临床痛风相关问题要点

临床痛风相关问题要点01痛风诊断与鉴别要点核心确诊靠关节液或痛风石内MSU

结晶（针状、负双折光）；无结晶者按2015ACR/EULAR

评分，≥8

分诊断；发作期血尿酸可正常。疾病关键鉴别处理化脓性关节炎高热、WBC>5

万、PMN>90%抗生素+引流假性痛风膝腕肩、软骨钙化、菱形弱正双折光抗炎类风湿对称小关节、晨僵>1h、RF/抗CCPDMARD蜂窝织炎皮肤红热、无关节积液抗生素注意见到结晶也要送培养——痛风可与感染并存。02血尿酸正常的痛风识别要点核心急性期约1/3患者血尿酸正常（<420μmol/L）；缓解≥2

周复查，仍正常而高度疑似者查结晶或超声。线索提示价值夜间突发、24h

达峰、7–14

天自限高第一跖趾、踝、中足高秋水仙碱24–48h

缓解中痛风石、双轨征确诊级注意一次正常值不能排除痛风。03关节液检查判读入门核心穿刺既确诊又排感染：看外观黏度、WBC

及分类、偏振光结晶；同时送革兰染色与培养。类型WBC（/μL）PMN正常<200<25%非炎性200–2000<25%炎性2000–5

万>50%化脓性>5

万>75%注意标本不用福尔马林，会溶解MSU

结晶。04痛风影像检查选用要点核心首选超声（双轨征、痛风石）；诊断不明用DECT；X

线早期正常不能排除；脊柱或术前用MRI。检查典型征象适用超声双轨征、痛风石首诊、随访、引导穿刺DECT尿酸盐沉积（绿色）诊断不明X

线穿凿样侵蚀、悬垂边缘基线、骨破坏MRIT1

低信号、软组织肿块脊柱、术前注意影像不能替代关节液这一金标准。05急性痛风用药选择速查核心24h

内开始；NSAID、秋水仙碱、激素三选一，按合并症定；48–72h

无效换药或联合；已用降尿酸药不停。人群首选避免无合并症三者任一—CKDG3激素、秋水仙碱减量大剂量NSAIDCKDG4–5激素NSAID、秋水仙碱心衰/冠心病秋水仙碱、激素NSAID抗凝/溃疡史秋水仙碱、激素NSAID糖尿病秋水仙碱、NSAID大剂量激素注意越早用药越有效，24h

是黄金窗口。06秋水仙碱用药避坑指南核心低剂量（1mg，1h

后0.5mg）疗效同大剂量、毒性更小；三大坑：肾功能、高龄、CYP3A4/P-gp

抑制剂。情形处理eGFR≥601mg→1h

后0.5mg，继0.5mgbideGFR30–590.5mg

单次，必要时qdeGFR<30

或透析避免克拉霉素、环孢素、维拉帕米避免联用注意出现腹泻立即停药。07非甾体抗炎药选用要点核心无禁忌者一线：足量、短疗程5–7

天、联用PPI；eGFR<30、心衰、溃疡出血或抗凝禁用；不联用两种NSAID。药物剂量依托考昔120mgqd（≤8

天）塞来昔布200mgbid双氯芬酸50mgtid萘普生500mgbid洛索洛芬60mgtid注意选药顺序：先看肾、再看心、后看胃。08痛风激素治疗使用要点核心泼尼松0.5mg/kg×5

天或关节腔注射；CKD、心衰、抗凝者优选；糖尿病、感染、心衰慎用。途径剂量适用口服泼尼松30–35mgqd×5

天多关节静/肌注甲泼尼龙20–40mg×1–3

天重症关节腔曲安奈德10–40mg单关节（≤3–4

次/年）注意激素是桥不是岸，同步启动降尿酸。09降尿酸治疗启动时机总结核心痛风石、≥2

次/年、CKD≥3

期、尿酸≥540μmol/L应启动；1次发作+危险因素多数启动；无症状高尿酸一般不启动。指南启动指征ACR2020痛风石/≥2

次/年/CKD3

期/≥540EULAR2016反复发作、痛风石、肾结石中国2019痛风+尿酸>480NICE2022确诊痛风即提供治疗已用降尿酸药发作期不停药注意何时开始不如能否坚持。10血尿酸控制目标速查核心一般<360μmol/L，痛风石或慢性关节病<300，不宜长期<180；2–4

