2026年病历书写规范试题及详细答案

2026年病历书写规范试题及详细答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共计20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2025年修订的《病历书写基本规范》规定，住院医师书写的入院记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.急诊抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时3.电子病历系统中由AI辅助生成的病历内容，生效的必备条件是（）A.系统自动生成后直接归档B.经实习医师核对后签名C.经注册执业医师人工审核并签名D.经科室护士核对后确认4.2025年修订的《医疗机构病历管理规定》明确，门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于多少年（）A.15年B.20年C.30年D.永久5.下列关于急诊留观病历书写要求的说法，不符合2025版《病历书写基本规范》的是（）A.首次病程记录应当在患者留观后8小时内完成B.病情稳定的留观患者病程记录至少每72小时记录1次C.留观总结应当在患者离开留观科室后24小时内完成D.留观期间的检验检查结果无需归入留观病历6.病案首页主要诊断选择的第一原则是（）A.患者本次住院过程中最严重的疾病B.导致患者本次住院主要治疗的疾病C.患者既往患有的慢性基础疾病D.本次住院过程中出现的并发症7.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.下列人员中，可以独立书写住院病历并具备法律效力的是（）A.实习医师B.试用期医师C.经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗机构独立执业时D.进修医师未经接收科室授权9.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时10.手术安全核查的三个时点不包括下列哪项（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者返回病房后11.病情稳定的慢性病住院患者，病程记录至少每多长时间记录1次（）A.1天B.2天C.3天D.7天12.患者不具备完全民事行为能力时，知情同意书应当由谁签署（）A.患者本人B.法定代理人C.近亲属D.医疗机构负责人13.下列关于危急值记录的说法，不符合规范要求的是（）A.记录危急值的项目、数值及报告时间B.记录报告人员与接收人员姓名C.只需记录处理措施，无需记录复查结果D.危急值处理后应当在病程中详细记录处置过程14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.3天B.1周C.2周D.1个月15.2025版《病历书写基本规范》规定，住院病历的保存期限为（）A.30年B.50年C.70年D.永久16.下列哪项不属于门（急）诊初诊病历的必备内容（）A.主诉B.现病史C.既往史D.详细的家族史17.DRG/DIP付费模式下，下列哪项因素对病案首页分组结果影响最大（）A.患者性别B.主要诊断C.患者年龄D.入院方式18.关于病程记录的书写要求，下列说法错误的是（）A.病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天1次B.病重患者至少每2天记录1次C.病情稳定的普通患者至少每3天记录1次D.病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次19.下列关于电子病历电子签名的说法，正确的是（）A.电子签名的法律效力低于手写签名B.医师可以将电子签名权限委托给实习医师使用C.可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力D.电子签名无需实名认证20.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时二、多项选择题（共10题，每题2分，共计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.2025版《病历书写基本规范》规定，病历书写应当遵循的原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列属于入院记录必备内容的有（）A.主诉、现病史B.既往史、个人史、家族史C.体格检查D.辅助检查结果E.初步诊断、医师签名3.