中国心力衰竭指南诊治要点培训

临床指南·规范培训中国心力衰竭指南诊治要点培训《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》核心更新解读汇报时间：2026年COURSEGUIDE课程导览壹指南更新与心衰分类四型分类与四阶段框架贰诊断流程与评估利钠肽阈值与诊断路径叁药物治疗基石新四联与新型药物肆分型而治策略按射血分数个体化治疗伍急性心衰与合并症急性失代偿与共病处理陆器械治疗与全程管理器械适应证与长期随访指南更新与心衰分类分型而治，从精准分类开始01培训背景心衰负担与指南更新背景负担持续加重1370万35岁及以上心衰患者每年新发约

297万；≥35岁患病率

1.3%，较2000年增加

0.4%。高龄负担突出0.57%25—64岁3.86%65—79岁7.55%80岁以上各年龄段标准化患病率随年龄显著攀升。规范救治有效15.4%6.2%住院病死率（1980→2000）5年生存率与恶性肿瘤相近；一半以上病因可归因于冠心病与高血压。2024版更新要点距上一版时隔6年·首次系统引入中国学者成果希氏束起搏用于传导系统病变心衰患者中药治疗HFrEF循证证据中国证据正式纳入指南体系《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读培训04/25贰·分类标准四型分类取代传统分型2024版指南按左心室射血分数将慢性心衰分为四类，核心界限是

LVEF40%

与

50%。LVEF≤40%41–49%LVEF≥50%HFrEF射血分数降低的心衰LVEF≤40%收缩无力，最常见且病情较重。HFmrEF轻度降低范围的心衰LVEF41%–49%由中间值心衰更名，确立为独立分型而非过渡状态。HFpEF射血分数保留的心衰LVEF≥50%舒张功能受损，多见于老年、女性及合并高血压糖尿病者，易漏诊。HFimpEF射血分数改善的心衰既往LVEF≤40%，随访时＞40%且较基线增加≥10%仍属HFrEF亚型。HFimpEF的临床提示：射血分数改善甚至超过50%，不代表心肌完全恢复——多数患者心脏结构异常仍持续存在，必须继续指南指导的药物治疗，擅自停药后射血分数常会再次下降。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读培训05/2540%50%心衰预防四阶段分期指导预防A风险期高危人群高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾脏病等高危人群，重在控制危险因素、坚持长期规范治疗。B前期无症状无症状左室收缩功能障碍，推荐

ACEI

与

β受体阻滞剂；不耐受ACEI者改用ARB，延缓症状性心衰出现。C症状性心衰已出现症状已出现临床症状，进入规范治疗阶段。D终末期晚期需考虑高级治疗手段。分期与NYHA心功能分级对照核心目的：干预窗口前移阶段A高危人群·预防用药I类A级合并心血管疾病或高危因素的糖尿病患者，推荐

SGLT2抑制剂

降低心衰住院风险。高危人群筛查建议通过检测利钠肽水平筛查心衰高危人群。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读培训06/25诊断流程与评估利钠肽先行，超声定分型02贰·诊断与评估标准化诊断路径壹第一步初筛排除病史与体格检查，结合胸部X线片和心电图。不符合心衰表现→直接排除贰第二步利钠肽筛查检测BNP或NT-proBNP。NT-proBNP≥125ng/L

