安宁疗护实践指南(2025年版)

安宁疗护实践指南(2025年版)本指南结合全球安宁疗护最新循证证据与国内服务实践经验制定，适用于各级各类医疗机构、医养结合机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室及家庭病床等场景下的安宁疗护服务实践，服务对象为疾病终末期、不可逆功能衰退且存在难以耐受不适症状的患者及其核心家属，旨在规范安宁疗护服务行为，保障服务质量，维护患者尊严，提高终末期生存质量。一、核心服务原则（一）循证实践原则所有服务内容均需以权威循证依据为支撑，参考世界卫生组织《2024全球安宁疗护现状报告》、中华医学会疼痛学分会《癌痛规范化诊疗指南（2024）》、中国老年医学学会安宁疗护分会《老年安宁疗护服务质量评价规范》等专业标准，结合患者个体情况制定照护方案，避免经验性、非规范诊疗行为。（二）全人照护原则覆盖生理、心理、社会、精神四个维度的照护需求，不仅关注症状控制，同时重视患者情绪疏导、社会支持获取、精神诉求满足，实现“身-心-社-灵”全方位照护，最终目标为提高患者生存质量，而非单纯延长生存时间。（三）自主决策原则充分尊重患者的医疗自主权，所有照护方案、医疗决策均需提前告知患者及家属，详细说明获益、风险与替代方案，由患者自主作出选择；患者丧失决策能力时，需以其预先表达的意愿或已知价值观为核心依据，由法定代理人或委托代理人协助决策，禁止违背患者意愿实施过度医疗。（四）公平可及原则以需求为导向配置安宁疗护资源，重点保障老年群体、低收入群体、重度残疾群体的安宁疗护服务可及性，不因年龄、疾病类型、经济条件、社会身份等因素限制服务供给，逐步缩小城乡、区域间的服务差距。（五）家属支持原则将核心家属纳入服务对象范畴，为家属提供照护技能指导、情绪支持、哀伤辅导等服务，缓解家属的照护压力与丧亲痛苦，协助家属完成与患者的告别过程，维护家属的身心健康。二、服务准入与流程（一）服务对象准入标准需同时满足“疾病不可逆进展、存在明显不适症状、预计生存期≤6个月”三个核心条件，具体细分三类人群：1.肿瘤终末期患者：经病理或临床诊断为恶性肿瘤晚期，卡氏功能状态评分（KPS）≤30分，或东部肿瘤协作组评分（ECOG）≥3分，经抗肿瘤治疗无效且出现疾病快速进展征象。2.非肿瘤终末期患者：慢性心力衰竭NYHAIV级，最优药物治疗下仍反复出现呼吸困难、水肿等症状，6分钟步行试验＜100米；慢性阻塞性肺疾病GOLD4级，静息状态下吸氧流量≥3L/min时血氧饱和度仍≤88%，且每年急性加重≥3次；终末期肾病未接受透析治疗，或透析治疗中出现多器官功能衰竭；肝硬化失代偿期合并肝性脑病、顽固性腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血等严重并发症；神经退行性疾病（如阿尔茨海默病重度、肌萎缩侧索硬化晚期）合并吞咽困难、肺部感染反复发作、完全依赖照护。3.老年衰弱终末期患者：临床衰弱量表（CFS）≥7分（重度衰弱），合并≥2种不可逆慢性疾病，近6个月内出现体重下降≥10%、反复感染、功能快速衰退等征象，经老年综合评估预计生存期≤6个月。（二）服务准入流程1.初步评估：由首诊医师或社区医护人员对照准入标准完成初步评估，收集患者疾病史、治疗史、症状表现、功能状态等信息，初步判断是否符合服务准入条件。2.多学科确认：对初步评估符合条件的患者，由安宁疗护多学科团队（MDT）进行复核，明确患者的疾病分期、预后、症状负荷，确认准入必要性。3.