多发性骨髓瘤教学查房培训课件

血液科·教学专题多发性骨髓瘤教学查房培训课件诊断·分层·治疗·查房汇报人血液科教学组日期2026年10月课程导览01认识骨髓瘤流行病学、发病机制与临床表现02诊断与分层诊断标准、分期体系与危险度评估03规范治疗一线方案、移植策略与支持治疗04查房实战病例串联问诊、阅片与决策路径认识骨髓瘤从浆细胞说起理解克隆性浆细胞，是理解骨髓瘤的起点01什么是多发性骨髓瘤一种起源于骨髓的浆细胞恶性肿瘤多发性骨髓瘤的本质：克隆性浆细胞异常增殖的恶性肿瘤本质克隆性浆细胞异常增殖的恶性肿瘤细胞来源B淋巴细胞分化至终末阶段的浆细胞核心特征单克隆浆细胞在骨髓中聚集，分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）命名亦称浆细胞骨髓瘤流行病学概览血液系统常见的恶性肿瘤之一多发性骨髓瘤是血液系统常见的恶性肿瘤之一，发病率位居血液系统恶性肿瘤前列血液肿瘤排序位居血液系统恶性肿瘤前列是浆细胞肿瘤中最常见者好发人群以中老年人群为主发病高峰年龄偏高性别差异男性发病略多于女性发病趋势近年来我国发病呈上升趋势与人口老龄化及诊断水平提高相关发病机制：克隆性浆细胞遗传学异常与骨髓微环境共同驱动1细胞起源浆细胞是B淋巴细胞发育的终末阶段，正常负责分泌抗体2遗传学驱动染色体易位、拷贝数改变等遗传学异常驱动克隆性增殖3微环境支持骨髓微环境通过细胞因子与细胞间接触支持肿瘤细胞存活4M蛋白分泌异常克隆分泌大量单克隆免疫球蛋白，是多项临床表现的根源临床表现：CRAB症状器官损害是就诊的主要原因缩写名称对应表现C高钙血症血钙升高，可致乏力、多尿R肾功能不全血肌酐升高，蛋白尿A贫血血红蛋白下降，乏力苍白B骨病骨痛、溶骨性破坏、骨折其他表现与并发症除CRAB外仍需警惕以下表现高粘滞综合征3项头晕血液粘稠度升高所致视物模糊微循环灌注受影响出血倾向血小板功能异常相关血液粘稠反复感染2项正常免疫球蛋白减少体液免疫防线削弱免疫力低下病原体清除能力下降免疫缺陷淀粉样变性1项累及心、肾等器官淀粉样蛋白异常沉积器官沉积部分患者可无典型症状，于体检时被发现诊断与分层标准是诊断的尺子掌握诊断标准与分期，才能准确判断病情02诊断标准解析诊断需综合细胞、蛋白与器官损害三方面证据器官损害CRAB存在骨髓瘤相关器官损害（CRAB）骨髓瘤相关损害CRAB克隆性浆细胞骨髓骨髓中克隆性浆细胞比例增高克隆性增殖比例增高M蛋白血清/尿血清或尿中检出单克隆免疫球蛋白单克隆免疫球蛋白血清或尿检出实验室检查要点实验室检查是诊断与评估的基石实验室检查要点，四大必查项目层层递进，从初筛到确诊闭环评估血常规与生化评估贫血血钙肾功能血清蛋白电泳与免疫固定电泳检测M蛋白血清游离轻链及比值辅助诊断与监测骨髓穿刺与活检明确浆细胞比例与克隆性影像学检查选择影像学是评估骨病与病灶范围的关键全身低剂量CT检出溶骨性病变的常用手段MRI对脊柱、髓外病灶评估敏感PET-CT评估全身病灶及代谢活性传统X线骨扫描敏感性有限，已不作为首选分期体系：ISS与R-ISS分期反映肿瘤负荷与预后体系核心构成特点ISSβ2微球蛋白、白蛋白反映肿瘤负荷R-ISSISS加细胞遗传学与乳酸脱氢酶纳入生物学预后因素从

