常见临床症状的规范化评估胸痛

临床教学·急诊规范急诊胸痛规范化评估流程从接诊到确诊的规范化路径汇报时间：2026课程导览课程导览按急诊救治路径组织为五章，从评估框架到闭环救治，逐环递进，建立胸痛诊疗的全流程认知。五章递进·流程全貌胸痛总览与高危识别建立评估框架快速分诊与危险分层掌握分层工具三大致命胸痛鉴别拆解高危病因辅助检查与确诊路径定位病因证据规范化处置与质控闭环救治流程0102030405胸痛总览与高危识别时间就是心肌，时间就是生命01胸痛评估·概述胸痛的临床定义与病灶谱系定位范围从牙齿到肚脐之间的疼痛不适，均可归入胸痛范畴。牙齿肚脐胸痛范畴就诊占比5%–10%综合性急诊科胸痛主诉患者占比3%–6%急性胸痛占急诊就诊量病因谱系跨越心血管呼吸消化骨骼肌肉多个系统致命病因急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞张力性气胸良性病变肋软骨炎胃食管反流评估逻辑由此确定：先抓高危，再逐层排查急诊胸痛规范化评估04/25评估总纲先救命后辨病的评估总纲先看生命体征，再看疼痛性质·满足任一项即提示危及生命意识障碍血氧饱和度低于

90%收缩压低于

90mmHg

或高于

220mmHg心率超过

100次/分

或低于

60次/分面色苍白伴大汗疼痛对药物无反应先救命，后诊病出现上述任一信号，立即稳定生命体征，诊断暂缓。排查顺序：先高危，后低危1先排除致命性心血管疾病最高优先2再排除致命性非心血管疾病高危3最后排查低风险病因低危急诊胸痛规范化评估05/25高危识别高危识别标准与抢救启动四条硬标准，任何一条出现即启动抢救：循环面色苍白、大汗及四肢厥冷；收缩压低于

90mmHg

或较基础血压下降超过

40mmHg呼吸呼吸窘迫，频率超过

24次/分

或血氧饱和度低于

90%意识烦躁、淡漠甚至昏迷启动动作建立静脉通道吸氧心电监护此时任何检查等待都是奢侈的——只有生命体征趋于稳定，医生才赢得诊断时间窗。急诊胸痛规范化评估06/25初步评估病史采集与关键体征线索10分钟内完成初步评估，病史与查体同步推进病史五问01诱因02疼痛性质03部位与放射04持续时间05缓解因素同步采集：心血管危险因素与血栓高危因素体征四查1双上肢血压差>20mmHg主动脉夹层2血氧<90%伴呼吸急促肺栓塞或气胸3肺部啰音急性左心衰胸膜摩擦音胸膜炎4主动脉瓣区杂音夹层气管偏移气胸体征线索决定后续检查方向急诊胸痛规范化评估07/25快速分诊与危险分层先救命，后辨病02快速分诊时间窗管理与三区分诊两个硬时限10

分钟完成首份12导联心电图20

分钟完成肌钙蛋白检测三区分诊红色区生命体征不稳定、休克、严重心律失常黄色区稳定但疑似ACS、夹层、肺栓塞绿色区低危，如胃食管反流、肌肉骨骼疼痛分区让救治资源优先流向最危险的人群。急诊胸痛规范化评估09/25危险分层危险分层工具的系统应用危险分层把经验判断转化为可对照的分数。HEART评分整合病史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白五项，适合急诊科快速区分低中高危患者。GRACE评分对非ST段抬高型急性冠脉综合征更有价值，分层结果直接决定侵入性策略的紧迫程度。极高危评分

超过140分，且合并血流动力学不稳定2

小时内高危评分

超过140分，或心电图动态变化24

小时内中危评分

109至140分72

小时内急诊胸痛规范化评估·介入时限按分值分层锁定10/25救治体系·院前环节院前急救与智慧转运院前急救是救治体系的第一环，核心是把评估、给药、转运压缩进同一时间窗。急诊胸痛规范化评估11/25STEP0110分钟完成首评10

分钟内首次医疗接触后

10分钟内

完成初步评估与心电图采集。STEP02现场给药300

mg疑似ACS且无禁忌证者，嚼服阿司匹林

300mg、替格瑞洛

180mg；血氧低于

90%

或呼吸窘迫者给予吸氧。STEP03上车即入院实时传输心电图与生命体征实时传输至院内，按危险分层直接转运至具备PCI能力的医院，或绕行急诊进入导管室，最大限度压缩总缺血时间。三大致命胸痛鉴别抓住疼痛指纹，锁定致命病因03急性冠脉综合征ACS的疼痛特征与临床分型典型疼痛指纹胸骨后或心前区压榨性、紧缩样不适，可放射至左肩、左臂内侧、下颌；持续超过

20分钟，含服硝酸甘油无明显缓解，常伴冷汗、恶心、濒死感。三类临床分型01STEMIST段弓背向上抬高02NSTEMIST-T改变+肌钙蛋白升高03不稳定型心绞痛肌钙蛋白不升高不典型信号老年、女性及糖尿病患者常表现为气促、乏力、上腹痛等不典型症状。急诊胸痛规范化评估13/25胸痛鉴别·主动脉夹层主动脉夹层的撕裂样剧痛疼痛指纹突发、瞬间达峰的胸背部撕裂样或刀割样剧痛；近端夹层位于胸骨后，远端夹层位于两侧肩胛骨之间或胸腹部。血压反差剧痛时早期血压往往不低，甚至反常性升高——与心梗常伴低血压相反。查体必做测量双上肢血压并触摸四肢动脉搏动；双上肢收缩压差超过

