医保病历审核质控管理规范课件

合规培训医保基金监管与病历审核质控管理规范医保基金监管·病历审核·质控管理汇报时间：2026CONTENTS课程导览壹政策红线与监管形势明确2026年监管新规贰欺诈骗保风险识别识别常见骗保行为叁病历审核质控要点掌握病历书写规范肆自查自纠与处置闭环落实责任追究01政策红线与监管形势2026年4月1日《实施细则》施行医保基金监管培训·政策基准实施细则落地划出清晰红线2026年4月1日《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行实现三个统一违规认定处罚尺度监管规范医院红线挂床住院分解住院过度诊疗串换项目虚假收费伪造病历医护红线诱导骗保违规开药超范围诊疗协助冒名就医细则首次明确的规则首次对「分解住院」「挂床住院」给出书面解释写入信用管理措施细化基金损失金额计算与骗保时点认定规则违规后果追回基金暂停结算罚款追究法律责任医保病历审核质控管理规范04/30医保基金监管培训五年行动计划推动常态化监管2026年4月10日《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》监管升级路径巩固深化持续巩固专项整治成果，推进跨军地联合监管部门协同与财政、卫生健康、中医药、市场监管、药监等部门协调联动首要任务2026年继续开展医保基金管理突出问题专项整治，坚定不移“减存量、遏增量”年中定调8月22日全国医疗保障工作年中座谈会明确，下半年严厉打击违法违规使用医保基金行为监管已从阶段性检查转向常态化法治化智能化长效化医保病历审核质控管理规范05/30国家医保局印发医保基金监管培训医保基金监管十不准十不准是行为底线，违反任意一条即触碰监管红线住院与诊疗环节一不准分解住院、挂床住院二不准过度诊疗、过度检查，分解处方、超量开药、重复开药收费与结算环节三不准重复收费、超标准收费、分解项目收费四不准串换药品、耗材、诊疗项目和服务设施六不准将非医保支付范围费用纳入结算诱导与造假环节五不准为转卖药品、返还现金实物提供便利七不准诱导、协助冒名或虚假就医购药八不准提供虚假证明、串通虚开费用单据九不准伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书与凭证十不准虚构医药服务项目医保病历审核质控管理规范06/30医保基金监管培训飞行检查不预先告知不预先告知，国家和省级医保部门直接进场检查。四种启动情形年度计划安排情形一举报线索指向重大风险情形二智能监控或大数据筛查异常情形三媒体曝光造成重大社会影响情形四检查组构成行政执法人员

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医疗、医药、财务、信息等专业人员。配合义务及时提供真实、完整、准确的文件、记录、票据、凭证、数据、病历，如实回答询问。依据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，2023年5月1日起施行。07/30医保基金监管培训智能监管覆盖全流程全流程覆盖《实施细则》要求健全事前、事中、事后相结合的智能监管体系，覆盖全流程、全领域、全链条。数据制导检查2026年全面深化国家医保智能监控系统应用，对异常结算、高频预警、数据疑点机构优先现场核查，实现由人工排查向数据制导、精准监管转变。药品追溯码每盒药品都有电子身份证，串换、回流、空刷等行为更容易被系统识别。日常诊疗数据都在智能监控视野之内医保病历审核质控管理规范08/30医保基金监管培训定点医药机构主体责任三大主体责任规范使用与内部管理依法使用医保基金，健全基金安全内部管理制度，开展政策培训、风险防控与自查自纠。落实自我管理机构作为基金使用第一责任主体，须主动履行管理义务，不能只依赖外部检查。信息化建设按要求应用医保电子凭证、视频监控、追溯码等工具，及时、准确传送基金使用数据并上报监管所需信息。管理与技术并重强监管一手抓管理、一手抓技术：机构既要支持业务经营，也要接受运营被监管，守法合规与高质量发展相伴。医保病历审核质控管理规范09/3002欺诈骗保风险识别骗保红线不可触碰医保基金监管培训骗保认定看主观故意《条例》第四十条·列明四类情形01