知情同意：向患者及家属详细告知安宁疗护的服务内容、目标、双方权利义务，以及与常规诊疗的区别，重点说明不实施心肺复苏、气管插管等有创生命支持措施的原则，在患者及家属充分理解并自愿选择的前提下，签署《安宁疗护服务知情同意书》。4.建档管理：为患者建立安宁疗护专项档案，内容包括基本信息、疾病诊断、评估记录、照护计划、服务记录、随访记录、身故后家属随访记录等，档案保存期限不少于患者身故后5年。（三）服务终止与转出标准1.主动终止：患者或家属书面提出终止服务申请，经医护人员充分告知风险后仍坚持终止的，可终止服务并做好记录。2.病情好转转出：经评估患者病情改善，预计生存期超过6个月，或症状完全缓解无需安宁疗护支持的，转出安宁疗护服务序列，转回常规诊疗或慢病管理流程。3.自动终止：患者身故后，完成家属哀伤支持初期干预后，安宁疗护服务自动终止，转入常规丧亲随访阶段。三、基础照护规范（一）皮肤与压疮管理终末期患者因长期卧床、营养不良、水肿等因素，压疮发生率可达40%-60%，需以“减轻不适、预防进展”为核心目标开展护理。每2小时协助患者翻身1次，使用减压床垫、足跟垫、骶尾部减压贴等辅助工具，避免局部组织长期受压；保持皮肤清洁干燥，大小便失禁患者便后及时用温水清洗肛周及会阴部，涂抹护臀膏，更换清洁尿垫；已发生Ⅰ-Ⅱ期压疮的患者，采用泡沫敷料保护创面，避免摩擦与受压；Ⅲ-Ⅳ期压疮患者以控制感染、减轻疼痛为核心，避免过度清创与有创操作，必要时采用湿性愈合敷料减轻不适。（二）口腔与舒适护理每日为生活不能自理的患者完成≥2次口腔清洁，采用软毛牙刷或口腔护理棒擦拭，避免损伤口腔黏膜；口干患者给予温盐水小口频饮，或使用人工唾液缓解不适；口腔溃疡患者局部涂抹促进黏膜修复的药物，疼痛明显时可在进食前用利多卡因凝胶涂抹溃疡面，减轻进食疼痛。定期为患者进行温水擦浴，水温控制在38-40℃，擦浴后涂抹润肤乳，保持皮肤滋润；协助患者修剪指甲、梳理头发，根据患者意愿更换衣物，维持个人整洁与尊严。（三）排泄护理便秘患者除药物干预外，指导家属每日为患者进行腹部环形按摩，沿升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠的方向顺时针按摩，每次10-15分钟，每日2次；尿潴留患者优先采用诱导排尿法，如听流水声、热敷下腹部，无效时再考虑留置导尿管，留置导尿管期间每日清洁尿道口，定期更换尿管与尿袋，避免不必要的膀胱冲洗；尿失禁患者优先使用成人纸尿裤或一次性尿垫，尽量避免留置导尿管，减少感染风险与不适。（四）环境与体位护理保持照护空间温度22-24℃、相对湿度50%-60%，光线柔和，避免强光直射，每日定时通风2次，每次30分钟，保持空气清新，避免异味。根据患者症状与舒适度调整体位，呼吸困难患者采取半坐卧位，抬高床头45°-60°，必要时在背部、膝下放置软枕支撑；疼痛患者根据疼痛部位调整体位，避免压迫疼痛部位；长期卧床患者交替采用平卧位、侧卧位，必要时采取俯卧位改善氧合与舒适度。四、症状控制实践规范（一）疼痛管理遵循“常规、量化、全面、动态”的评估原则，意识清楚的患者首选数字疼痛评分法（NRS），儿童、认知障碍或无法语言表达的患者采用Wong-Baker面部表情量表、晚期痴呆疼痛评估量表（PAINAD）等行为学工具，结合家属提供的行为变化综合判断。入院24小时内完成首次全面疼痛评估，疼痛评分≥4分的患者每日至少评估3次，爆发痛发作时立即评估，干预后30分钟复评；疼痛稳定在NRS≤3分且每日爆发痛≤2次时，每日评估1次。