手术安全核查的参与人员包括（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房责任护士E.患者家属4.下列关于知情同意书的说法，符合规范要求的有（）A.应当载明医疗处置的名称、目的、风险及获益B.应当载明替代医疗方案C.患者本人具备完全民事行为能力的，应当由本人签署D.紧急情况下无法取得患者及家属意见的，可由医疗机构负责人批准后实施抢救E.知情同意书只需签署一份，由患者保管5.DRG/DIP付费模式下，病案首页填写的准确性直接影响付费结果，下列哪些情况可能导致低编（即分组结果低于实际病情严重程度）（）A.主要诊断选择错误B.遗漏重要的并发症/合并症诊断C.遗漏关键手术操作编码D.患者性别填写错误E.入院时间填写错误6.电子病历系统的三级质控体系包括（）A.医师自控B.科室质控员质控C.病案管理部门终末质控D.患者监督E.卫生行政部门抽查7.下列属于抢救记录必备内容的有（）A.抢救时间（精确到分钟）B.病情变化情况C.抢救措施及药物使用情况D.参与抢救的医师及护理人员姓名E.抢救结果8.下列关于出院诊断填写顺序的说法，正确的有（）A.主要诊断排在首位B.其他诊断按与主要诊断的相关性由强到弱排列C.并发症排在合并症之前D.慢性基础疾病排在最前面E.良性疾病排在恶性疾病之前9.下列哪些病历资料需要患者或家属签字确认（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查、特殊治疗同意书D.入院记录E.出院记录10.2025版《病历书写基本规范》对AI辅助书写病历的要求，下列说法正确的有（）A.AI生成的病历内容仅能作为参考，不能直接作为正式病历B.AI生成的病历内容必须经注册执业医师人工审核、修改并签名后方可生效C.医疗机构应当对AI辅助书写系统的准确性进行定期评估D.AI生成病历的过程无需留痕，只需保留最终版本E.实习医师可以直接审核AI生成的病历内容并签名三、判断题（共15题，每题1分，共计15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医务人员审阅、修改并签名后方可生效。（）2.急诊病历应当在接诊患者后1小时内完成，最迟不得超过2小时。（）3.电子病历的操作日志应当保留完整，保存期限与病历保存期限一致。（）4.患者死亡的，死亡病例讨论记录可以单独存放，无需归入住院病历。（）5.主要诊断只能选择一个疾病诊断。（）6.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名确认。（）7.门（急）诊病历的内容可以由医师根据患者口述随意简化，无需包含既往史。（）8.危急值记录应当精确到分钟，报告时间与接收时间应当一致。（）9.患者要求复制病历资料时，医疗机构可以拒绝提供死亡病例讨论记录的复制服务。（）10.住院病历的页码应当由病案管理部门在终末质控时统一编排，运行病历无需编排页码。（）11.可靠的电子签名与手写签名具有同等法律效力。（）12.患者因昏迷无法签署知情同意书，且无法联系到近亲属时，主治医师可以直接决定实施抢救措施。（）13.DRG付费模式下，主要诊断选择为化疗的肿瘤患者，分组结果不受肿瘤部位及病理类型的影响。（）14.病程记录书写时，上级医师查房记录应当注明查房医师的姓名、专业技术职务及查房时间。（）15.2025版《病历书写基本规范》规定，门诊复诊病历可以只记录主诉、病情变化、诊疗处理及医师签名。（）四、填空题（共10空，每空1分，共计10分）1.首次病程记录应当在患者入院后____小时内完成。2.急诊留观患者病情变化时应当随时记录病程，病情稳定的至少每____小时记录1次。3.病案首页中的____是DRG/DIP分组的核心依据，其选择的准确性直接影响付费结果。4.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由____或者被授权的负责人签字批准实施抢救。5.AI辅助生成的病历内容，必须经____人工审核、修改并签名后方可纳入正式病历。6.死亡记录的内容应当包括____、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等。7.手术安全核查的第三个时点（患者离开手术室前），应当新增____核查内容，确保标本信息与患者一致。8.2025版《医疗机构病历管理规定》明确，住院病历的保存期限为____。9.病历修改时，应当注明修改时间，由修改人签名，并保持原记录____可辨。10.出院记录的诊疗经过应当包括患者入院期间的重要检查结果、主要治疗措施、____及转归情况。五、案例分析题（共3题，第1题12分，第2题12分，第3题11分，共计35分）1.