血管通路的建立及并发症防治

临床医护培训课程血管通路的建立及并发症防治临床医护培训课程日期2026年10月课程导览01通路概览与选择分类适应证，明确选择依据02规范建立技术置管操作与超声引导要点03并发症识别防治分类识别，规范处理04维护与质量改进落实规范，持续改进通路概览与选择选对通路是安全的第一步分类清晰，选择有据01血管通路的三大类型选对通路类型，是安全使用的第一步1外周静脉通路首选常规输液首选特点操作简便适用适合短期治疗2中心静脉导管（CVC）置管经颈内、锁骨下或股静脉置管尖端尖端达上腔或下腔静脉适用适合急救补液、血流动力学监测、肠外营养及透析3经外周置入中心静脉导管（PICC）穿刺经上肢贵要静脉、头静脉、肘正中静脉穿刺尖端尖端位于上腔静脉中下三分之一处适用适合中长期静脉治疗4血液透析通路类型自体动静脉内瘘（AVF）与移植物内瘘（AVG）地位是维持性透析患者的生命线中心静脉置管适应证与禁忌掌握适应证与禁忌证，是规避置管风险的第一道关口。适应证5项重症休克等血容量不足各类重症休克、脱水、失血及血容量不足，无法完成外周静脉穿刺者快速大量补液与用药需大量快速补液、输血或输注血管活性药物高渗刺激与肠外营养长期输注高渗性、刺激性液体及完全肠外营养监测与特殊治疗需求需监测中心静脉压、安置临时起搏器或血液透析外周穿刺困难外周穿刺困难，或输注发疱剂及刺激性药物禁忌证4项局部外伤或感染穿刺部位局部外伤或感染严重凝血功能障碍严重凝血功能障碍上腔静脉综合征不可经颈内、锁骨下及上肢静脉置管近期放置起搏器电极近期放置心脏起搏器电极者PICC的适应证与使用价值PICC是中长期静脉治疗的通路选择，保护外周静脉是其核心价值适应证5项长期静脉输液治疗需连续或间断静脉输液高渗液或起疱剂如高渗葡萄糖、脂肪乳等静脉营养液刺激性溶液如化疗药物中心静脉导管风险高放置风险较高或失败时反复输血、采血或为家庭病床的居家治疗患者核心价值4项留置时间长可长达一年，满足中期至长期静脉治疗需要置管风险小于CVC避免颈胸部穿刺引起的气胸、血胸感染率低较CVC低，约为3%保护外周静脉有效避免刺激性药物对血管的损伤PICC无绝对禁忌证，但对无合适穿刺血管、严重出凝血障碍、穿刺部位感染或同侧上肢有放疗及血栓史者，须谨慎评估。三种穿刺部位各有优劣三种穿刺部位对比穿刺部位主要优势主要风险锁骨下静脉便于观察护理，头颈活动不受限穿刺要求高，有血气胸风险股静脉管腔粗、位置固定、易穿刺，并发症少易被二便污染颈内静脉并发症较少，易于留置护理，可长期留置易被痰液呕吐物污染，气管切开者不宜部位选择应结合患者解剖条件、治疗时长与操作者熟练程度综合决定。锁骨下静脉对操作者经验要求较高，气胸风险不容忽视。股静脉适合紧急情况下的快速通路建立。颈内静脉临床最常用途径，右侧因走向与上腔静脉一致而更受推荐。规范建立技术规范操作降低风险技术到位，安全可控02Seldinger六步规范置管规范步骤是安全置管的技术保障1体位准备去枕平卧，头低位约

五至十五度，常规皮肤消毒后铺巾→2试穿定位以细针边进针边回抽，确定进入静脉后退出试穿针→3穿刺置鞘更换穿刺针，回血通畅确认静脉后置入导丝并退出穿刺针→4扩张皮下沿导丝套入扩张器扩张皮肤及皮下组织，完成后退出→5置入导管将导管沿导丝推进至静脉腔内，成人颈内静脉置管深度约

12.5至15厘米→6固定导管退出导丝，回抽血液通畅后固定导管并覆盖无菌敷料消毒范围直径不小于

15厘米，铺无菌洞巾操作全程严格无菌，避免反复穿刺超声引导提升成功率与安全核心结论：超声引导已成为中心静脉置管的标准推荐方法，可视化让穿刺更精准首次成功率90%以上显著高于传统方法的约50%至70%INS实践标准推荐对穿刺困难和尝试失败后的成人与患儿使用超声技术特殊人群优势突出肥胖水肿、解剖变异、颈短、脱水低血压及血管塌陷患者更受益超声引导重写穿刺叙事——准确率升上去，并发症降下来术后确认固定与早期监测导管的影像学确认2项X线或超声检查尖端位置置管后检查导管尖端，应位于上腔静脉或右心房入口术后拍摄胸片明确导管顶端位置，可及时发现过浅、过深、异位或扭曲早期监测2项观察生命体征记录穿刺过程、导管深度及出血、气胸等异常手术当天避免牵拉导管如需透析应减少肝素用量或采用无肝素透析固定与维护3项缝合固定使用专用无菌敷料覆盖，敷料边缘应超出穿刺点每24小时更换输液系统连接前用酒精摩擦消毒导管接头不少于15秒透明敷料每7天更换若出现渗血、渗液、松动或污染，24小时内更换并发症识别防治早识别早处理分类应对，规范处置03导管相关并发症谱系总览识别并发症谱系，是精准防治的前提导管相关并发症按其致病机理可分为机械性、感染性、血栓性三大谱系，明确分类是实施精准防治的第一步机械性并发症1%–19%发生率动脉损伤气胸血胸血肿心律失常导丝栓塞动静脉瘘多与操作技术和解剖因素相关，超声引导可明显降低其发生。感染性并发症1.5%–25%发生率导管相关血流感染导管细菌定植局部感染42%穿刺部位感染占血管通路装置并发症，最常见并发症72h留置超过此后，装置感染发生率明显上升血栓性并发症6.5%–21.5%发生率深静脉血栓导管内血栓肺栓塞31%导管相关血栓占血管通路装置并发症机械性并发症的识别处理血出血或血肿识别穿刺点持续渗血或局部隆起处理局部压迫即可；压迫无效者可拆线探查并重新止血脉误穿动脉识别常见于颈动脉及锁骨下动脉，可致持续出血、血肿甚至假性动脉瘤处理立即拔针并指压至少