干预采用WHO三阶梯止痛原则：轻度疼痛（NRS1-3）首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），合并消化性溃疡史、老年患者优先选用选择性COX-2抑制剂，同时联用质子泵抑制剂（PPI）预防胃肠道损伤；中度疼痛（NRS4-6）首选低剂量强阿片类联合非阿片类镇痛药，如羟考酮缓释片5mg每12小时1次口服，或丁丙诺啡透皮贴剂5μg/h每7天1次外用，禁止使用哌替啶等神经毒性较强的阿片类药物；重度疼痛（NRS7-10）首选强阿片类药物，初始剂量根据疼痛程度、既往用药史个体化制定，如吗啡即释片5-10mg每4小时1次按需口服，或羟考酮缓释片10mg每12小时1次口服，爆发痛救援剂量为每日阿片类总剂量的10%-15%，采用即释阿片类给药。阿片类不良反应需常规预防：便秘发生率90%-100%，启动阿片类治疗时同步联用刺激性泻药+渗透性泻药，如比沙可啶5mg每日1次+乳果糖15ml每日2次，根据排便情况调整剂量；恶心呕吐发生率约30%，多发生于用药初期1周内，可预防性使用甲氧氯普胺10mg每日3次口服，症状缓解后逐渐停药；嗜睡、头晕多在用药后3-5天自行缓解，需告知患者及家属做好跌倒防护，症状严重时适当调整剂量。（二）呼吸系统症状管理1.呼吸困难：为终末期患者最常见的症状之一，发生率达60%-75%，采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）联合视觉模拟评分法（VAS）评估。非药物干预为基础：采取半坐卧位或前倾坐位，保持呼吸道通畅；血氧饱和度≤90%时给予低流量吸氧（2-3L/min），慢性阻塞性肺疾病患者避免高流量吸氧导致二氧化碳潴留；指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸，减少呼吸肌耗氧；保持环境通风，避免闷热、密闭空间。药物干预首选阿片类药物，如吗啡即释片2.5-5mg口服每4小时1次按需使用，或皮下注射1-2.5mg每4小时1次，剂量显著低于止痛剂量；合并焦虑的患者加用劳拉西泮0.5-1mg口服按需使用，缓解焦虑导致的呼吸肌紧张。2.咳嗽咳痰：有痰不易咳出的患者，采用氨溴索等祛痰药物，同时协助翻身叩背，促进痰液排出；干咳严重影响睡眠的患者，使用右美沙芬或可待因等中枢性镇咳药，避免强力镇咳导致痰液堵塞气道；大量胸腔积液导致的咳嗽呼吸困难，在与家属充分沟通后，可少量多次胸腔穿刺抽液缓解症状，每次抽液量不超过1000ml，避免发生肺水肿。（三）消化系统症状管理1.恶心呕吐：首先排查诱因，如便秘、高钙血症、颅内压增高、药物不良反应、肠梗阻等，针对病因处理。药物选择根据呕吐机制确定：胃动力不足导致的呕吐使用甲氧氯普胺10mg每日3次口服；化疗或高颅压导致的呕吐使用5-HT3受体拮抗剂，如昂丹司琼4mg每日2次静脉注射；难治性呕吐使用氟哌啶醇0.5-2mg每晚口服，或联合糖皮质激素减轻炎症反应。2.厌食与恶病质：终末期患者恶病质发生率达80%以上，采用恶病质评分（CASCO）评估严重程度。干预以改善食欲、减轻进食痛苦为核心，禁止强迫进食，指导家属根据患者喜好准备清淡、易消化的食物，少量多餐。药物干预可选用甲地孕酮160-320mg每日1次口服，或地塞米松2-4mg每日1次口服，短期使用改善食欲，一般用药2周后评估效果，无效则逐渐停药。避免为延长生存时间强行实施肠内或肠外营养，需告知家属过度营养可能加重水肿、呼吸困难等不适，仅在患者有明确进食意愿但无法经口进食时，酌情考虑短期管饲支持。（四）神经精神症状管理1.