案例一：患者王某，男，72岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”于2026年3月10日14:30到某院急诊就诊，接诊医师为某基层医院派来的进修医师李某，李某自行书写急诊病历后（签名为李某），安排患者行头颅CT检查，15:00CT结果提示右侧基底节区脑出血，量约30ml，李某电话告知神经内科二线医师张某（注册执业医师）后，予20%甘露醇125ml快速静滴降颅压，15:20患者突发意识丧失，呼吸心跳骤停，立即予心肺复苏等抢救措施，16:50抢救无效宣布临床死亡。家属次日调取急诊病历时发现：①急诊病历仅有进修医师李某签名，无上级医师审核签名；②抢救记录为2026年3月10日20:00补记，未注明“补记”字样及补记时间；③病历中未记录向家属告知病情危重的谈话内容及家属签字。请结合2025版《病历书写基本规范》，指出该案例中病历书写存在的问题，并说明依据。2.案例二：患者刘某，女，62岁，因“体检发现左肺占位3天”于2026年4月5日入院，入院初步诊断：左肺占位：肺癌？入院后完善相关检查，排除手术禁忌后于4月8日行胸腔镜下左肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术，术后病理提示左肺上叶浸润性腺癌，纵隔淋巴结转移3/15。术后第4天患者出现胸闷、气促，胸部CT提示胸腔积液、肺部感染，予胸腔闭式引流、抗感染治疗后好转，4月20日患者痊愈出院。住院医师书写病案首页时，主要诊断填写为“左肺上叶浸润性腺癌”，其他诊断依次为“纵隔淋巴结转移、肺部感染、胸腔积液”，手术操作仅填写“胸腔镜下左肺上叶切除术”，未填写“纵隔淋巴结清扫术”及“胸腔闭式引流术”。请结合2025版《病历书写基本规范》及DRG付费相关要求，指出该病案首页填写存在的问题，说明正确填写方法，并分析错误填写可能造成的影响。3.案例三：某二级医院2026年1月上线AI智能病历辅助书写系统，系统可根据患者主诉、检查结果自动生成入院记录、病程记录初稿。住院医师赵某为提高工作效率，每日将AI生成的所有病历初稿直接电子签名后提交，未进行人工核对及修改。科室月度质控检查时发现，赵某管床的3份病历存在问题：①1份高血压患者的入院记录既往史中误写为“糖尿病病史10年”，与患者实际情况不符；②1份急性阑尾炎患者的首次病程记录中鉴别诊断部分包含“急性心肌梗死”等与病情无关的内容；③1份出院记录中出院带药与医嘱不符。请结合2025版《病历书写基本规范》，指出该案例中违反病历书写规范的行为，并说明对AI辅助书写病历的管理要求。答案及解析一、单项选择题答案及解析1.答案：C解析：依据2025版《病历书写基本规范》第十七条，入院记录应当在患者入院后24小时内完成，由住院医师或经授权的执业医师书写。选项A为首次病程记录的完成时限，选项B、D不符合规范要求。2.答案：B解析：依据2025版《病历书写基本规范》第二十二条，因抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，注明“补记”字样及补记时间，抢救时间需精确到分钟。3.答案：C解析：2025版《病历书写基本规范》新增AI辅助书写病历管理要求，明确AI生成的病历内容仅为参考底稿，必须经注册执业医师人工审核、修改并签名后方可纳入正式病历，具备法律效力。4.答案：C解析：2025年修订的《医疗机构病历管理规定》将门（急）诊病历保存期限由原15年调整为30年，自患者最后一次就诊之日起计算；住院病历保存期限调整为永久。5.答案：D解析：依据2025版规范，急诊留观病历应当包含留观期间的所有检验检查结果、医嘱记录、病程记录等，选项D说法错误。选项A、B、C均符合留观病历书写时限要求。6.答案：B解析：主要诊断选择的第一原则是“本次住院主要治疗的疾病”，即导致患者本次住院就医的主要原因、接受主要诊疗措施的疾病，而非最严重的疾病或基础疾病。7.答案：C解析：依据2025版《病历书写基本规范》第二十九条，手术记录应当在术后24小时内完成，原则上由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，需经手术者审核签名确认。8.答案：C解析：依据《医师法》及2025版规范，经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动，可以独立书写相应的执业范围内的病历。实习医师、试用期医师、未经授权的进修医师书写的病历需经执业医师审核签名后方可生效，不具备独立法律效力。9.答案：B解析：2025版规范要求死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院情况、诊疗经过、病情变化及抢救过程、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等。