2026年护理护理文书书写规范试题及答案

2026年护理护理文书书写规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题仅有1个正确答案）1.根据2026年国家卫生健康委修订的《医疗机构护理文书书写基本规范》，护理文书的核心记录原则不包含以下哪项？A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.简洁、优化、可塑D.清晰、易懂、可追溯答案：C解析：2026版规范明确护理文书记录必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范、清晰、易懂、可追溯”的核心原则，“可塑”意味着允许随意篡改记录，不符合医疗文书的法定属性要求。2.住院患者的体温单记录中，新入院患者当日需要测量体温、脉搏、呼吸的频次要求是？A.每2小时1次B.每4小时1次C.每6小时1次D.每8小时1次答案：B解析：2026版规范调整体温测量频次要求：新入院患者当日、手术当日、体温≥37.5℃的患者，需每4小时测量1次体温、脉搏、呼吸；体温连续3天正常的住院患者，每日测量1次即可。3.护理记录中出现书写错误时，正确的处理方式是？A.用刮除、胶粘等方式覆盖原有错误字迹B.在错误字迹上用红笔涂改成实心方块后重写C.用双横线划在错误字迹上，在旁边标注修改日期、修改人签名，保持原有字迹清晰可辨D.直接撕掉错误页重新书写答案：C解析：护理文书作为法定医疗文书，严禁刮、粘、涂、擦掩盖或去除原有字迹，修改时需采用“双划线错字更正法”，电子文书修改需保留操作日志，记录修改人、修改时间、修改前后内容，不得直接删除原始记录。4.对于使用血管活性药物的危重患者，护理记录中生命体征的记录间隔最长不得超过？A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时答案：C解析：使用血管活性药物、镇静镇痛药物、进行有创血流动力学监测的危重患者，生命体征记录间隔最长不超过1小时，药物调整剂量后15分钟内必须复测并记录相关指标。5.护理文书中患者的疼痛评估记录，采用数字评分法（NRS）时，哪类评分需要每班评估并记录干预效果？A.≥1分B.≥3分C.≥4分D.≥7分答案：C解析：2026版规范明确疼痛评估要求：NRS评分≥4分即达到中度疼痛标准，需每班评估，实施镇痛干预后30分钟需复评记录；NRS≥7分的重度疼痛需每小时评估直至评分降至3分及以下。6.电子护理文书完成记录后，需由记录人在多长时间内完成手写或电子签名确认？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：A解析：电子护理文书的记录内容需在记录完成后6小时内完成签名确认，抢救急危重症患者未能及时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“补记”字样及补记时间。7.医嘱“哌替啶50mg肌内注射st”，护士执行后需在多长时间内完成执行记录与签名？A.即刻B.15分钟内C.30分钟内D.1小时内答案：A解析：st为即刻医嘱，要求护士在医嘱开具后15分钟内执行，执行完成后即刻完成执行记录并签署执行时间、执行人姓名。8.以下哪项内容属于长期医嘱护理记录范畴？A.入院首次护理评估B.青霉素皮试结果记录C.持续低流量吸氧2L/minD.出院健康指导记录答案：C解析：长期医嘱指有效时间在24小时以上，需定期执行的护理及治疗措施；入院评估、皮试结果、出院指导均属于临时记录范畴。9.手术室护理记录中，手术患者的三方安全核查记录不需要包含以下哪项内容？A.患者身份、手术部位、术式核对结果B.术中输血、输液的通路位置及输注情况C.手术器械、敷料清点核对结果D.