诱导、协助冒名或虚假就医购药，提供虚假证明、串通虚开单据02

伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、证明、凭证、电子信息等资料03

虚构医药服务项目04

其他骗取基金支出行为来源：「医疗保障基金使用监督管理条例」第四十条认定核心主观故意一般违法升格骗保分解住院、挂床住院、过度诊疗等，只要以骗保为目的并造成基金损失，同样按欺诈骗保处理。两个必备特点有骗保的主观故意故意告知虚假情况或隐瞒真实情况医保病历审核质控管理规范11/30以骗取医保基金为目的医保基金监管培训医疗机构常见骗保行为虚构与伪造违规结算冒名与诱导其他高危行为医保病历审核质控管理规范12/30虚构医药服务，伪造医疗文书和票据伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和检验报告为参保人员提供虚假发票将应由个人负担的费用记入医保基金支付范围为非定点机构提供刷卡结算串换药品、耗材、物品、诊疗项目骗取基金支出违反实名制管理，为冒名就医或住院提供服务为不属于保障范围的人员办理待遇以车接车送、免费体检、赠送礼品诱导虚假住院聚敛医保卡空刷套刷雇佣无资质人员冒名开展诊疗医保基金监管培训伪造病历文书后果严重典型造假手段伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书，是欺诈骗保的典型行为，专项整治重点打击：编造麻醉、手术、理疗记录伪造医嘱处方篡改进销存记录虚假开具药品耗材真实判例2025年2月·界首市芦村镇枣林村卫生室卫生室负责人朱某某虚构艾条灸、温灸器灸治疗费用，未做任何治疗。21431.79

元涉及医保基金后果判处有期徒刑八个月、缓刑一年罚金一万元责令退回医保基金病历造假，行政处罚之外更可能构成刑事犯罪。医保病历审核质控管理规范13/30医保基金监管培训分解住院判定逻辑判定本质未达出院标准，人为切断一次连续诊疗为多次住院。时间红线同一患者短期内（多数地区以

7天或15天

为阈值）在同一家医院再次住院，系统预警后举证责任倒置给医院“三同”特征两次住院诊断相同或相近、收治科室相同或相近、治疗方式基本相同违反诊疗规范病情尚未稳定即被要求出院，治疗过程被人为割裂定案路径大数据抓取特征初筛病历审核定案医保病历审核质控管理规范14/30医保基金监管培训医疗机构骗保案例警示分解住院惠州三院

2025年12月3,410,293.94

元（处罚金额）四会某院

2021年追回

14.4万元，另罚

21.6万元虚构诊疗服务某院按

14元/部位、每天3个部位申报中频脉冲电治疗，现场检查却查无设备另一院用普通手动血压计，收取动态血压监测费用两案均被认定具备骗保主观故意，处罚金额远超违规所得医保病历审核质控管理规范15/30医保基金监管培训参保人与药店骗保警示参保人端：倒卖药品获刑北京王某某冒用他人医保码，虚构就医记录骗取基金骗取

39655.79元，判有期徒刑一年二个月并处罚金贵州柳某某转卖15盒甲磺酸奥希替尼片，基金损失80631元处

5倍罚款

计

403155元，判三年、缓刑三年药店端：串换与回流药南宁桂和堂和平店将补中益气片串换为沐浴露、洗洁精结算采购价

22元/盒、售价

238元/盒，被国家医保局专项飞检点名西宁祥瑞大药房销售回流药，夜间突击新增近20张处方及出库记录应对检查涉嫌骗保，被移交处置个人倒卖、药店串换，全链条都在打击范围医保病历审核质控管理规范16/3003病历审核质控要点病历是审核第一道防线医保基金监管培训病历是审核第一道防线病历是飞检第一手证据医保飞检核查基金使用是否合规，病历是直接依据。记录不规范、逻辑有漏洞，即使并非主观违规，也会被大数据和稽查组锁定。书写质量决定审核结果病历质量直接关系到医保结算能否通过审核，也决定医院能否在检查中自证合规。三个环节必须经得起核查壹入院记录贰病程记录叁出院小结病历是医保基金使用的证明文件医保病历审核质控管理规范18/30医保基金监管培训出院记录写清为什么能出院出院记录是证明本次住院治疗终结、患者符合出院标准的关键证据，必须写得具体、可核查。写清三项依据指标达标体温正常、症状缓解、生命体征平稳、实验室检查结果达标目标完成感染控制、手术恢复、并发症处理完毕评估留痕查体记录、复查结果、出院小结病情总结❌