10.答案：D解析：手术安全核查的三个时点为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对并签名。11.答案：C解析：2025版规范调整了病程记录书写频率：病危患者随时记录，至少每日1次；病重患者至少每2天1次；病情稳定的普通患者及慢性病患者至少每3天（72小时）记录1次。12.答案：B解析：患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书；患者因病无法签字时，由其近亲属签字；紧急情况下无法取得上述人员意见的，由医疗机构负责人或授权负责人批准实施抢救。13.答案：C解析：危急值记录需包含“谁报告、报什么、何时报、谁接收、何时接、怎么处理、效果如何”，必须记录复查结果及处置转归，选项C说法错误。14.答案：B解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师主持，讨论记录需全部归入病历。15.答案：D解析：2025版《医疗机构病历管理规定》明确住院病历实行永久保存，门（急）诊病历保存期限为30年。16.答案：D解析：门（急）诊初诊病历的必备内容包括主诉、现病史、既往史、阳性体征及必要的阴性体征、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名，家族史仅需记录与本次疾病相关的内容，无需详细记录所有家族史。17.答案：B解析：DRG/DIP分组的核心逻辑是“主要诊断+主要手术操作+并发症/合并症”，其中主要诊断是分组的首要依据，其选择准确性直接决定分组路径。18.答案：D解析：2025版规范明确，病情稳定的慢性病住院患者病程记录至少每3天记录1次，而非5天，选项D说法错误。19.答案：C解析：依据《电子签名法》及2025版规范，可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力；电子签名需绑定本人实名认证账号，严禁委托他人使用。20.答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等，需经医师签名确认。二、多项选择题答案及解析1.答案：ABCDE解析：2025版《病历书写基本规范》明确病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，所有选项均正确。2.答案：ABCDE解析：入院记录的必备内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名及书写时间，所有选项均正确。3.答案：ABC解析：手术安全核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同参与，分别在三个时点核对患者身份、手术部位、手术方式等信息，病房护士及家属不参与核查。4.答案：ABCD解析：知情同意书应当一式两份，医患双方各执一份，选项E说法错误；其余选项均符合2025版规范对知情同意书的要求。5.答案：ABC解析：主要诊断选择错误、遗漏并发症/合并症、遗漏关键手术操作均会导致DRG/DIP分组降级，出现低编；患者性别、入院时间填写错误一般不影响核心分组逻辑，仅可能影响次要分组因子。6.答案：ABC解析：电子病历三级质控体系为：一级质控（医师自控）、二级质控（科室质控员质控）、三级质控（病案管理部门终末质控），患者监督及行政抽查不属于院内三级质控范畴。7.答案：ABCDE解析：抢救记录需精确记录病情变化时间、抢救措施、用药明细、参与抢救人员（含职称）、抢救结果，所有选项均为必备内容。8.答案：ABC解析：出院诊断填写顺序为：主要诊断排在首位，其他诊断按与主要诊断的相关性由强到弱排列，并发症排在合并症之前，恶性疾病排在良性疾病之前，急性病排在慢性病之前，选项D、E说法错误。9.答案：ABC解析：手术同意书、麻醉同意书、特殊检查/特殊治疗同意书均需患者或家属签字确认；入院记录、出院记录属于医师书写的诊疗记录，无需患者签字，仅需向患者告知。10.答案：ABC解析：2025版规范明确AI辅助书写病历的管理要求：AI生成内容仅为参考，需经执业医师审核签名后生效；医疗机构需定期评估AI系统准确性；AI生成及修改过程需全程留痕，操作日志纳入病历管理；实习医师不具备审核权限，选项D、E说法错误。三、判断题答案及解析1.答案：√解析：依据2025版规范第八条，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医务人员审阅、修改并签名后方可生效。2.答案：×解析：急诊首诊病历应当在接诊时即时完成，最迟不得超过接诊后30分钟，而非1-2小时。