患者术后家属的探视意愿答案：D解析：手术三方核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成，核心核查内容为患者身份、手术部位、术式、麻醉风险、器械敷料清点、术中用药输血情况，家属探视意愿不属于核查记录范畴。10.压力性损伤护理记录中，对于2期压力性损伤的创面描述，不需要记录的内容是？A.创面部位、大小（长×宽×深）B.创面基底颜色、渗出液量及性状C.周围皮肤情况、采取的护理措施D.患者既往过敏史答案：D解析：压力性损伤专项记录需包含分期、部位、创面情况、处理措施、效果评价，患者过敏史属于入院首次评估的基础内容，无需在每次压力性损伤创面记录中重复填写。11.护理不良事件上报记录的提交时限要求为，Ⅰ级、Ⅱ级严重不良事件需在事件发生后多长时间内完成网络直报？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：A解析：2026版全国护理不良事件上报管理要求，Ⅰ级（死亡、重度残疾）、Ⅱ级（中度残疾、器官功能损伤）不良事件需在事件发生后2小时内完成直报，Ⅲ、Ⅳ级不良事件需在24小时内上报。12.新生儿护理记录中，经皮胆红素测定值的记录要求为，正常足月新生儿出生后多少小时内每日监测并记录？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：C解析：新生儿出生后72小时内每日监测经皮胆红素，达到光疗干预指征的患儿需每4-6小时复测并记录，光疗过程中每2小时记录体温、眼罩及会阴保护情况。13.护理文书中使用中文和医学术语的要求，以下哪种表述是规范的？A.患者“肚子痛”B.患者“右上腹持续性胀痛”C.患者“大概发烧38度多”D.患者“看着有点喘”答案：B解析：护理记录需使用规范医学术语，准确描述症状的部位、性质、程度，禁止使用口语化、模糊化表述。14.患者外出检查离院期间，体温单上对应的时间段应标注？A.空白不填B.红笔标注“外出”C.蓝笔标注“请假”D.用笔划一斜线答案：B解析：患者因检查、请假等原因离院未测量生命体征时，需在体温单对应时间段用红笔标注“外出”，不得空项或划线掩盖。15.静脉输液护理记录中，输注特殊药物时不需要记录的内容是？A.药物名称、剂量、浓度B.输注开始时间、滴速、通路位置C.患者对药物费用的异议D.输注过程中患者的反应答案：C解析：输液记录核心为治疗相关的客观信息，患者对费用的异议属于医患沟通范畴，若涉及投诉需另行记录在沟通专项记录中，无需写入输液护理记录。16.约束护理记录中，对使用保护性约束的患者，记录约束部位皮肤情况的间隔要求是？A.每30分钟B.每1小时C.每2小时D.每4小时答案：C解析：使用保护性约束的患者需每2小时评估1次约束部位皮肤血液循环情况、约束带松紧度，记录评估结果，每8小时评估解除约束的必要性，做好记录。17.以下哪类患者不需要建立危重患者护理记录单？A.入住ICU的重症肺炎患者B.阑尾切除术后病情稳定的患者C.大手术后需持续心电监护的患者D.需持续肾脏替代治疗（CRRT）的患者答案：B解析：阑尾切除术后病情稳定的患者属于一级护理但病情平稳，仅需记录一般护理记录，入住ICU、持续监护、接受特殊生命支持治疗的患者需建立危重护理记录单。18.输血护理记录中，输血开始后前15分钟的记录要求是？A.每5分钟记录1次生命体征B.15分钟时记录1次生命体征及有无输血反应C.仅在出现输血反应时记录D.输血结束后统一记录即可答案：B解析：输血开始后的前15分钟是输血过敏、溶血反应的高发时段，需调节滴速为20滴/分，15分钟时必须复测生命体征，记录有无不良反应，无异常后可调整至常规滴速。19.出院护理记录的完成时限要求是？A.患者出院前2小时完成B.患者出院当时完成C.患者出院后6小时内完成D.患者出院后24小时内完成答案：B解析：出院护理记录需在患者出院当时完成，包含出院时的病情评估、带药指导、复诊指引、健康宣教内容等，由责任护士签名确认。20.