周滴定，多数3–6

个月达标。人群目标一般痛风<360μmol/L重症<300μmol/L下限>180μmol/L换算1mg/dL=59.5μmol/L注意达标即停药是复发首因。11别嘌醇用药前评估清单核心用药前查HLA-B*5801（汉族、CKD≥3

期）、eGFR、肝功；100mg（CKD50mg）起始，2–4

周滴定；皮疹即停药、永久禁用。eGFR起始剂量≥60100mgqd，可加至300–600mg30–5950–100mgqd15–2950mgqd<15

或透析50mg

隔日注意低起始、慢滴定、查基因、盯皮疹。12非布司他用药注意要点核心20–40mg

起始，最大80mg；轻中度肾损无需调整；有心血管病史优选别嘌醇；禁与硫唑嘌呤同用。要点内容起始20–40mgqd，2–4

周评估eGFR<30慎用，20mg

起肝损监测ALT心血管CARES：心血管死亡HR1.34禁忌硫唑嘌呤、6-MP注意有心脏病史→别嘌醇。13苯溴马隆使用避坑指南核心用于排泄减少型、eGFR≥30、无结石者；25–50mgqd；必须饮水>2000mL、碱化尿pH6.2–6.9、查肝功。项目要求剂量25→50→100mgqd饮水2000–3000mL/d尿pH6.2–6.9禁用eGFR<30、肾结石、严重肝病注意查肾、查石、查肝。14降尿酸药物调量要点核心小步起始、2–4

周一查、逐级加量至达标；足量不达标可联合；达标后维持，不随意减停。药物起始→最大别嘌醇100→300–600mg非布司他20–40→80mg苯溴马隆25→100mg联合别嘌醇+苯溴马隆（难治性）注意三问：吃药了吗？尿酸多少？发作几次？15降尿酸初期发作预防要点核心启动降尿酸同时给秋水仙碱0.5mgqd（或低剂量NSAID/激素），至少3–6个月；达标后无石3

个月、有石6

个月。方案剂量备注秋水仙碱0.5mgqd首选NSAID萘普生250mgbid注意肾、心、胃激素泼尼松5–10mgqd短期注意初期发作不是停药理由。16痛风合并肾病用药速查核心急性期首选激素、避免NSAID；降尿酸首选别嘌醇按eGFR

滴定（查HLA-B*5801），非布司他慎用，苯溴马隆eGFR<30

禁用。药物G3G4–5秋水仙碱减量避免NSAID慎用禁用别嘌醇50–100mg50mg

隔日苯溴马隆慎用禁用注意肾友急性发作，激素更安全。17痛风合并心血管病选药要点核心急性期优选秋水仙碱或激素，避免NSAID；降尿酸首选别嘌醇；同时管理血压、血脂、体重。合并症避免心衰NSAID、大剂量激素冠心病/卒中NSAID房颤抗凝NSAID（出血）高血压噻嗪类、袢利尿剂注意双达标：尿酸<360+

血压血脂达标。18无症状高尿酸处理要点核心一般不药物；>540或>480

合并症可考虑；无论是否用药都要生活方式干预+随访。尿酸（μmol/L）无合并症有合并症420–480生活方式监测480–540随访可考虑药物>540可考虑药物建议药物注意有痛风才治痛风，有风险要管风险。19痛风饮食管理常见误区核心饮食仅降10%–18%；重点限酒精（啤酒）、果糖、内脏与浓汤；蔬菜、豆制品不必忌。误区真相不吃海鲜就行内脏、啤酒、果糖更关键豆制品必须忌植物嘌呤无碍蔬菜嘌呤高鼓励食用忌口可代替药不能，需达标注意把饮食建议写进处方。20痛风复诊与监测清单核心调量期2–4

周复查，达标后3–6

个月，每年系统评估；看三件事：尿酸是否达标、发作是否减少、用药是否安全。项目频率尿酸、肾功、肝功2–4

周→3–6

个月血常规、尿pH3–6

个月血压血糖血脂、体重3–6

个月泌尿系超声每年注意复诊不是开化验单，是看是否达标。速记①

有结晶即确诊②

三药看肾、心、胃③

别嘌醇先查基因④

目标<360／重症<300⑤

初期必预防、发作不停药对患者说①

痛起来尽早吃药，别等化验②

不痛时把尿酸降到360

以下③

开始降尿酸的头几个月可能还会发作，别停药④

少喝酒、少喝甜饮料、多喝水附常用药起始剂量一览药物起始要点别嘌醇100mgqdCKD50mg；先查HLA-B*5801非布司他20–40mgqd最大80mg；