或

BNP≥35ng/L

提示心脏负荷过重。达阈值→进入下一步叁第三步超声确诊明确心脏结构和功能异常。强烈怀疑心衰或利钠肽不可用者，直接行超声心动图典型症状劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸乏力水肿重点体征颈静脉怒张肺部湿啰音肝颈静脉回流征阳性下肢水肿第三心音奔马律确诊后：结合特殊检查确定病因与诱因，评估严重程度、预后及合并症。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读培训08/25诊断标准利钠肽阈值与应用边界窦性心律BNP＞35ng/L和（或）NT-proBNP＞125ng/L合并房颤BNP≥105ng/L或NT-proBNP≥365ng/L解读须结合年龄、肾功能、肥胖等影响因素。新型标志物·辅助危险分层sST2反映心肌纤维化与重构高敏肌钙蛋白急性心衰病因分析与预后判断Gal-3、GDF-15辅助危险分层新型标志物联合应用有助于早期识别高危患者，但以辅助为主，不能替代利钠肽与超声的核心地位。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读培训09/25病情评估心功能分级与病情评估NYHA四级按活动耐量划分严重程度I级日常活动不受限，一般活动不引起症状II级体力活动轻度受限，休息无症状，日常活动可诱发III级体力活动明显受限，轻于日常活动即出现症状IV级休息时也有症状；IVa

可室内活动，IVb

需静脉支持特殊检查按需选择心脏磁共振明确病因与病情冠脉造影/冠脉CTA排除冠脉狭窄6分钟步行试验评估活动耐量心肺运动试验临床评估与鉴别诊断血流动力学检查指导心脏移植或机械支持指征心肌活检/基因检测明确特殊病因与遗传性心肌病选择依据：病因筛查结果与治疗决策需求，避免无指征的过度检查。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读培训10/25药物治疗基石从金三角到新四联，尽早联合滴定03药物治疗·方案升级新四联取代金三角壹方案升级金三角ACEI/ARBβ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂＋SGLT2抑制剂新四联HFrEF一线基石治疗贰循证支撑标准治疗基础上加用达格列净：17%全因死亡风险降低18%心血管死亡风险降低30%首次心衰恶化风险降低获益与是否合并糖尿病无关叁启动原则血流动力学稳定且无禁忌证时，尽早、小剂量、同时启动；不能耐受则先启动1—2种，4—6周内序贯启动其余药物，逐步滴定至目标剂量或最大耐受量。治疗理念从「症状来了再加药」转向尽早建立改善预后的药物基础并快速滴定《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读培训12/25“药物治疗·新四联新四联各药要点与剂量滴定壹RAS抑制剂16%全因死亡↓20%心血管死亡↓21%心衰住院↓首选

ARNI沙库巴曲缬沙坦，较ACEI进一步降低全因死亡16%、心血管死亡20%、心衰住院21%。次选ACEI，ARB仅作不耐受替代；ACEI转ARNI须停药至少

36小时，禁止同服。贰β受体阻滞剂循证制剂为琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛。小剂量起始，每

2—4周按心率血压上调，目标静息心率约

60次/分。叁醛固酮受体拮抗剂螺内酯常用；依普利酮选择性更高、男性乳房发育更少。启动后

3天、1周监测血钾与肾功能，前3个月每月1次，此后每3个月1次。肆SGLT2抑制剂达格列净或恩格列净，常可直接用目标剂量。警惕泌尿生殖道感染与脱水低血压。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读培训13/25药物治疗新型药物补充治疗路径维立西呱NO-sGC-cGMP通路双重激活抗炎+抗心肌纤维化，覆盖新四联之外的残余风险人群适应证近期心衰加重、NYHAⅡ—Ⅳ级、LVEF＜45%，标准治疗基础上尽早加用，Ⅱa类推荐VICTORIA研究5050