护理文书的保存期限要求，门急诊护理文书保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C解析：依据《医疗机构病历管理规定（2025修订版）》，门急诊病历（含护理文书）保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于2026版护理文书书写规范要求的护理文书基本类别有？A.体温单、医嘱执行单B.一般护理记录单、危重患者护理记录单C.手术护理记录单、护理评估单D.护理不良事件上报记录、专科护理专项记录答案：ABCD解析：2026版规范将护理文书分为8大类，涵盖生命体征监测、医嘱执行、护理评估、专科护理、手术护理、不良事件管理等全流程记录类别，实现护理行为全追溯。2.护理首次评估单需要在患者入院8小时内完成评估记录的内容有？A.患者基本身份信息、入院方式、入院时间B.生命体征、意识状态、过敏史、既往史C.跌倒/坠床风险、压力性损伤风险、营养风险筛查D.患者家庭全部成员的收入情况答案：ABC解析：首次护理评估需涵盖患者入院时的基本病情、风险筛查内容，患者家庭成员收入属于个人隐私信息，不属于护理评估的必填内容。3.以下哪些情况需要在护理记录中进行即时专项记录？A.患者突发意识丧失、呼吸心跳骤停B.患者发生药物过敏反应C.患者拒绝接受治疗护理措施D.护士更换床单元被服答案：ABC解析：患者病情突变、发生不良反应、拒绝治疗等特殊情况必须即时记录，注明时间、事件经过、处理措施、患者转归；常规床单元更换属于日常基础护理，无需专项记录。4.体温单上需要记录的出入量内容包含？A.24小时饮水量、食物含水量、输液输血量B.24小时尿量、引流量、呕吐量、出血量C.24小时大便次数、体重D.患者的每日睡眠时长答案：ABC解析：体温单的出入量记录包含所有经口、静脉进入体内的液体量，以及经排泄、引流、创伤流出的液体量，同时需记录大便次数、体重；睡眠时长属于一般护理记录的观察内容。5.书写电子护理文书时，以下哪些操作属于违规行为？A.借用他人账号登录系统记录护理文书B.记录完成后及时签名确认C.未经审批擅自修改已归档的护理记录D.将个人系统登录密码告知实习学生代记答案：ACD解析：电子护理文书实行“一人一号一权责”，严禁转借账号、代签记录、违规修改归档记录，实习学生书写的记录需由带教老师审核后签名确认。6.专科护理专项记录包含以下哪些类别？A.血液净化护理记录B.肿瘤化疗护理记录C.产科分娩护理记录D.精神科风险评估记录答案：ABCD解析：各专科需根据专科诊疗护理特点建立专项护理记录，覆盖专科特殊治疗、风险评估、护理干预全流程，记录需符合专科质控标准。7.关于医嘱执行记录，以下说法正确的有？A.医嘱必须由具备执业资质的护士执行并签署姓名、执行时间B.临时医嘱需在开具后15-30分钟内执行，即刻医嘱立即执行C.对有疑问的医嘱，需核对确认无误后方可执行D.抢救时的口头医嘱，护士需复诵确认无误后方可执行，抢救结束后6小时内补记医嘱并签名答案：ABCD解析：医嘱执行需严格落实“三查七对”制度，口头医嘱仅在抢救急危重症患者时可临时使用，抢救结束后必须及时补记所有记录。8.护理文书的质量控制要求，以下说法正确的有？A.科室护理质控员每周抽查本科室护理文书书写质量B.护士长每月对科室在架护理文书进行全覆盖质控C.护理部每季度开展全院护理文书质量督查，将问题纳入科室绩效考核D.归档后的护理文书严禁任何个人私自查阅、复印、篡改答案：ABCD解析：护理文书实行三级质控体系，科室、护士长、护理部分别按照周期开展质量检查，严格落实病历查阅、借阅的审批制度。9.以下关于护理记录内容客观性的要求，表述正确的有？A.记录内容需为护士实际观察到、评估到的客观事实，不得加入主观推断B.描述患者症状时需有具体的量化指标，避免模糊表述C.记录护理措施后需跟进记录措施的实施效果D.可以根据患者家属的转述直接记录，无需核对评估答案：ABC解析：对于家属转述的内容，护士需现场评估核实后再记录，不得直接将未经核实的内容写入护理记录，确保记录的真实性。