心力衰竭药物治疗新格局SGLT2抑制剂与ARNI

临床循证综述心力衰竭药物治疗新格局SGLT2

抑制剂与

ARNI

的双重革命汇报时间：2026年CONTENTS课程导览循证视角下的心衰药物治疗新格局，共五章论证路径01心衰治疗的时代之问疾病负担与旧格局局限02SGLT2抑制剂全射血分数谱的循证突破03ARNI

沙库巴曲缬沙坦从HFrEF一线到HFpEF探索042026指南重构新分类、新术语与新推荐05联合应用与临床落地新四联启动滴定与决策路径心衰治疗的时代之问5年生存率不足六成，旧格局亟待突破01疾病负担心衰疾病负担持续攀升患病规模6400万+全球患病人数已超1%–3%成人患病率随老龄化与肥胖、糖尿病、高血压蔓延持续上升生存困境<60%确诊后五年生存率不足六成反复住院与高死亡率并存认知更新2026年《心力衰竭通用定义（第二版）》将心衰界定为动态演进的临床综合征，首次提出A至D四期分期AA期仅有危险因素BB期出现心脏结构异常CC期症状性心衰DD期晚期重症心力衰竭药物治疗新格局·学术进展综述04/24背景与困境旧金三角的局限日益显现旧方案传统「金三角」组合ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂可延缓疾病进展，但硬终点获益已见顶，疗效天花板日益显现。HFpEF困境长期缺药可用约50%心衰病例为HFpEFACEI、ARB、β受体阻滞剂均未在硬终点上取得突破，该人群长期缺乏有效药物。治疗理念转向：从症状驱动的序贯加药，转向寻找真正改善预后的新机制药物。SGLT2抑制剂ARNI由此进入心衰领域，开启四联疗法新时代。心力衰竭药物治疗新格局·学术进展综述05/24SGLT2抑制剂从降糖药到心衰基础用药的跨界革命02SGLT2抑制剂·心脏保护机制多重机制超越降糖本身SGLT2抑制剂的心脏保护作用与有无糖尿病无关。血流动力学路径抑制肾脏葡萄糖重吸收渗透性利尿排出钠与水减轻心脏前负荷降低心室充盈压改善心脏泵血效率代谢路径促使能量代谢向酮体利用转变为衰竭心肌提供更高效燃料两条路径叠加，解释了SGLT2抑制剂为何能在不依赖血糖控制的前提下独立改善心衰预后。达格列净与恩格列净由此从内分泌用药跨界为心衰基础治疗药物。心力衰竭药物治疗新格局·学术进展综述07/24循证证据·SGLT2iHFrEF两键研究奠定地位DAPA-HF20194744例·LVEF≤40%达格列净显著降低心血管死亡与心衰恶化风险，获益独立于糖尿病状态。心血管死亡与心衰恶化HR≈0.75EMPEROR-Reduced3730例·HFrEF恩格列净复现同类获益，提示

类效应。两项试验共同确立：SGLT2i对HFrEF的获益独立于降糖路径，安全性谱与既往一致，由此进入心衰治疗核心方阵。来源：DAPA-HF（2019）、EMPEROR-Reduced08/24SGLT2抑制剂·循证突破HFpEF历史性僵局被打破僵局HFpEF曾是心衰药物治疗最难啃的领域，此前无药可用。破局一EMPEROR-Preserved恩格列净HR0.79心血管死亡与心衰住院复合终点风险降低。HFpEF历史上首个改善硬终点的药物破局二DELIVER达格列净·LVEF≥40%人群↓18%HR0.82心血管死亡与心衰恶化风险降低。关键机制：HFpEF获益主要由减少心衰住院驱动。两项研究将SGLT2抑制剂获益从HFrEF延伸至全射血分数谱，彻底改写治疗格局。心力衰竭药物治疗新格局·学术进展综述09/24循证证据荟萃分析与住院期新证据荟萃分析五项RCT荟萃分析21947例23%

↓心血管死亡或心衰住院复合终点风险降低HR0.77NNT25各亚组获益一致住院起始证据DAPAACTHF-TIMI68院内起始0.71

HR↓早期心血管死亡或心衰恶化风险降低全因死亡显著下降住院期内起始SGLT2抑制剂结论：SGLT2抑制剂兼具稳定期长期管理与院内起始、贯穿病程全程的潜力。心力衰竭药物治疗新格局·学术进展综述10/24ARNI沙库巴曲缬沙坦双重机制重写HFrEF治疗规范03分子机制一箭双雕的双重通路设计ARNI是全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，由沙库巴曲与缬沙坦按

1:1摩尔比

组成。沙库巴曲抑制脑啡肽酶

→

减少利钠肽降解

→

增强

ANP、BNP、CNP

的利尿排钠、扩血管、抑制RAAS与交感神经缬沙坦阻断

AT1受体

→

抑制血管收缩、水钠潴留与心肌纤维化传统ACEI/ARB只踩刹车阻断伤害；ARNI刹车油门同时踩，让自身护心系统充分发挥作用。心力衰竭药物治疗新格局·学术进展综述12/24循证证据PARADIGM-HF里程碑证据研究设计8442例HFrEF患者，沙库巴曲缬沙坦对比依那普利全因死亡↓16%相对风险降低心血管死亡↓20%相对风险降低心衰再住院↓21%相对风险降低临床意义4.7%绝对风险降低NNT21需治疗人数疗效显著，研究提前终止指南落地2021ESCARNI替代ACEI列为