例高风险患者，心血管死亡/心衰住院复合终点风险降低10%，NNT=24准入2023年12月纳入医保目录，2024年1月1日执行非奈利酮非甾体MRAHFpEF领域

Ⅱa类A级推荐，依据FINEARTS-HF研究，适合合并糖尿病、慢性肾脏病及心衰住院高风险者托伐普坦顽固性水肿与低钠血症患者精准排水；利尿剂仍是缓解症状的基础用药《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读培训14/25分型而治策略四型心衰，四套策略04HFrEF·药物治疗HFrEF治疗策略治疗核心新四联尽早、联合、滴定尽早联合滴定四类药物1ARNI/ACEI/ARBRAS抑制剂首选：ARNI2β受体阻滞剂3醛固酮受体拮抗剂4SGLT2抑制剂I类A级无论是否合并糖尿病滴定目标：逐步滴定至目标剂量或最大耐受量肌酐短暂升高不应轻易停药肾小球滤过压降低的生理性反应——坚持用药反而改善预后、减缓肾功能恶化。高钾血症可继续长期使用可用钾离子结合剂维持RAS抑制剂与MRA长期使用，但其对心衰结局的改善尚不确定。个体化调整结合血压、心率、肾功能与电解质水平，把握四类药物各自的禁忌证边界。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读培训16/25叁·射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）HFmrEF治疗策略SGLT2抑制剂I类·A级无论是否合并糖尿病，推荐达格列净或恩格列净，降低心衰住院与心血管死亡风险。达格列净恩格列净目前HFmrEF领域证据等级最高的药物干预利尿剂I类·C级有淤血表现者推荐使用，减轻症状与体征。其他药物Ⅱb类·B级可考虑

ACEI/ARB、ARNI、β受体阻滞剂、MRA，进一步降低风险。临界值处理LVEF41%—49%

并非截然不同的疾病状态；射血分数是连续变量且超声测量存在误差，接近临界值者可参考

HFrEF框架个体化决策。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读培训17/25特殊表型管理HFpEF与HFimpEF管理HFpEF：从无药可用到三线并进基础处理控压、控体重、管理合并症——房颤、糖尿病、慢性肾脏病、肥胖、冠心病药物基石SGLT2抑制剂为有症状HFpEF的

Ⅰ类

基础用药；恩格列净使心血管死亡或心衰住院风险降低

21%，LVEF40%—59%亚组获益更显著辅助用药有液体潴留者用利尿剂；非奈利酮（非甾体MRA）可考虑HFimpEF：改善不等于停药推荐Ⅰ类B级即便患者转为无症状，仍应继续GDMT以预防心衰与左室功能不全复发。射血分数改善依赖潜在病因、病程时长与GDMT坚持；停药后常见再度下降，随访中须反复强调规范用药的长期性。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读培训18/25急性心衰与合并症先稳住血流动力学，再管合并症05急性心衰·处理策略急性心衰处理原则1先分型，再用药按干湿、暖冷两维评估容量与外周灌注，四象限定位后个体化处理。2血管扩张剂优先收缩压＞90mmHg

首选硝酸酯类；利尿剂联合血管扩张剂为急性失代偿一线方案。3托伐普坦的适用点顽固性水肿可短期联用，排水不排钠，尤其适合合并低钠血症者。4β受体阻滞剂须慎用急性加重期优先稳定血流动力学，不继续上调剂量。5住院窗口要抓住症状缓解后尽早评估并启动或恢复四联药物。6排查诱因感染、缺血、心律失常；急性心衰既可能是新发，也可能是慢性心衰急性加重。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读培训20/25合并症管理·贰常见合并症管理要点肾功能启动ACEI/ARB、ARNI或SGLT2抑制剂时肌酐可短暂升高，属滤过压降低的生理反应，坚持用药通常改善长期肾结局，不应轻易停药；同时避免过度利尿。铁缺乏所有心衰患者筛查铁代谢指标，静脉铁剂如羧基麦芽糖铁可改善运动耐量与生活质量。房颤合并房颤的HFrEF患者，优先

β受体阻滞剂控制心室率，兼顾心衰预后。新增策略2024版指南新增恶性肿瘤与心脏淀粉样变处理，关注肿瘤治疗药物对心脏结构与功能的损伤，治疗中密切监测并及时调整用药。合并症管理强调多通路协同与长期随访，而非单点干预《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读培训21/25器械治疗与全程管理药物之外，器械与随访同样关键06肆·治疗策略器械治疗适应证更新CRT适应证扩大再同步化治疗QRS≥150ms

且呈左束支传导阻滞