谵妄：终末期患者谵妄发生率为50%-85%，其中约50%存在可逆诱因，需优先排查感染、电解质紊乱、便秘、尿潴留、药物不良反应等因素并纠正。评估采用意识模糊评估法（CAM），符合“急性起病、病情波动、注意力障碍、思维紊乱或意识水平改变”即可诊断。非药物干预为基础：设置时钟、日历等定向力提示物，减少不必要的约束，鼓励家属陪伴，维持正常睡眠节律。药物干预首选氟哌啶醇0.5-2mg口服或静脉注射，每4-6小时1次按需使用，每日最大剂量不超过10mg，避免用于QT间期延长患者；也可选用奥氮平2.5-5mg每晚1次口服，不良反应相对较轻。苯二氮䓬类药物仅用于酒精或镇静药物戒断导致的谵妄，禁止常规使用，以免加重意识障碍。2.焦虑与抑郁：焦虑采用广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）评估，抑郁采用患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）评估。轻度焦虑抑郁优先采用非药物干预，如心理疏导、放松训练、音乐治疗、生命回顾疗法等，帮助患者接纳疾病状态，缓解情绪压力；中重度焦虑抑郁患者可联合药物治疗，焦虑选用劳拉西泮0.5-1mg口服按需使用，或丁螺环酮5-10mg每日3次口服；抑郁选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），如舍曲林25-50mg每晚1次口服，需提前告知患者及家属药物起效时间为2-4周，避免因短期无效自行停药。（五）全身症状管理1.乏力：采用慢性病治疗功能评估-疲乏量表（FACIT-F）评估，干预以能量保存策略为核心，指导患者合理安排活动与休息时间，优先完成核心日常活动，避免过度消耗。非药物干预包括适度被动活动、按摩、能量节约技术指导等；药物可选用哌甲酯5-10mg每日早中服用，或短期使用糖皮质激素改善乏力症状。2.水肿：首先明确诱因，如低蛋白血症、心功能不全、淋巴回流障碍等，轻度水肿以抬高患肢、避免长时间下垂为主，无需强力利尿；严重水肿导致皮肤胀痛、破溃风险高的患者，可小剂量使用呋塞米等利尿剂，同时监测电解质，避免出现电解质紊乱。谨慎补充白蛋白，需告知家属终末期患者白蛋白利用能力下降，补充后可能加重容量负荷，仅在严重低蛋白血症且存在明显不适时酌情使用。五、心理社会与精神照护（一）患者心理支持根据患者心理反应阶段提供分层干预：否认期患者不宜强行揭穿否认心理，给予足够的适应时间，逐步引导患者面对疾病；愤怒期患者需接纳其情绪表达，避免反驳或说教，为患者提供合理的情绪宣泄渠道；协议期患者积极倾听其诉求，在合理范围内尽量满足其愿望，引导患者参与照护决策；抑郁期患者增加陪伴时间，鼓励其表达内心感受，避免用“要坚强”等话语否定情绪，必要时联合药物干预；接受期患者协助其完成未尽心愿，如与亲友见面、安排身后事等，帮助患者获得生命圆满感。（二）家属哀伤支持实施全周期哀伤支持，从患者进入安宁疗护阶段即启动预丧干预，指导家属学习与终末期患者的沟通技巧，鼓励家属表达内心的恐惧与不舍，提前做好心理准备。患者身故后，为家属提供至少3个月的丧亲随访，分别在身故后1周、1个月、3个月开展，采用复杂哀伤问卷（ICG）评估哀伤反应，对于评分≥30分、存在复杂哀伤风险的家属，转介专业心理机构进行干预。（三）社会资源链接由社会工作者评估患者及家属的社会支持需求，链接符合资质的慈善资源、志愿服务资源，协助解决经济困难、照护人力不足、心愿达成等问题，避免向患者及家属推荐未经核实的第三方机构或产品。