DM/遗传易感基因（如PNPLA3I148M突变）的NASH患者，也应考虑纳入监测体系。（三）终末期肝病的外科干预对于失代偿期肝硬化且MELD评分达到移植标准的患者，肝移植是唯一有效的挽救手段。NAFLD患者肝移植术后面临代谢综合征复发及心血管事件高发的挑战，移植前后必须强化体重管理及代谢干预，严格将BMI>40kg/m²列为肝移植相对禁忌证。八、特殊人群的个体化管控（一）儿童及青少年NAFLD儿童NAFLD病理表现有所差异，更多表现为门管区炎症及门管区纤维化。治疗以强化生活方式干预为绝对核心，不推荐使用减肥药物及部分未经儿童适应症验证的成人用药。需重点关注儿童心理健康及生长发育，避免过度节食导致营养不良。（二）老年NAFLD患者老年患者伴随多种基础疾病，用药相互作用复杂，肝纤维化往往更重。减重不宜过快，目标可放宽至减重3%-5%，以防肌肉量急剧流失（肌少症）及电解质紊乱。药物选择需从小剂量起始，密切监测心肾功能。（三）合并病毒性肝炎者慢性乙肝（CHB）或丙肝（HCV）合并NAFLD在亚洲地区极为常见。HCV直接抗病毒药物（DAA）治愈病毒后，NAFLD仍可能持续进展，需继续按代谢性肝病规律管理。CHB患者若处于免疫耐受期或经抗病毒治疗病毒学抑制满意，但存在明显脂肪变及纤维化，其肝病进展主要受NAFLD驱动，应积极针对代谢紊乱干预。九、全程随访体系构建与动态评估NAFLD的慢性进展特性决定了其管理是一个长期、动态的过程。建立数字化与个体化相结合的随访档案，是保障管理依从性与连续性的关键。随访指标监测频率临床意义与干预调整依据体重、腰围、血压每1-3个月评估生活方式干预依从性，及时调整营养与运动处方肝功能（ALT/AST）、血脂、血糖每3-6个月评估肝脏炎症活动及代谢控制情况，指导保肝药及降脂药使用肝脏弹性检测（VCTE）每6-12个月（视分期而定）动态监测脂肪变及肝纤维化进展或逆转趋势，决定是否调整治疗级别腹部超声/甲胎蛋白（AFP）每6个月（F4及高危人群）肝硬化及进展期纤维化人群的HCC常规筛查胃镜检查每1-3年（肝硬化患者）监测食管胃底静脉曲张发生及复发情况（一）多学科协作诊疗（MDT）模式推行由肝病科/感染科牵头，联合内分泌科、心内科、营养科、康复医学科及精神心理科组成的MDT诊疗模式。在患者疾病不同阶段，主导科室可动态调整：早期以营养科和内分泌科干预代谢为主；NASH伴显著纤维化时由肝病科主导靶向药物干预；终末期则需移植外科与重症肝病科介入。（二）数字化赋能与长期依从性管理充分利用可穿戴设备（计步器、心率带