医院培训课件再生障碍性贫血

再生障碍性贫血规范化诊疗培训病因机制·诊断分型·分层治疗·前沿进展汇报人血液内科日期2026年10月培训导览01认识再障定义、流行病学与发病机制02识别再障临床表现、诊断标准与鉴别诊断03治疗再障分层治疗策略与支持治疗04前沿突破2026年新药与新技术进展01认识再障骨髓不造血，三系皆受累从疾病本质出发，理解再障的来龙去脉免疫介导的骨髓造血衰竭骨髓不造血，三系皆受累再生障碍性贫血（AA）是一种由免疫介导的骨髓造血功能衰竭症核心特征Feature全血细胞减少合并骨髓增生减低本质损伤Mechanism造血干/祖细胞损伤及造血微环境异常，导致红、白、血小板三系生成障碍临床警示Warning与营养性贫血不同，重型患者若不及时治疗，病死率极高双峰发病的流行病学特征1.4~1.9/10万年发病率我国人群的年度发病水平区间中位发病年龄双峰分布1.18:1男女比发病患者性别构成比例真性AA特发性占比50%第一峰·青年10~25岁发病年龄分布第一峰，集中于青少年人群第二峰·老年60岁以上发病年龄分布第二峰，集中于老年人群先天性与获得性两类病因分类占比主要病因先天性约5%范可尼贫血、先天性角化不良，与DNA修复缺陷相关获得性约95%免疫介导（70%~80%）、化学毒物、药物、辐射、病毒感染获得性主要诱因：苯及杀虫剂、氯霉素与磺胺类药物、电离辐射、肝炎病毒与EB病毒等T细胞驱动的免疫调控网络免疫起点T淋巴细胞异常活化是再障免疫发病的核心起点，2026CASH新认识将其01核心机制T淋巴细胞异常活化，分泌IFN-γ、TNF-α等细胞因子，诱导造血干祖细胞凋亡02网络升级巨噬细胞、浆细胞等共同构成免疫调控网络，协同致病03关键环节CD8+T过度活化、巨噬细胞功能失调、浆细胞异常增殖、TGF-β通路失衡04临床意义为CD38单抗等靶向治疗提供理论依据临床价值：为CD38单抗等靶向治疗提供理论依据02识别再障贫血、出血、感染，一个都不能漏掌握诊断标准，识别疾病严重程度贫血、出血、感染三联征一系减少一个症状，三系减少三症状再生障碍性贫血典型起病，多无肝脾肿大，起病多在接触诱因后数周至数月血·贫血贫血面色苍白、乏力、头晕、心悸、气短，呈进行性加重面色苍白乏力头晕心悸气短血·出血出血血小板减少致出血，重者可致消化道、颅内出血皮肤黏膜瘀点瘀斑鼻出血牙龈出血血·感染感染中性粒细胞缺乏致感染，重者可致败血症发热呼吸道最常见重型起病急，非重型进展缓重型再障起病急、进展快。非重型起病缓慢，差异显著。贫血、出血、感染与预后差异显著。临床须尽早明确轻重分界。起病急缓轻重分界三条必备诊断条件全血细胞减少、骨髓增生低下、除外其他疾病，三者缺一不可诊断成立需同时满足，三项指征缺一不可01血象外周血全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞比例相对增高02骨髓骨髓穿刺提示增生减低或重度减低，小粒空虚，非造血细胞比例增高，巨核细胞明显减少03除外除外其他引起全血细胞减少的疾病，如PNH、MDS、急性白血病等Camitta分型判断病情严重度分型中性粒ANC血小板PLT网织红Ret重型SAA＜0.5＜20＜20极重型VSAA＜0.2同上同上非重型NSAA≥0.5≥20≥20重型SAA需满足上述3项中至少2项。且骨髓增生程度＜正常25%。单位：×10⁹/L。约10%~15%的NSAA可进展为SAA确诊依据的检查组合01初筛血常规+网织红细胞明确全血细胞减少程度，为分型提供依据。初筛组合02造血评估多部位骨髓穿刺增生减低、巨核细胞＜2个/全片、非造血细胞＞50%、小粒空虚。多部位穿刺03金标准骨髓活检造血面积＜25%（SAA）或25%~50%（NSAA），评估造血容量金标准。造血容量金标准04鉴别排除流式细胞术检测CD55/CD59缺失，排除PNH。排除PNH05鉴别排除染色体核型除外MDS，约5%~10%可伴克隆性异常。约5%~10%克隆性异常需重点排除的疾病鉴别诊断是避免误诊的关键，以下疾病需逐一排除PNH阵发性睡眠性血红蛋白尿流式检测GPI锚联蛋白缺失网织红细胞绝对值增高出血感染较少MDS骨髓增生异常综合征以病态造血为特征骨髓多增生活跃可见染色体异常急性白血病原始细胞浸润骨髓原始细胞

