儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤

医学教学·学术讲义儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤从罕见病认知到精准诊疗汇报时间：202601疾病总览罕见病的流行病学与临床画像02病理机制分子遗传与组织病理学特征03诊断评估临床内分泌影像病理整合路径04治疗策略手术为核心的分层治疗体系05预后与前沿生存数据与精准医学方向CONTENTS课程导览儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤医学教学课件疾病总览罕见，但可识别01流行病学罕见病的流行病学画像儿童肾上腺皮质癌（ACC）是一种罕见的恶性内分泌肿瘤。ACC年发病率0.5–2

例/百万另一来源统计：每百万15岁以下儿童约0.3–0.38例占比6%约占儿童期肾上腺恶性肿瘤对照·儿童肾上腺皮质肿瘤整体年发病率0.2–0.4

例/百万全国每年新发仅10–20例，足见其罕见程度年龄双峰与性别分布高发期Ⅰ5岁以下高发期Ⅱ10岁以上发病呈双峰分布，幼儿与青少年发病率最高约1:1.5男女比女性占比更高遗传易感性约

60%病例与Li-Fraumeni综合征等遗传性疾病相关这一遗传易感性使儿童ACC在病因学上与成人显著不同儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤·医学教学课件04/26临床特点儿童与成人的本质差异功能差异·激素分泌活性约95%儿童ACC有激素分泌活性成人仅约半数。80%男性化特征40%库欣综合征或混合症状病理差异·Weiss评分成人

Weiss评分会高估儿童肿瘤恶性潜能，导致过度诊断。儿童须采用独立评分体系。成人诊疗经验不能简单套用于儿童。儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤·医学教学课件05/26临床表现激素过量驱动的临床画像儿童ACC的临床表现本质上是肾上腺皮质激素过量的外在表达。三条带轴受累球状带束状带网状带同时受累，引发库欣综合征女性男性化男孩性早熟肿瘤较大时挤压肾上腺髓质典型体征向心性肥胖满月脸多血质外貌痤疮紫纹高血压肌无力低血钾性碱中毒两个保护性因素单纯雄激素分泌年龄<4岁提示肿瘤生物学行为相对温和。骨龄与身高骨龄提前、预测成年身高降低在pACT患儿中多见术后骨龄和身高标准差可恢复正常临床医生应重视儿童性早熟、男性化等警示信号，将其纳入pACT筛查线索。儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤·医学教学课件06/26病理机制从基因到形态02儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤遗传易感性与分子驱动核心关联儿童ACC与

TP53胚系突变、11p15杂合性缺失密切相关50%–80%病例涉及TP53胚系突变典型代表：Li-Fraumeni综合征地域信号巴西巴南部因遗传性

TP53p.R337H

种系突变，肿瘤发病率显著增加队列证据37.5%65例切除性ACC中，检出至少一个P/LP变异TP536/12CTNNB13/12最常见变异HR4.67经

pT分期校正后，P/LP变异阳性与更差总生存期相关临床提示遗传咨询必要；TP53突变患儿放疗需谨慎，易诱发二次肿瘤。儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤·医学教学课件08/26分子病理·机制溯源核心信号通路的激活IGF-2过表达主通路一源于11p15印迹修饰后的等位基因复制，驱动肿瘤增殖。Wnt/β-连环蛋白持续激活主通路二核β-连环蛋白经pT校正后与更差OS相关，通路激活与总体生存率下降相关。HR3.23与更差总生存期相关（pT校正后）预后相关分子SF1促进肾上腺皮质细胞增殖，与不良预后相关其他改变ATRX、CTNNB1等侵袭性肿瘤富集于

TP53相关基因组完整性通路与

Wnt/β-连环蛋白通路的复发性变异，为靶向治疗提供分子依据。儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤·医学教学课件09/26组织病理学儿童专属组织病理学评分儿童ACC分级不能沿用成人Weiss标准，须采用儿童专属体系。AFIP/Wieneke分类宏观特征+微观特征综合计分宏观特征肿瘤重量

