非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南

指南解读非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南解读2024中国指南更新要点与临床实践汇报人心内科日期2026年10月指南精要01疾病认知与诊断定义机制与诊断流程基准02危险分层策略评分工具与高危人群识别03抗栓治疗核心抗血小板抗凝与双通道抗栓04血运重建与合并症有创时机与特殊人群处理05长期综合管理调脂抗炎与二级预防疾病认知与诊断认识疾病，是规范诊疗的第一步从定义机制到诊断流程，建立NSTE-ACS认知基准01NSTE-ACS的定义与分类一组发病机制相似、严重程度不同的临床综合征NSTE-ACS

是一组发病机制相似但严重程度不同的临床综合征，判别核心在于心肌损伤是否发生。构成与判别3项NSTEMI与UA并称NSTE-ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）与不稳定性心绞痛（UA），两者发病机制和临床表现相似。区别在于心肌损伤主要区别在于缺血是否严重到导致心肌损伤。判别关键心肌损伤生物标志物（主要为心脏肌钙蛋白）能否定量检出。亚型与沿革2项UA的四种亚型包括静息型、初发型、恶化型和变异型心绞痛。2007年统称确立2007年欧洲心脏病学会首次将NSTEMI与UA统称为NSTE-ACS。病理生理机制与流行病学白血栓与红血栓之别，决定了治疗路径的分野NSTE-ACS以富含血小板的

白血栓

为主，与STEMI的红血栓机制不同，决定了治疗路径的分野。病理生理机制冠状动脉严重狭窄与易损斑块破裂导致急性血栓形成，伴或不伴血管收缩与微血管栓塞。少数由非动脉粥样硬化性疾病所致，如血管痉挛性心绞痛、冠状动脉栓塞和动脉炎。NSTEMI为富含血小板的白血栓，STEMI为富含纤维蛋白的红血栓，故NSTEMI不宜溶栓。NSTEMI介于STEMI与UA之间，缺血区血流在发病后数分钟内重建。中国流行病学数据>70%临床确诊ACS患者中NSTE-ACS占比15.9%OASIS研究2294例，2年联合终点事件发生率7.6%OASIS研究总死亡率6.05%CAMI研究5816例NSTEMI住院死亡率诊断流程与评估要点综合多要素判断，并在诊断同时完成初步危险分层诊断要素综合病史、临床表现、体格检查、心电图及实验室检验结果，确诊同时进行初步危险分层高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测敏感性和准确性更高诊断同时完成初步危险分层，以高敏心肌肌钙蛋白快速识别高危患者诊断流程01推荐首选

0h/1h

快速诊断或排除流程，次选0h/2h流程，以缩短急诊停留时间02建议所有NSTE-ACS患者住院期间接受经胸超声心动图检查03有心律失常风险的NSTEMI患者应行心电监测，推荐等级由原来的（Ia，C）升至

（I，C）04疑似患者应尽早进行有创治疗前的综合评估危险分层策略分层，决定治疗的节奏以评分工具识别高危人群，驱动个体化决策02GRACE评分8项指标ACS危险分层的核心工具指标分值区间年龄0至100心率0至46收缩压0至58血肌酐1至28Killip分级0至59入院心脏骤停0或39ST段偏移0或28心肌酶升高0或14低危

不超过108分（院内死亡低于1%）·中危

109至140分（1%至3%）·高危

超过140分（超过3%），需尽早血运重建TIMI与HEART评分应用急诊场景下的快速风险识别工具TIMI与HEART评分提供急诊快速风险分层，需结合症状、体征与影像学结果综合判断7项指标·风险分层TIMI评分急诊胸痛患者快速识别年龄≥65岁≥3个冠心病危险因素已知冠脉狭窄≥50%ST段压低≥0.5mm24小时内≥2次心绞痛发作7天内使用阿司匹林心肌标志物升高低危0–2分·4.7%中危3–4分·13.2%–19.9%高危≥5分·26.2%5项维度·综合评估HEART评分急诊快速分层工具结合病史、心电图、年龄、危险因素和肌钙蛋白，适用于急诊快速分层。各类评分需结合症状、体征及影像学结果综合使用，避免单一指标误判。病史心电图年龄危险因素肌钙蛋白缺血与出血风险新标准兼顾缺血与出血的双维度评估2024版新指南推出OPT-CAD评分，涵盖10项临床因素，为缺血与出血风险提供双维度评估新标准缺血评估：OPT-CAD预测缺血事件及全因死亡准确性高于GRACE评分，含10项临床因素：年龄、心率、高血压病史、心肌梗死史、卒中史、eGFR、贫血、cTn升高、ST段改变、LVEF低于50%出血评估：ARC-HBR预测BARC3型或5型出血优于HAS-BLED和PRECISE-DAPT评分OPT-CAD危险分层缺血事件发生率低危0至90分1.6%中危91至150分5.5%高危不低于151分15.0%抗栓治疗核心抗栓，是NSTE-ACS治疗的基石抗血小板、抗凝与双通道抗栓的规范落地03抗血小板治疗策略抗栓治疗是NSTE-ACS治疗的基石首选抗血小板强度更强的替格瑞洛，负荷量180mg，维持量90mg每日2次阿司匹林2项无禁忌证时尽早应用起始负荷量300mg嚼服继以维持剂量75-100mg每日维持P2Y12受体抑制剂2项确诊后尽早推荐在阿司匹林基础上使用1种并维持至少12个月血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂3项国内主要为替罗非班用于高危PCI患者cTn升高、合并糖尿病或血栓并发症不建议早期常规使用抗凝治疗与药物选择抗凝与抗血小板协同，共同预防血栓进展核心要点用药策略须结合肾功能、出血风险与最新指南证据，动态评估、整体权衡。急性期抗凝与肾功能调整3项急性期常用

