稳定型心绞痛的病因症状与治疗注意事项

心内科·教学课件稳定型心绞痛的病因症状与治疗注意事项病因·症状·诊断·治疗·用药安全汇报人心内科教学组日期2026年10月课程导览01病因与发病机制从冠脉狭窄到心肌供需失衡02临床表现与识别典型症状与心梗预警信号03诊断与评估诊断要点、分级与检查路径04治疗原则与用药抗缺血、抗血小板与降脂策略05用药注意事项硝酸甘油与抗血小板药安全使用01病因与发病机制供需失衡是心绞痛的根本冠脉狭窄与心肌耗氧增加的双重作用冠脉粥样硬化是根本病因冠脉固定性狭窄是稳定型心绞痛的病理基础冠状动脉粥样硬化致管腔固定性狭窄，狭窄程度常达

75%以上

时引起心绞痛病理基础管腔固定性狭窄：冠状动脉粥样硬化致狭窄常达

75%以上

时引起心绞痛斑块性质：向心性、狭窄

50%~75%，含胆固醇少、内膜纤维化钙化厚，属稳定斑块，不易破裂其他病因与分类沿革其他病因：主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、肥厚型心肌病、心肌桥等命名演变：2019年ESC

更名慢性冠状动脉综合征，2024年中华医学会发布中国指南心肌供氧需氧失衡机制心绞痛的本质是心肌需氧与供氧之间的失衡1基线摄氧心肌摄取血氧65%~75%，已接近最大量2代偿机制剧烈活动时冠脉血流可增至休息时6~7倍，狭窄冠脉扩张性减弱3失衡发生当心脏负荷骤增而血流无法相应增加时，即出现急剧、暂时缺血缺氧4临床估测心率×收缩压（二重乘积）估测心肌氧耗水平当心脏负荷骤增而血流无法相应增加时，即出现心肌急剧、暂时的缺血缺氧危险因素与常见诱因基础病损伤内皮·诱因触发发作危险因素损伤内皮，诱发因素触发发作危险因素高血压损伤血管内皮，致一氧化氮合成减少高血脂损伤血管内皮，致冠脉舒缩功能异常糖尿病损伤血管内皮，致冠脉舒缩功能异常常见诱发因素9项劳力情绪激动饱餐受寒阴雨天气排便用力心动过速休克贫血02临床表现与识别识别典型，警惕突变从疼痛特点到心梗预警信号典型症状五大特征抓住部位、性质、诱因、时间、缓解五要素识别五大特征把握部位、性质、诱因、时间、缓解五要素，快速锁定典型胸痛5项部位多在胸骨后上中段，范围约手掌大小，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指性质压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐痛诱因体力劳动或情绪激动激发，饱食、寒冷、吸烟等也可诱发持续时间疼痛逐步加重后3~5分钟逐渐消失，极少超过15分钟缓解方式停止诱发活动或舌下含服硝酸甘油后数分钟内缓解伴随症状与清晨高发核心特征放射痛与伴随表现，清晨高发尤需警惕。放射部位约

50%

患者疼痛可向左上肢尺侧放射少数放射至颈、咽、下颌或上腹部伴随表现面色苍白、冷汗、心率增快血压升高、焦虑及濒死恐惧感高危时段清晨

6:00~9:00

是猝死性心脏病高峰时段，与肾上腺素水平骤增、血压上升、心肌耗氧增加有关。建议患者避免清晨剧烈活动，外出归来避免匆忙上楼。心梗预警信号识别稳定型心绞痛病情突变的关键警示识别这些预警信号，及时就医是关键发作频率增加原来不诱发症状的活动强度，现在频繁引起发作。最早信号疼痛持续超过20分钟疼痛持续超过20分钟且程度加重，需高度警惕。时长突破放射新部位/夜间发作疼痛放射至新部位，如背部开始出现疼痛。由清晨发作转为夜间发作。模式改变03诊断与评估症状为纲，造影为准分级评估与检查手段的合理选择诊断要点与体征依据典型发作特点与稳定性，结合体征表现建立规范诊断01诊断依据典型发作与稳定性判断根据典型发作特点，休息或含用硝酸甘油后缓解，结合年龄与冠心病危险因素，除外其他胸痛疾病即可诊断。疾病稳定性判断：发作性胸痛持续1个月以上，性质、频率、诱因、部位、时限基本稳定。02体征表现发作时与听诊体征平时一般无异常；发作时可见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗。有时闻及第四或第三心音奔马律，或暂时性心尖部收缩期杂音。加拿大心血管协会分级分级表现对照分级表现Ⅰ级一般日常活动不引起心绞痛，费力大、速度快、时间长的活动可诱发Ⅱ级日常体力活动受限制，饭后、冷风、着急时更明显Ⅲ级日常体力活动显著受限，一般速度步行一个街区或上一层楼即可诱发Ⅳ级轻微活动即可引起，甚至休息时也发作1972年加拿大心血管协会（CCS）根据劳力性心绞痛发作时的劳力量分级辅助检查合理选择检查路径由无创到有创，冠状动脉造影为诊断金标准无创→有创→金标准第1项无创静息心电图约