≥20%

可确诊急性造血功能停滞自限性贫血多由药物或感染引起有自限性一般

2~6周

恢复系统性红斑狼疮自身免疫病抗核抗体阳性需结合免疫学检查03治疗再障分层施治，精准决策从支持治疗到根治手段的完整策略分层施治，精准决策年轻配型者优先移植，无供者以免疫抑制治疗为主分层决策：年龄与供体决定治疗路径目治疗目标与分层依据目标恢复造血功能目标降低死亡风险目标个体化选择依据年龄、供体匹配度、并发症情况分层决策路径年轻（＜50岁）且有HLA同胞全合供者首选

造血干细胞移植无供者或高龄患者以

免疫抑制治疗

为主所有患者以

支持治疗

为基础年轻配型者的根治选择造血干细胞移植是年轻重型再障患者的根治首选适适用人群年龄＜50岁供体HLA全相合，尤其同胞供者愈治愈率可达80%~90%，重建正常造血系统案经典方案预处理Flu+Cy+ATG回输CD34⁺细胞≥5×10⁶/kg防GVHD预防方案PT-Cy+MMF+CsA无供者患者的核心方案免疫抑制治疗是无供者再障患者的核心方案，5年生存率可达70%~80%适用适用人群与标准方案适用人群无合适供体、年龄＞50岁或合并移植禁忌者标准方案rATG-F联合环孢素A，CsA谷浓度维持200~250μg/L疗效提升与安全管理联合促造血治疗（如TPO-RA）可提升疗效不良反应管理：监测肝肾功能、过敏反应及感染风险支持治疗是基础保障支持治疗贯穿再障全程，是降低早期死亡风险、保障后续治疗安全的基础成分输血维持

Hb＞70g/L、PLT＞10×10⁹/L，降低出血风险。感染防控中性粒细胞缺乏时予抗生素、抗真菌药物预防，注意保护性隔离。促造血雄激素（司坦唑醇、十一酸睾酮）刺激残存造血干细胞增殖。祛铁治疗长期输血者需防治铁过载。生活管理口腔清洁、饮食卫生、避免剧烈运动。第3个月评估关键节点长期随访：监测克隆演变、脏器功能及移植后并发症第3个月是判断治疗应答、决定后续方案的关键窗口完全缓解CR3项中性粒细胞≥1.5×10⁹/LHb≥110g/LPLT≥100×10⁹/L良好部分缓解GPR2项脱离输血依赖不再依赖输血维持血象血细胞计数较基线翻倍无效NR1项血细胞计数无改善04前沿突破从输血依赖到自主造血新药与新技术重塑再障治疗格局全球首个SAA一线TPO-RA2026年3月，中国原研1类新药海曲泊帕获批新适应症，成为全球首个用于初治重型再障一线治疗的TPO-RA。联合标准免疫抑制治疗（IST），疗效全面提升。28.1%6个月完全缓解率CR（海曲泊帕+IST）1类新药中国原研海曲泊帕全球首个用于初治重型再障一线治疗的TPO-RA，联合标准免疫抑制治疗（IST），疗效全面提升。难治复发再障的精准靶点靶向CD38，为难治复发再障提供精准治疗新选择，疗效约40%机制与适用人群靶点机制靶向单核巨噬细胞及浆细胞表面CD38，阻断异常免疫攻击适用人群难治、复发、无法或不适宜移植的重型再障进展与安全性研发进展已完成II期临床研究，预计2027年上市安全性主要不良反应为轻度感染，可预防性用药控制半相合移植显著提升生存率2026年3月施均教授团队发表于JCO：半相合造血干细胞移植联合间充质干细胞共输注，5年总生存率达86.6%，较传统方案75.0%显著提升5年总生存率对比两组方案生存率JCO发表半相合移植+间充质干细胞5年总生存率

86.6%间充质干细胞共输注传统方案5年总生存率

75.0%细胞疗法与未来展望未来3~5年，再障5年生存率有望从70%提升至90%以上全球首个AA细胞疗法获批Omisirge

于2025年12月获FDA批准，为缺乏匹配供体患者提供新