ISS

到

R-ISS，分期体系由单纯的肿瘤负荷评估迈向纳入生物学预后因素的精准分层危险度分层危险度分层是治疗决策的前提分层递进：按危险度由高到低逐层评估，指导后续治疗决策危险因素识别2项细胞遗传学高危如特定染色体易位与缺失高危患者缓解率较低、复发较早分层应用2项分层结果直接影响治疗方案的选择综合判断需结合分期、年龄与体能状态规范治疗分层而治依据危险度分层，制定个体化治疗策略03治疗原则与分层策略依据是否适合移植进行分层治疗治疗目标：尽可能达到深度缓解，延长生存并改善生活质量01分层策略适合移植以自体干细胞移植为核心，安排全程治疗。治疗原则分层治疗，目标明确02分层策略不适合移植以持续联合治疗为主，长期规范管理。治疗原则长期管理，稳定控制一线治疗药物分类联合方案是当代一线治疗的基石类别作用机制治疗地位蛋白酶体抑制剂抑制肿瘤细胞蛋白降解核心药物之一免疫调节剂调节免疫并直接抗肿瘤核心药物之一单克隆抗体靶向浆细胞表面抗原提升缓解深度糖皮质激素协同抗肿瘤方案基础组成自体干细胞移植适合人群的重要治疗选择自体干细胞移植可

显著加深缓解延长无进展生存适合人群的重要治疗选择01核心定位适合人群的重要治疗选择适用人群：年龄与体能状态适宜、器官功能可耐受者全程安排：诱导治疗→干细胞采集→移植→移植后维持实施前提：需在多学科协作下评估与实施适用人群年龄与体能状态适宜器官功能可耐受者全程安排诱导治疗→干细胞采集→移植→移植后维持多学科协作需在多学科协作下评估与实施支持治疗要点支持治疗贯穿全程，直接影响生活质量骨病管理控制骨痛预防骨折必要时局部处理感染预防疫苗接种必要时预防性抗感染肾功能保护水化避免肾毒性药物血栓预防高凝风险者考虑抗凝措施疗效评估与随访定期评估是调整治疗的依据以疗效层级为标尺，配合M蛋白、游离轻链、影像与器官功能随访，动态调整治疗。疗效层级与评估要点3级完全缓解M蛋白消失、骨髓浆细胞比例达标部分缓解M蛋白较基线明显下降疾病进展出现新病灶或指标回升随访内容：M蛋白、游离轻链、影像与器官功能查房实战从知识到床旁以病例为镜，串联问诊、阅片与决策04教学病例引入以一份典型病例串联本次查房本页以一份典型病例串联查房的问诊、查体与决策全流程病例要素老年患者，以骨痛或乏力就诊关键线索贫血、血钙异常、肾功能变化教学目的训练从症状到诊断的完整思维链查房主线问诊、查体、检查判读、诊断分层、治疗决策问诊与体格检查要点起于问诊，成于查体问问诊要点症状采集骨痛部位与性质、乏力、感染、出血倾向既往史骨折史、肾功能异常史、反复感染史查体格检查要点常规查体贫血貌、骨压痛、肝脾淋巴结神经系统体征关注脊髓压迫警示信号检查结果判读把异常指标串成一条线索血液学与生化贫血、高钙、肾功能异常是否并存三系关联蛋白检查M蛋白与游离轻链是否异常克隆标志影像学是否存在溶骨性病变及其分布骨破坏定位骨髓检查浆细胞比例与克隆性证据髓内证据诊断与治疗决策从证据到结论，再到方案1诊断依据细胞、蛋白与器官损害综合判断2分期结合分期体系与危险度进行分层3治疗评估是否适合移植后选择相应方案4全程同步启动支持治疗与随访计划从证据到结论，再到方案诊断分期治疗全程查房要点回顾知识落地为临床习惯将查房要点沉淀为临床习惯，让评估与决策更规范早期诊断识别

CRAB

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