3.答案：√解析：电子病历系统的所有操作（包括创建、修改、删除、访问、签名）均需保留完整日志，日志保存期限与病历保存期限一致，可追溯。4.答案：×解析：死亡病例讨论记录属于住院病历的必备组成部分，必须归入住院病历档案，不得单独存放。5.答案：√解析：主要诊断是指本次住院主要治疗的疾病，只能选择一个，多个疾病均需治疗时，选择最主要的、资源消耗最多的疾病作为主要诊断。6.答案：√解析：手术记录原则上由手术者书写，特殊情况下（如手术者术后需紧急处理其他患者）可由第一助手书写，但必须经手术者审核并签名确认，手术者对手术记录的真实性负责。7.答案：×解析：门（急）诊初诊病历必须包含既往史，尤其是与本次疾病相关的既往病史，不得随意简化。8.答案：×解析：危急值记录需精确到分钟，但报告时间（检验科/检查科发出报告的时间）与接收时间（临床医师/护士接收的时间）可能存在时间差，需分别如实记录，而非要求一致。9.答案：√解析：依据《医疗机构病历管理规定》，患者可以复制的病历为客观病历，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录等主观性病历资料，可在发生医疗纠纷时封存，不予复制。10.答案：×解析：运行住院病历应当按顺序编排页码，确保病历资料完整，避免遗漏，而非仅在终末质控时编排页码。11.答案：√解析：依据《中华人民共和国电子签名法》，可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力，2025版规范再次明确了该要求。12.答案：×解析：紧急情况下无法取得患者及近亲属、关系人意见时，需经主治医师提出处置方案，报医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，方可实施抢救，主治医师无权直接决定。13.答案：×解析：DRG付费模式下，肿瘤化疗患者的分组仍需结合肿瘤部位、病理类型、分化程度等因素，并非仅依据化疗操作分组。14.答案：√解析：上级医师查房记录应当注明查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间，以及查房意见、诊疗调整建议等内容。15.答案：√解析：2025版规范简化了门诊复诊病历的书写要求，复诊病历可重点记录本次就诊的主诉、病情变化、体格检查结果、诊疗处理及医师签名，无需重复书写完整的既往史、家族史等内容。四、填空题答案1.82.723.主要诊断及主要手术操作4.医疗机构负责人5.注册执业医师6.诊疗经过（或病情演变过程）7.病理标本（或手术标本）8.永久9.原始（或字迹）10.重要并发症（或病情变化）五、案例分析题答案1.案例一参考答案（1）存在问题一：急诊病历仅由进修医师李某独立签名，无上级执业医师审核签名（2分）。依据：2025版《病历书写基本规范》第八条明确，进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可在授权范围内独立书写病历；未经授权的进修医师书写的病历，应当经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名后方可生效。本案中李某为外来进修医师，未获得独立书写急诊病历的明确授权，其书写的病历需经上级执业医师审核签名，否则不具备法律效力（2分）。（2）存在问题二：抢救记录补记未注明“补记”字样及补记时间（2分。依据：2025版《病历书写基本规范》第二十二条规定，因抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，必须注明“补记”字样及补记时间，抢救时间需精确到分钟。本案中抢救结束时间为3月10日16:50，补记时间为当日20:00，虽在6小时补记时限内，但未标注补记标识及时间，不符合规范要求（2分）。（3）存在问题三：未记录病情危重告知谈话内容及家属签字（2分）。依据：2025版《病历书写基本规范》第二十三条要求，急诊接诊急危重症患者时，应当及时向患者家属或法定代理人告知病情、诊疗方案、风险及预后，并将告知内容详细记入病历，由家属或法定代理人签署知情同意书。本案中患者为脑出血危重患者，未履行书面告知及记录义务，违反知情同意管理及病历书写要求（2分）。2.案例二参考答案（1）存在的问题（3分）：①其他诊断排序错误：将纵隔淋巴结转移放在肺部感染、胸腔积液之前，不符合并发症优先、与主要诊断相关性强的疾病优先的排序原则。②手术操作填写不完整：遗漏“纵隔淋巴结清扫术”“胸腔闭式引流术”两项关键手术操作。（2）正确填写方法（5分）：①主要诊断：左肺上叶浸润性腺癌（正确，无需调整）。②其他诊断排序：依次为肺部感染、胸腔积液、纵隔淋巴结转移。理由：肺部感染、胸腔积液为本次住院期间发生的并发症