10.老年患者护理记录中，需要专项评估记录的风险内容包含？A.跌倒/坠床风险B.认知功能障碍风险C.深静脉血栓风险D.误吸风险答案：ABCD解析：老年患者属于高风险人群，首次评估及每周常规评估中需涵盖跌倒、认知障碍、血栓、误吸、压力性损伤等专项风险内容，高风险患者需每班评估并落实防范措施记录。三、判断题（共15题，每题1分，正确选√，错误选×）1.护理文书记录时间统一采用24小时制，精确到分钟。（√）2.实习护士书写的护理文书，不需要带教老师签名即可生效。（×）解析：实习护士、试用期护士不具备独立执业资质，书写的记录必须由带教的注册护士审核签名后方可生效。3.患者在住院期间自行拔除胃管，护士记录为“患者不配合治疗，故意拔除管路”是符合书写规范的。（×）解析：记录需客观描述事实，如“患者于14:20自行将胃管拔出，局部黏膜无出血，立即报告主管医师，予评估后暂不重置，持续观察腹部体征”，不得加入“故意”“不配合”等主观评判性表述。4.体温单上脉搏用红圈表示，心率用红实心点表示，二者不一致时需同时记录。（√）5.护理记录中所有计量单位一律采用国家法定计量单位，如血压记录为“mmHg”，体温记录为“℃”。（√）6.长期医嘱停止后，护士只需要在医嘱单上签名，不需要在护理记录中记录停止时间。（×）解析：重要治疗、护理的长期医嘱停止时，需在护理记录中记录停止时间、停止时患者的相关反应，如“遵医嘱于9:00停止持续心电监护，患者生命体征平稳，胸部电极片去除后局部皮肤无异常”。7.患者请假外出期间，护士可以根据日常情况编造生命体征记录填入体温单。（×）解析：患者离院期间未实际测量的生命体征项目不得编造记录，需标注“外出”，同时需在护理记录中记录请假时间、去向、返回时间、外出期间的安全告知内容。8.抢救过程中使用的空安瓿，需在抢救结束后双人核对无误后方可丢弃，相关用药情况需如实记录在护理记录中。（√）9.护理文书中可以使用“患者一般情况可”“生命体征平稳”等模糊表述，不需要记录具体数值。（×）解析：护理记录需记录具体量化指标，如“患者意识清楚，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/76mmHg，无不适主诉”，不得使用模糊的概括性表述。10.对于有自杀倾向的精神科患者，护士需每班评估安全风险，记录防范措施落实情况，发生意外时需即时记录事件经过及处置措施。（√）11.体温单上的手术天数记录，从手术当日开始计数为术后第1天。（×）解析：手术当日在体温单上标注“手术”，术后次日为术后第1天，连续记录7天。12.护士在执行医嘱过程中，发现医嘱存在错误可以自行修改后再执行。（×）解析：护士发现医嘱错误需立即告知开具医嘱的医师，不得自行修改医嘱，对违规医嘱有权拒绝执行并上报护理部。13.引流管护理记录中，需记录引流管的名称、置入深度、固定情况、引流液的颜色性状量、通畅情况。（√）14.患者入院时带入的压力性损伤，不需要记录在首次护理评估单中。（×）解析：患者入院时已存在的压力性损伤需详细记录分期、部位、创面情况，与院内获得性压力性损伤分开统计。15.护理文书作为病历的重要组成部分，具有法定证据效力，在医疗纠纷处理中可作为举证依据。（√）四、简答题（共4题，每题10分）1.简述2026版护理文书书写规范中，护理记录的客观记录要求包含哪些要点？答案：（1）记录内容必须是护士通过视、触、叩、听等评估手段直接获取的患者真实信息，不得加入主观猜测、评判性内容，如不得记录“患者故意不配合”，需客观记录患者的具体行为；（2）所有观察指标需量化，生命体征、疼痛评分、创面大小、引流量、出入量等内容必须有具体数值，不得使用“大概”“尚可”“平稳”等模糊表述；（3）记录需前后连贯，体现病情动态变化：从患者入院评估、护理措施实施、效果评价、病情转归形成完整的记录链条，不得出现前后记录矛盾、内容断档；（4）记录时机符合要求：常规护理内容按时记录，病情变化、特殊治疗、不良事件等情况即时记录，抢救后补记需注明补记标识；（5）记录需与医疗记录保持一致性，不得出现医护记录矛盾，如医疗记录患者有呕血症状，护理记录未记录或记录内容不一致，将直接影响病历的法定效力。