10分钟；若导管已置入动脉，保留导管并请血管外科或介入科协助气气胸与血气胸识别多见于锁骨下静脉穿刺，表现为呼吸困难、同侧呼吸音减低处理少量气胸可自行吸收，大量气胸需胸腔闭式引流栓空气栓塞识别罕见但可致命，表现为突发呼吸困难、缺氧处理左侧头低位、经皮右心房或心室穿刺抽气、高浓度吸氧及呼吸循环支持律心律失常识别多因导丝插入过深，严重心脏病患者置管建议在心电监护下进行处理立即回撤导丝，必要时给予抗心律失常药物导管相关血流感染防治主要风险因素置管时无菌操作不严格，敷料污染或潮湿，输液系统连接不规范患者免疫力低下，如老年、肿瘤、糖尿病患者导管留置时间过长，超过

14天

风险显著升高识别要点出现不能解释的寒战、发热，尤其在透析过程中穿刺点红肿、压痛、脓性分泌物，血培养可确诊感染可分皮肤出口、隧道与导管相关性血行感染三类处置策略轻度出口感染：碘伏消毒、抗生素软膏涂抹，必要时全身用抗生素隧道感染形成脓肿：充分引流并行脓液培养，拔出导管，积极抗感染确诊导管相关性血流感染：拔除导管并送检培养，根据药敏选择抗生素严格落实无菌置管与规范维护，尽早识别、果断处置，是导管相关血流感染防治的关键血栓与导管功能不良血栓形成机制·风险机制血流动力学改变、导管材料激活凝血因子、血小板聚集高危人群恶性肿瘤患者、使用抗凝药物者、导管留置超过14天者表现患侧肢体肿胀疼痛，或输液不畅、回抽困难处理抗凝治疗，导管内血栓可用尿激酶溶栓，无效则更换导管导管功能不良判断·处理判断标准导管血流量不能达到200毫升每分钟；血泵流量小于此值时动脉压小于负250毫米汞柱或静脉压大于250毫米汞柱早期原因置管过浅、过深、异位、扭曲或贴壁，可拍片确认后调整位置晚期原因多与血栓、纤维蛋白鞘形成有关，必要时更换导管VS血液透析通路并发症要点识别干预指征，把握处理时机狭窄最常见原因血栓与内瘘失功的最常见原因干预指征狭窄超过正常血管径

50%，且自然血流量小于

500毫升/分钟

或不能满足透析处方首选治疗首选经皮腔内血管成形术（PTA），节约血管资源干预指征血栓形成药物溶栓尿激酶

25–50万单位

加生理盐水泵入，适用于血栓形成

24–72小时

内机械取栓即刻开通率可达

90%以上合并狭窄取栓后须明确是否合并狭窄，未处理潜在狭窄复发率可达

80%以上血栓治疗其他并发症动脉瘤瘤体内径超过相邻血管

3倍

且大于

2厘米，存在破裂风险时需手术窃血综合征肢体发凉、苍白、麻木、疼痛，严重可坏死，按严重度分级处理高输出量心衰内瘘流量大于

1500毫升/分钟

或占心输出量

20%以上

需干预并发症处理维护与质量改进维护决定通路寿命规范维护，持续改进04导管日常维护核心规范维护质量决定通路的使用寿命规范执行每项维护细节，通路安全由每一次操作累积保障穿刺点与敷料3项每日观察检查穿刺点有无红肿热痛或分泌物敷料更换透明敷料每

7天

更换，渗血渗液、松动或污染时

24小时

内更换消毒规范严格手卫生，以穿刺点为中心螺旋消毒，直径不小于

15厘米输液系统与接头2项接头消毒连接输液器或更换药液前，酒精摩擦消毒导管接头不少于

15秒系统更换输液系统每

24小时

更换，输血或输注高渗溶液后立即更换导管通畅性2项保持通畅脉冲式冲管，避免输液结晶形成防脱出记录避免导管折叠、牵拉或脱出，记录置管时间、导管型号与置入深度高危人群的针对性管理肿瘤患者3项并发症风险显著并发症发生率较普通患者高

37%导管与封管策略可选用防凝导管，必要时每日低剂量肝素封管负荷与输注管理定期评估肿瘤负荷，规范药物输注顺序老年患者3项血管与穿刺管理血管条件差、感觉迟钝，需选择合适的穿刺工具，避免反复穿刺观察与输注调整加强局部观察与营养支持，根据个体情况调整输液速度并发症死亡率攀升并发症死亡率可上升至

21.5%，须提高警惕PICC居家治疗患者3项通路宣教与指导向患者及家属讲解通路的重要性与注意事项，指导识别异常症状穿刺部位保护教会患者保护穿刺部位，避免剧烈活动或牵拉导管异常立即就医出现震颤消失、疼痛加剧或发热等异常，应立即就医质量监测驱动持续改进“规范建立、精准识别、及时处理与持续改进，共同守护患者的血管通路。”—质量监