50%

患者发作时出现ST段下移（≥0.1mV），缓解后恢复。第2项无创运动负荷试验增加心脏负荷诱发心肌缺血，明显ST段下移支持诊断。第3项无创动态心电图可发现无症状性心肌缺血及各种心律失常。第4项无创冠脉CTA阴性预测价值较高，未见狭窄病变一般可不做有创检查。第5项有创·金标准冠状动脉造影诊断冠心病的金标准，可显示狭窄部位、程度与范围，决定治疗策略。鉴别诊断要点以胸痛为主要表现者需系统排除其他病因🏥食管疾病反流、痉挛或食管动力障碍可致胸痛疼痛可伴烧心、反酸，餐后加重硝酸甘油部分有效，易误判为心绞痛肺、纵隔疾病肺栓塞、气胸或纵隔肿瘤可致胸痛常伴呼吸困难、低氧或循环不稳定需D-二聚体、CTPA等排查胆绞痛右上腹或上腹痛，向右肩背放射多于脂餐后发作，与进食相关超声可发现胆囊结石或胆泥神经、肌肉和骨骼原因所致胸痛肋软骨炎、胸壁肌肉劳损或神经痛疼痛与体位、按压或活动密切相关局部压痛明显，心肺查体多正常04治疗原则与用药改善供血，降低耗氧抗缺血、抗血小板与降脂的协同策略治疗总则与双目标改善症状与改善预后并重治疗总则总目标改善冠脉供血与降低心肌耗氧，改善症状、提高生活质量。治疗冠脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡，延长生存期。一般治疗发作时立即停止活动，多数患者休息后症状即可消除。控制易患因素，治疗高血压、糖尿病、血脂异常、贫血、甲亢等加重心绞痛的疾病。抗缺血三类核心药物β受体阻滞剂首选药物降低心肌耗氧降低心率、血压及心肌收缩力，以减少耗氧运动诱发心绞痛是运动诱发心绞痛的首选药物硝酸酯类3项缓解急性发作硝酸甘油舌下含服，迅速缓解急性发作预防用药长效单硝酸异山梨酯用于预防注意耐药性长期使用需注意耐药性钙通道阻滞剂2项改善心肌供血松弛血管平滑肌、改善心肌供血替代选择不能耐受β受体阻滞剂者可用地尔硫卓或维拉帕米二级预防用药策略以二级预防为核心，梳理抗血小板、降脂与降压的长期管理2026年指南强调强化降脂：高危患者LDL-C降至1.4mmol/L以下，已患冠心病者控制在1.8mmol/L以下抗血小板阿司匹林基础用药，常用75~300mg/日，可长期服用降脂他汀类药物降低血脂、稳定斑块，降低心血管事件风险降压ACEI或ARB改善心肌重构、降低心脏事件风险血运重建与生活干预指血运重建指征CABG左主干、多支血管病变及

LVEF≤35%

患者推荐PCI控制症状首选，需

心脏团队

个体化决策指征药物治疗后仍有持续性心绞痛，且存在

功能性显著狭窄

者推荐血运重建CABGPCI生生活方式干预地中海饮食多吃蔬菜、全谷物、鱼类和橄榄油，少吃红肉和加工食品规律运动每周≥150分钟

中等强度有氧运动戒烟限酒保证充足睡眠，坚持长期随访饮食运动随访05用药注意事项用对是救命，用错是隐患硝酸甘油与抗血小板药的规范使用硝酸甘油使用规范用对是救命，用错是隐患安全提示：含服时舌下有烧灼或刺痛感，通常提示药物有效。3片后仍不缓解，提示可能为心梗，须立即拨打120就医含服时舌下有烧灼或刺痛感，通常提示药物有效。3片后仍不缓解，提示可能为心梗，须立即拨打120就医用法80%舌下含服吸收率必须舌下含服，勿吞服，2~3分钟起效；口服仅8%姿势坐位或半卧位直立易致低血压晕厥，平躺加重心脏负担剂量3片15分钟内最多发作时含1片(0.5mg)，5分钟无效再含；每日总量不超2mg硝酸甘油储存与禁忌禁忌人群：严重低血压、颅内压增高、闭角型青光眼、肥厚性梗阻型心肌病严禁与

西地那非、他达拉非

等PDE-5抑制剂同用，可致严重低血压储存条件0~20℃避光

保存勿放贴身口袋受体温影响开封后

3~6个月

更换失效判断药片变色提示失效含服无烧灼感提示失效应及时更换抗血小板药物安全要点联用出血风险增加

2~3倍，可能引发胃出血或脑出血阿阿司匹林禁忌消化道活动性消化道出血血液血友病血小板血小板减少症氯氯吡格雷禁忌肝脏严重肝功能损害出血活动性病理性出血监测信号牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑·定期查血常规与凝血功能配伍禁忌华法林等抗凝药·布洛芬等NSAIDs·糖皮质激素受体阻滞剂与他汀类安全β受体阻滞剂用药安全不宜突然停药，以