只写“患者病情好转，准予出院”无具体指标、无评估依据，易被解读为空床提前出院，引发分解住院嫌疑。医保病历审核质控管理规范19/30医保基金监管培训再入院记录写清为什么要再住院再入院是大数据筛查重点第二次入院病历必须写清本次的新情况新指征新计划新症状、新问题或突发急症出院后新并发症、病情加重、新诊疗需求诊疗目标与上次不同需进行新的治疗或检查项目与上次治疗的连续性或递进性而非简单重复反面典型两次入院诊断、治疗方案几乎完全一致，再入院记录无任何新情况说明。再入院记录只写「患者再次入院治疗」——极易被认定为拆分治疗、规避支付标准医保病历审核质控管理规范20/30医保基金监管培训两次住院资料形成闭环医保检查将同一患者两次住院的病历、检查报告、治疗记录交叉比对，任何时间、内容、数据矛盾都可能被认定为人为拆分痕迹。时间线完整两次入院时间、医嘱执行时间、检查报告时间须逻辑一致。诊断与治疗对应主诊断、治疗方案、用药记录之间不得出现矛盾。检查报告可追溯影像资料、检验报告须与病历记录吻合。自证非分解住院，病历必须体现两次住院的独立性或首次出院的合规性。书写病历时应主动检查前后记录是否自洽，避免留下逻辑漏洞。医保病历审核质控管理规范21/30医保基金监管培训病历审核常见问题清单记录不完整入院记录缺主诉、现病史、既往史；病程记录未及时书写；抢救记录缺时间节点。医嘱与病历不一致开药、检查与诊断不符，存在超适应症用药。收费与病历不符收费项目在病历中无对应记录，或记录与实际操作不符。知情同意缺失手术、特殊检查、自费项目未签署知情同意书。诊断与编码不符主要诊断选择错误，影响

DRG/DIP

分组与结算。一一对应病历记录应与医嘱、收费、结算信息逐项对应，方可提交结算。养成「先写病历、再结算」的工作习惯，确保病历记录与医嘱、收费、结算信息一一对应。医保病历审核质控管理规范22/30医保基金监管培训重点领域检查要点六大领域高风险科室对照清单心血管内科骨科血液净化康复医学影像临床检验2026年新增聚焦01门诊慢特病02高值医用耗材03血液透析04康复理疗05异地就医结算06定点药店规范经营自查四问科室对照逐项自查问一检查项目是否必要问二治疗项目是否真实开展问三耗材使用是否与病历记录一致问四收费是否符合医保支付政策医保病历审核质控管理规范23/3004自查自纠与处置闭环守好群众救命钱医保基金监管培训2026年检查六大重点基金使用合规性01虚构医药服务伪造医疗文书虚记费用串换药品及诊疗项目重复收费分解收费超标准收费超适应症诊疗医疗服务规范性02挂床住院冒名就医诱导住院不合理检查不合理用药不合理治疗过度医疗药品耗材管理03进销存不符、回流药、不按规定使用追溯码、无码结算政策执行落实04门诊统筹、门诊慢特病、异地就医、住院结算政策执行不到位内控管理制度05财务票据、处方病历、结算凭证不真实不完整其他欺诈骗保行为06兜底条款，覆盖上述五类之外的违规情形医保基金监管专项检查·自查自纠对照清单25/30医保基金监管培训九项自查清单对照整改冒名就医4月1日起，冒用或借用他人医保卡一律认定为骗保。轻则暂停待遇

3至6个月，重则列入失信名单、移送司法。重复住院15天内无合理理由再入院，AI系统实时筛查并标记违规。术后并发症、病情加重、急诊抢救等合规情形，须在病历中充分体现。挂床与虚假住院报销费用全额退回，还可能面临罚款。过度检查与超适应症用药不必要的检查、不符合病情的药品，均可能导致报销费用被追回。再次入院提醒务必让医生开具病情证明，保留相关病历资料。医保病历审核质控管理规范26/30医保基金监管培训处置措施与处罚标准一般违规协议范围内分级处置限期整改约谈提醒暂停医保结算协议处理严重骗保行政处罚乃至刑事移送立案查处公开曝光涉嫌犯罪移送公安罚款梯度：1–5倍以真实案例呈现倍数与后果案例倍数金额/后果贵州盘州柳某某5倍403155元浙江瑞安金某某3倍暂停联网结算6