低分子肝素钙/磺达肝癸钠通过抑制凝血因子Xa活性减少血栓进展严重肾功能不全需调整剂量使用期间应定期检测凝血功能抗凝策略动态评估结合患者肾功能、出血风险综合权衡2024指南药物更新要点3项比伐芦定提升为肝素替代方案基于比伐芦定证据，新版指南补充并提升了其替代肝素的地位合并OAC患者治疗更新多非维生素K拮抗剂口服抗凝药优于维生素K拮抗剂三联治疗疗程不宜过长合并口服抗凝药（OAC）患者需权衡疗程时长双通道抗栓治疗在抗血小板基础上叠加抗凝的新策略双通道抑制在DAPT基础上叠加1种小剂量非维生素K拮抗口服抗凝药“剂量选择需权衡缺血与出血。”概念在双联抗血小板治疗（DAPT）基础上加用

1种小剂量非维生素K拮抗口服抗凝药，被称为

双通道抑制推荐等级高血栓风险合并高血栓风险且无重大或危及生命出血风险，应考虑加用小剂量

利伐沙班2.5mg、每日2次（Ⅱa，B）中等血栓风险中等血栓风险患者，亦可考虑加用

小剂量利伐沙班（Ⅱb，B）循证依据ATLASACS2TIMI51DAPT加用小剂量利伐沙班中位数治疗

13个月，可显著减少缺血事件，但增加临床大出血风险剂量权衡2.5mg组出血风险低于5mg组，剂量选择需权衡缺血与出血DAPT疗程与降阶策略从双抗到单抗，个体化调整降低出血风险调疗程调整与长期策略3-6月接受DAPT的患者，3至6个月后无不良缺血事件且无缺血高危因素，应考虑行单一抗血小板药物治疗以降低出血风险，首选P2Y12受体抑制剂6月高出血风险患者，P2Y12受体抑制剂治疗

6个月后停用是合理的长期长期抗血小板治疗可考虑用P2Y12受体抑制剂替代阿司匹林检检测建议Ⅲ,A不推荐常规进行血小板功能或基因分型检测指导P2Y12受体抑制剂选择Ⅱb,A在考虑降阶治疗（从强效P2Y12受体抑制剂转换为氯吡格雷）前，可行血小板功能或基因分型检测评估可行性血运重建与合并症时机与策略，决定血运重建获益有创治疗时机、腔内影像与特殊人群处理04有创治疗时机分层风险分层改革，让介入时机更趋精准低危患者2项药物保守治疗为主以药物保守治疗为主可择期或无创评估可择期或无创评估择期评估高危患者2项早期行冠状动脉造影建议早期行冠状动脉造影据结果决定血运重建根据结果决定血运重建早期造影极高危患者2项血流动力学不稳定者血流动力学不稳定者立即评估立即评估立即评估立即评估指征：难治性心绞痛、血流动力学不稳定、未控制的心律失常血运重建策略要点规范入路与策略，最大化血运重建获益规范入路与器械选择，分层策略保障血运重建获益最大化入路与器械2项桡动脉入路推荐作为标准入路途径药物洗脱支架选择新一代支架置入作为首选策略多支病变处理与心源性休克特殊策略3项多支病变处理根据临床状况、合并症及病情复杂程度，选择罪犯血管PCI或多血管PCI/CABG心源性休克合并心源性休克的NSTE-ACS多支病变患者，推荐仅对罪犯血管进行PCI非罪犯血管应考虑择期PCI，避免同期干预加重风险特殊人群与合并症处理特殊人群，需要更审慎的个体化决策下版指南聚焦特殊人群分层决策，权衡疗效与出血风险指南更新人群糖尿病患者：新版指南予以治疗策略更新肿瘤患者：新版指南予以治疗策略更新风险权衡人群肾功能不全患者：GRACE评分可能低估风险，需结合肌钙蛋白动态变化评估老年患者：出血风险增加，需平衡抗栓强度，可优先选择氯吡格雷风险权衡人群糖尿病患者：无症状心肌缺血常见，需更积极的介入评估统一管理路径强调心内科、急诊科、影像科多学科协作，确保分层准确长期综合管理出院不是终点，而是长期管理的起点调脂、抗炎与二级预防的全程守护05长期调脂管理目标调脂治疗目标较2016版

进一步细化以稳定斑块、降低心血管事件为长期调脂管理的核心目标早期强化综合管理治疗策略2项早期强化他汀降低低密度脂蛋白胆固醇以稳定斑块综合管理包含β受体阻滞剂在内的综合管理监测要点2项肝功能与肌酸激酶监测肝功能异常和肌酸激酶升高情况血脂复查定期复查血脂指标，根据结果调整药物方案抗炎与代谢管理新推荐抗炎与代谢干预，成为长期管理新方向新增推荐针对合并糖尿病及高心血管风险人群，用于改善远期预后；用药需结合个体耐受性与合并症综合评估。代谢干预新增推荐2项钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）新增SGLT2i推荐胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）新增GLP-1RA推荐抗炎治疗新增推荐1项低剂量秋水仙碱新增低剂量秋水仙碱抗炎治疗推荐适用人群与用药原则适用人群：合并糖尿病及高心血管风险人群，用于改善远期预后用药原则：需结合个体耐受性与合并症综合评估二级预防与心脏康复出院不是终点，而是长期管理的起点长期管理关乎心功能恢复与生活质量，需系统化