>400g大小

>10.5cm微观特征静脉侵犯被膜侵犯肿瘤坏死有丝分裂

>15个/4mm²不典型有丝分裂分级≤2分良性3分恶性不确定≥4分临床预后不良Picard两步模型整合Wieneke分类与COG分期，指导II/III期辅助治疗决策评分因素被膜侵犯静脉侵犯肿瘤坏死有丝分裂>15个/4mm²Ki67>15%分层≤2分组织学良好>2分组织学不良儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤·医学教学课件10/26诊断评估多维度证据链03临床评估临床与家族史评估2026年《欧洲内分泌杂志》国际共识首次确立pACT循证诊断流程，由三大洲

28名专家经改良三步德尔菲法达成。28名专家三大洲共识所有患者应在有pACT管理经验的中心接受诊治1家族史采集获取至少

三代完整家族肿瘤病史，重点排查遗传易感性线索2生长与发育评估记录症状持续时间，完成Tanner青春期分期；测量体重、身高、BMI及变化轨迹，并获取父母目标身高3血压与症状筛查多次随机测血压，按年龄、性别、身高参考范围解读出现性早熟、男性化、库欣综合征、高血压任一表现即启动pACT调查儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤·医学教学课件12/26辅助检查内分泌与实验室检查检测平台推荐基于质谱的方法测量所有类固醇激素，可同时检测多种激素且更具特异性；尿类固醇谱分析（GC-MS）能同时定量多种代谢物，有助于区分腺瘤与癌。雄激素轴清晨血浆查

DHEA-S、雄烯二酮、17-羟孕酮、睾酮，并筛查清晨雌二醇。皮质醇轴无论有无相关症状，均须评估——24小时尿游离皮质醇、清晨血浆皮质醇与ACTH、午夜皮质醇、过夜地塞米松抑制试验。盐皮质激素轴评估钠、钾、醛固酮、肾素、11-脱氧皮质酮，并排除嗜铬细胞瘤。儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤·医学教学课件13/26诊断与评估影像学评估与转移筛查首选检查增强CT首选>6cm典型肿块直径典型表现为直径

>6cm

的异质性肿块，伴“网状”强化模式。转移与补充检查约

25%

患儿初诊时已转移，肺和肝最常见；PET-CT联合颅脑MRI提高远处转移检出率。辅助手段与局限超声可初步发现肾上腺区肿块；MRI更清楚显示肿瘤与周围组织关系。未完成青春期的疑似患者应做骨龄评估——pACT患儿多有骨龄提前、预测成年身高降低。影像学无法单独区分良恶性，须与内分泌及病理结果整合判断。儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤·医学教学课件14/26诊断与鉴别诊断病理确诊的金标准地位病理学检查是pACT诊断的

金标准分期系统儿童ACT采用

COG改良的Sandrini分期系统，与成人的TNM分期不同，分期考量以下因素：肿瘤体积手术完整切除免疫组化SF1核表达是最特异的标志物：95%敏感性100%特异性Melan-A、突触素、α-抑制素等需组合使用，以鉴别黑色素瘤、副神经节瘤等。Ki-67增殖指数所有分类系统的共同内容：Ki-67>5%对恶性肿瘤诊断具有敏感性和特异性，数字分析可提高可重复性。病理结果不仅判断良恶性，更为后续辅助治疗决策提供依据，是整个诊断链条的最终环节儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤·医学教学课件15/26治疗策略手术为基，分层施策04手术治疗手术切除的核心地位完全外科切除是治愈儿童ACC的核心手段，对I/II期患者尤为关键开放手术为金标准微创术式的边界临床数据提示·69例回顾性研究83%接受开放性肾上腺切除术4.4cm微创组肿瘤中位大小微创组淋巴结清扫明显不足，需规范采样。达芬奇机器人手术已在低龄儿童中成功应用，为狭小术野提供新选择。儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤·医学教学课件17/26彻底切除肿瘤及受累器官，保证切缘阴性静脉癌栓并非绝对禁忌，联合血管外科可实现