2.简述危重患者护理记录的核心记录内容。答案：（1）患者的基本生命体征、意识状态、瞳孔大小及对光反射、血氧饱和度等核心监测指标，记录间隔不超过1小时，病情变化时随时记录；（2）所有有创管路的护理情况：包括气管插管、深静脉置管、动脉置管、各类引流管的置入深度、固定情况、通畅度、引流液性状量、局部皮肤情况；（3）特殊治疗的实施与反应：包括血管活性药物、镇静镇痛药物的使用剂量、浓度、泵入速度、调整时间，患者用药后的反应；CRRT、呼吸机、ECMO等生命支持设备的参数设置、运行情况；（4）出入量统计：每小时统计出入量，每12小时做小计，24小时做总计，确保出入量数据准确；（5）护理措施落实情况：包括口腔护理、压力性损伤预防、气道护理、约束护理等基础护理措施的实施时间、效果；（6）患者的病情变化、抢救过程、特殊检查结果、医嘱调整内容，以及与家属的沟通告知情况。3.简述护理文书书写中出现违规记录的常见情形及质控要求。答案：常见违规情形：（1）记录不及时，存在提前记录、延后补记、编造记录的情况，如患者未返回病房即提前填写生命体征；（2）记录不客观，存在主观评判、模糊表述、内容缺失，如未记录具体测量数值，仅写“生命体征平稳”；（3）记录不规范，存在错别字、术语不标准、计量单位使用错误、签名不规范、修改方式违规，如刮涂字迹、随意修改归档记录；（4）记录不连贯，存在病情变化未记录、措施实施后无效果评价、医护记录矛盾等问题。质控要求：落实三级质控体系，一级质控由责任护士每班自查书写内容，确保本班记录准确完整；二级质控由科室护士长、质控员每周抽查在架病历，每月对出院病历进行100%质控，对发现的问题当场反馈整改，组织科室护士学习规范要求；三级质控由护理部联合病案管理科每季度开展全院督查，将护理文书合格率纳入科室绩效考核，对出现严重记录缺陷、伪造记录、违规篡改记录的个人，按照《医疗质量管理办法》相关要求追责。4.简述输血护理的全流程记录要求。答案：（1）输血前记录：记录输血医嘱核对情况，包括患者血型、交叉配血结果、血制品类型、剂量、血袋编号、有效期，双人核对签名；记录输血前患者的生命体征、过敏史评估，输血前预处理药物的使用情况。（2）输血时记录：记录输血开始时间、初始滴速，输血前15分钟严密观察，15分钟时记录生命体征、有无不良反应，无异常后调整至医嘱要求的滴速。（3）输血过程中记录：每1小时记录患者生命体征、输注情况，观察有无皮疹、瘙痒、发热、腰背痛等输血反应。（4）输血后记录：记录输血结束时间，输血结束后15分钟复测生命体征，记录有无迟发性输血反应，血袋按规范回收处理。（5）若出现输血反应，需立即记录反应发生时间、症状、生命体征、处理措施、医师到场时间、患者转归，同时填写输血不良反应报告单上报输血科及护理部，相关记录完整留存。五、案例分析题（共1题，15分）患者王某，男，72岁，因“脑梗死、高血压3级”入院，入院时NRS跌倒风险评分为15分（高风险），左侧肢体肌力2级，带入2期压力性损伤位于骶尾部，大小3cm×2cm，创面红润，少量浆液性渗出。入院第3天凌晨2:00，患者自行翻身时坠床，家属呼叫后护士立即赶到现场，评估患者意识清楚，右侧额部有2cm×1cm皮肤擦伤，无活动性出血，立即测量生命体征：血压148/90mmHg，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度97%，立即报告值班医师，遵医嘱予局部消毒处理，完善头颅CT检查未见颅内出血，后续持续观察患者未出现意识变化、头痛呕吐等症状。请结合2026版护理文书书写规范，回答以下问题：1.该患者入院时的首次护理评估需完善哪些专项记录？（5分）2.针对