Ⅰ类A级推荐2022AHA/ACCARNI替代ACEI列为

Ⅰ类A级推荐确立ARNI在HFrEF的一线标准治疗地位来源：PARADIGM-HF研究·心力衰竭药物治疗新格局·学术进展综述13/24循证探索·ARNI在HFpEFHFpEF亚组探索与提示总体结果·PARAGON-HF纳入

4822例LVEF≥45%患者，主要终点未达统计学意义主要终点HR0.87未达统计学意义亚组线索·LVEF≤57%人群指向获益HR0.78LVEF≤57%亚组主要终点风险比↓22%心衰住院风险降低女性获益更明显机制佐证·PARAMOUNTARNI降低NT-proBNP、缩小左心房容积，提示逆转心脏重构潜力Ⅱb指南推荐对LVEF偏低的HFpEF患者给出

Ⅱb类谨慎推荐心力衰竭药物治疗新格局·学术进展综述14/24类推荐循证证据·长期维度长期随访与真实世界收益十年随访ARNI较依那普利↓20.3%心血管死亡风险↓21.7%心衰住院风险↓16.2%全因死亡风险结构逆转中国多中心队列·用药12个月+8.2%LVEF平均提升62.3%心脏重构逆转率远超沙坦组的

28.7%老年获益七十五岁以上患者↓22.7%全因死亡风险↓26.3%再住院风险长期维度上，结构改善与生存获益持续存在心力衰竭药物治疗新格局·学术进展综述15/242026指南重构从GDMT到FMT，治疗框架的系统性重构042026ESC心衰管理指南新分类与新术语体系落地2026年8月发布的ESC心衰管理指南完成系统性重构。分型简化按LVEF二分，取消HFmrEFHFrEFHFpEF0%LVEF50%100%取消HFmrEF（射血分数轻度降低型心衰）HFrEFLVEF低于50%HFpEFLVEF不低于50%依据：中国区间患者病理特征与药物获益更接近

HFrEF术语重构治疗重新划分为三层01基础药物治疗对广泛人群有明确获益02附加药物治疗仅在特定人群改善症状或预后03指南导向介入治疗器械与介入手段这套动态框架替代含义渐趋模糊的

GDMT，使药物定位随证据流动而更新。心力衰竭药物治疗新格局·学术进展综述17/24治疗格局两类药物升格为基础治疗通用基石SGLT2抑制剂与MRA

不分射血分数类型，全人群适用。SGLT2抑制剂Ⅰ类A级推荐覆盖所有有症状心衰患者；失代偿心衰初始稳定后，住院期间即可启动，无需等到出院。HFrEF基础治疗ACEI或ARNI

＋

β受体阻滞剂；ARNI继续占据RAAS通路优先位置。HFpEF基础治疗明确聚焦

SGLT2抑制剂与MRA

两类；ARNI作为偏LVEF偏低、结构性心脏病明显或容量负荷重人群的考虑选项。心力衰竭药物治疗新格局·学术进展综述18/242026ACC专家共识ACC双基石与OMT理念2026年7月，美国心脏病学会发布新版

HFpEF管理专家共识，提出两大核心更新：双基石用药除禁忌证外，SGLT2抑制剂与非甾体盐皮质激素受体拮抗剂纳入HFpEF最佳药物治疗路径的基石性用药。SGLT2抑制剂+非甾体MRA→非奈利酮列为首选MRA术语转向：GDMT→OMTGDMT调整为最佳药物治疗（OMT），意在纳入已由近期临床试验证实获益、但尚未写入正式指南的治疗。GDMT→最佳药物治疗OMT与中国

2025年HFpEF专家共识对两类药物

A级证据强推荐形成跨指南呼应。双基石理念标志着HFpEF从单一指标控制转向以临床结局改善为目标的长期事件风险管理。心力衰竭药物治疗新格局·学术进展综述19/24联合应用与临床落地早启动、小剂量、快滴定、全联用05临床落地新四联的启动原则确立≈70%相对死亡风险降低核心原则：早启动·小剂量·快滴定·全联用，目标两年内相对死亡风险降低约

70%。启动时机立即启动血流动力学稳定、收缩压

≥100mmHg

且无禁忌证→不等"优化阶段"24–48小时急性期住院→先利尿控容量，24–48小时内启动小剂量联合滴定节奏最小剂量四类药均从最小剂量起步，避免单药大剂量每1–2周每1–2周递增一次，力争

4周内达标或最大耐受剂量长期维持长期维持四联全用，不可随意停药或减药心力衰竭药物治疗新格局·学术进展综述21/24治疗实施·床旁路径启动顺序与滴定路径明确分步启动不耐受四联同时启动者，按以下顺序依次引入——SGLT2抑制剂低血压风险最低、安全性最佳SGLT2抑制剂ARNIβ受体阻滞剂MRASGLT2抑制剂10毫克

每日一次达格列净或恩格列净，无需滴定，直接目标剂量；eGFR低于20毫升每分钟禁用。ARNI滴定200毫克

每日两次·目标起始按体重每公斤50或100毫克每日两次，每2至4周上调。换药禁忌36小时

间隔期从ACEI更换为ARNI必须间隔36小时，避免血管性水肿。全程动态监测血压、肾功能与血钾；慢性肾脏病不构成延迟起始的理由。心力衰竭药物治疗新格局·学术进展综述22/24SGLT2抑制剂+ARNI双药联合的临床协同价值机制互补SGLT2抑制剂侧重容量与血流动力学调节，ARNI针对神经激素激活与心肌重构。证据叠加五项RCT荟萃分析显示，SGLT2抑制剂获益在

ARNI基线使用者中保持一致—