R0切除经验丰富中心可对

<5cm

无浸润肿瘤尝试腹腔镜2026欧洲指南推荐

<3cm

肿瘤行腹腔镜保留肾上腺组织术式，并发症率降低

22%分层治疗·坐标分期体系与术前评估术前改良ENSAT分期I期肿瘤≤5cmII期肿瘤>5cmIII期局部浸润/区域淋巴结转移/腔静脉或肾静脉瘤栓IV期远处转移术后IPATR分期≤200g按肿瘤重量分层>200g按肿瘤重量分层COGARAR0332

再增体积标准：200cm³术前评估激素分泌功能遗传背景心血管状态完成内分泌调控降低术中风险风险实证6岁女童机器人手术中血压骤升至

240/150mmHg，多学科应急体系平稳化解循环波动——规范化术前内分泌准备的价值所在。儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤·医学教学课件18/26治疗策略·药物治疗米托坦与辅助治疗药物治疗的基石米托坦是儿童ACC药物治疗的基石，通过两条核心机制发挥作用：抑制类固醇合成诱导肾上腺萎缩1浓度管理

最佳维持14–20mg/L推荐血药浓度

>14mg/L。北京协和医院2021年专家共识：每日

1.5g

起始，4–6天内增至

6g/d，治疗2–3周后检测血药浓度。2疗效与风险辅助治疗可改善II–IV期术后结局；但儿童可能发生可逆性生长停滞等严重副作用，高剂量治疗3级胃肠道事件占

15%–20%。3高危联合策略Ki-67高（>20%）或广泛血管侵犯/腔静脉癌栓者，可考虑联合以顺铂为基础的辅助化疗与米托坦。儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤·医学教学课件1919/26治疗策略·系统治疗化疗方案与靶向探索EDP方案依托泊苷+多柔比星+顺铂，联合米托坦；约三分之一患儿出现明显毒性。15.6%晚期患儿5年生存率疗效对照·FIRM-ACT试验EDP-M有效率23.2%，显著优于米托坦联合链脲佐菌素组（9.2%）靶向与免疫p53修复、IGF通路抑制为当前探索方向；帕博利珠单抗与卡博替尼在临床中展现潜力。手术转化·MDT模式对临界可切除（BRACC）患儿，新辅助化疗可创造手术机会；MDT模式整合多学科手段：内分泌管理3D重建个体化基因组分析儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤·医学教学课件20/26预后与前沿从生存数据到精准未来05预后与分期分期驱动的生存数据分期是儿童ACC最核心的预后指标，生存率随分期急剧分化。分期/分组·5年生存率

%分期间生存落差落差近

80

个百分点I期95.2%

→

IV期15.6%69例队列整体5年生存65.9%5年OS54.1%5年EFS儿童ACC总体3年OS约

55%，随诊断年龄增大与疾病进展而恶化。早期识别与完整切除，是决定预后的分水岭。儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤·医学教学课件22/26儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤病理与分子预后因素不良因素提示更差预后肿瘤重量

>400gENSAT分期≥IIIKi-67高表达预测R0切除术后复发的最重要因素分子与增殖与更差OS相关有丝分裂活性增加（>5个/50HPF）经pT校正后与更差OS相关HR4.62校正后风险比核β-连环蛋白表达同样指向更差OSP/LP变异阳性同样指向更差OS保护因素提示预后更好单纯雄激素分泌提示预后更好年龄

<4岁年龄与分期结合的评估体系更具临床意义儿童患者总体预后优于成人，可能与其肿瘤生物学差异有关儿童和青少年肾上腺皮质肿瘤·医学教学课件23/26预后研究·风险分层炎症评分与风险分层新工具01研究规模129例pACC患儿13个国家·21个中心国