20mmHg

提示夹层。50%急诊胸痛规范化评估14/25未及时诊治48小时内

死亡率高达50%时间就是生命，早识别、早转诊肺栓塞评估肺栓塞的评估与Wells评分典型三联征并非常见表现20%仅约两成患者出现典型三联征胸痛、呼吸困难、咯血仅见于约

20%

患者；更多表现为不明原因氧合下降与右心负荷加重。Wells评分：首选验前概率工具欧洲心脏病学会2019年指南与中华医学会2022年指南均首选，用于量化验前概率。条目分值深静脉血栓体征3

分肺栓塞为最可能诊断3

分心率超过100次/分1.5

分四周内手术或制动1.5

分既往血栓史1.5

分咯血1

分活动性恶性肿瘤1

分低概率者D-二聚体阴性可排除高概率者直接行

CTPA

确诊急诊胸痛规范化评估15/25快速鉴别三大致命胸痛鉴别表三大致命胸痛各有疼痛指纹，鉴别要点如下：病因疼痛特征关键体征与检查

ACS压榨样、胸骨后、向左肩下颌放射含服硝酸甘油可能缓解；心电图ST段改变或肌钙蛋白升高

主动脉夹层撕裂样、一发作即达高峰、向后背放射疼痛与血压分离；双上肢血压差超过

20mmHg

肺栓塞胸膜性疼痛、随呼吸加重无法解释的低氧血症；心电图SⅠQⅢTⅢ改变；颈静脉怒张提示右心负荷增加抓住这些差异，就能在诊断时间窗内把患者引向正确的检查路径。急诊胸痛规范化评估16/25辅助检查与确诊路径检查有顺序，证据有层级04快速评估·心电图心电图的判读要点10分钟内首份心电图，诊断的起跑线到院后必须立即完成首份心电图，为后续判读争取时间。心电图所见与剧烈临床表现严重不符时，须警惕其他致命性疾病。ST段抬高弓背向上抬高→提示STEMI，立即启动再灌注流程。ST段压低或T波倒置可见于NSTE-ACS，也可能完全正常，此时依赖高敏肌钙蛋白动态监测。正常≠安全部分NSTEMI首份心电图无异常；主动脉夹层未累及冠脉开口时，心电图也可完全正常。急诊胸痛规范化评估18/25快速诊断高敏肌钙蛋白快速路径0小时/1小时高敏肌钙蛋白是诊断心肌损伤的首选标志物，2026版指南推荐

0小时

或

1小时

快速算法。排除基线低于99百分位上限，且1小时内绝对变化低于阈值安全排除ACS确诊基线达99百分位上限的

5倍，或1小时内显著动态变化确诊急性心肌梗死，立即启动抗栓治疗观察介于排除与纳入之间1–2小时后复查，结合临床评估快速路径让低风险患者避免不必要的留观，也让确诊患者更快进入治疗通道。急诊胸痛规范化评估19/25第四环节·确诊影像学与确诊策略疑诊肺栓塞CT肺动脉造影（CTPA）为首选，可清晰显示肺动脉血栓疑诊主动脉夹层主动脉CTA可识别内膜片与真假两腔；检查前须确认肾功能，避免造影剂损伤疑诊气胸胸片或CT可显示肺组织压缩病情不稳定者床旁超声心动图可快速评估心功能、主动脉根部内膜片及肺栓塞的右心负荷胸痛三联CTA一次扫描同时评估冠状动脉、主动脉和肺动脉，为三大致命病因提供一站式排查急诊胸痛规范化评估·影像学是病因确诊的终极手段，按疑诊方向选择最优检查20/25规范化处置与质控流程闭环，救治同质05早期处置急救原则与早期药物急救处理遵循诊断与治疗并行，不等待确诊再干预先用药物稳住生命体征，再从容推进病因鉴别急诊胸痛规范化评估22/25一般处理血氧低于

94%

时吸氧；心电监护；建立静脉通路镇痛疼痛剧烈者给予吗啡，缓解焦虑并降低心肌氧耗疑似ACS立即嚼服阿司匹林

300mg，联合P2Y₁₂抑制剂替格瑞洛或氯吡格雷主动脉夹层收缩压降至

100–120mmHg，心率控制在

60次/分

以下，减少夹层撕裂风险再灌注治疗STEMI的再灌注策略首次医疗接触至球囊扩张≤90分钟到院至血管开通D2B≤90分钟，尽快恢复心肌灌注、缩短总缺血时间。再灌注每延迟

30分钟，远期死亡率显著攀升。首选策略：直接PCI（PPCI）直接经皮冠状动脉介入治疗，尽快恢复心肌灌注、缩短总缺血时间。核心时限首次医疗接触至球囊扩张≤90分钟；到院至血管开通D2B≤90分钟。替代路径：溶栓治疗无法在

90分钟

内完成介入的医院，立即启动溶栓治疗。启动时机心电图一旦识别ST段抬高，同步启动导管室与药物准备，不等肌钙蛋白结果。急诊胸痛规范化评估23/25质量控制流程质控与闭环指标首份心电图到院后完成时限10

分钟内肌钙蛋白结果检验报告时限20

分钟内STEMI