（四）精神与文化照护充分尊重患者的宗教信仰、文化习俗，有宗教信仰的患者，在不违反医疗秩序的前提下，为其提供宗教活动所需的空间与便利；了解患者及家属的丧葬文化习俗，在患者身故后，在符合公序良俗与医疗机构管理规定的前提下，配合家属完成告别仪式，维护患者与家属的文化权益。六、多学科团队建设与职责（一）团队组成安宁疗护多学科团队核心成员包括安宁疗护医师、注册护士、临床药师、心理治疗师/心理咨询师、社会工作者，可根据服务需求配备康复治疗师、营养师、志愿者联络员，必要时邀请伦理委员会成员、宗教人士参与病例讨论。（二）各岗位职责1.安宁疗护医师：负责患者准入评估、疾病诊断、照护方案制定、症状处理、医疗文书书写，牵头组织多学科病例讨论，与患者及家属沟通病情与诊疗方案。2.注册护士：负责实施基础护理、症状监测、用药执行、患者及家属照护指导，参与照护方案制定，及时反馈患者病情变化与需求。3.临床药师：负责药物治疗方案审核，尤其是阿片类药物的剂量调整、不良反应预防、药物相互作用评估，为患者及家属提供用药教育。4.心理治疗师/心理咨询师：负责患者及家属的心理评估、心理干预、哀伤辅导，参与心理危机事件处理。5.社会工作者：负责患者及家属的社会支持评估、资源链接、医患沟通协调，协助患者完成预立医疗指示签署。（三）团队运行机制每周至少开展1次多学科病例讨论会，对疑难病例、新入院病例进行集中讨论，调整优化照护方案；每日床旁交班时进行跨岗位简短沟通，确保照护连续性；每季度开展1次团队督导，总结服务中的问题，优化工作流程。（四）人员培训要求核心团队成员每年需接受不少于20学时的安宁疗护专项培训，培训内容包括症状控制、心理支持、沟通技巧、伦理法律等，考核合格后方可独立上岗；基层医护人员每年需接受不少于8学时的安宁疗护基础培训，掌握基本的症状评估与照护技能。七、不同场景服务规范（一）医疗机构安宁疗护病房服务主要收治症状负荷重、需要频繁医疗干预的患者，如难治性疼痛、严重呼吸困难、反复谵妄的患者。病房设置需体现人文关怀，采用单人间或双人间，配备家属陪护床、储物柜，装饰风格温馨，避免冰冷的医疗化布置；设置独立的医患谈话室，用于病情沟通、哀伤辅导；设置告别室，供家属在患者身故后举行小型告别仪式，保护家属隐私。（二）社区/乡镇卫生机构安宁疗护服务主要收治病情相对稳定、居住在辖区内的患者，提供门诊、住院、上门服务三类服务形式。建立双向转诊机制，上级医疗机构病情稳定的安宁疗护患者可转至社区继续照护，社区患者症状加重、超出处置能力的，及时转至上级医疗机构安宁疗护病房；负责辖区内安宁疗护科普宣传，普及死亡教育与安宁疗护理念。（三）居家安宁疗护服务由社区医护团队为符合条件的居家患者提供上门服务，服务频次根据患者病情确定：病情稳定的患者每周1-2次上门评估与照护，症状不稳定的患者增加服务频次，必要时提供24小时电话咨询支持。出诊医护需配备便携式血氧仪、血压计、疼痛评估工具、应急药品等设备，与家属签订居家安宁疗护服务协议，明确服务内容、双方权利义务与风险；指导家属掌握基础照护技能，如翻身、叩背、口腔护理等，提高居家照护质量。八、伦理与法律规范（一）预立医疗指示推进鼓励具备完全民事行为能力的成年人在意识清晰时，与家属、医护人员充分沟通，签署预立医疗指示文件，明确自身在疾病终末期、丧失决策能力时的医疗偏好，包括是否接受有创生命支持、是否选择安宁疗护服务、指定医疗委托代理人等。医疗机构接收终末期患者时，需主动询问预立医疗指示情况，如有需纳入病历管理，作为医疗决策的核心依据。（二）知情同意管理所有医疗操作与照护方案均需履行知情同意程序，充分告知患者及家