血栓性血小板减少性紫癜诊疗指南

血栓性血小板减少性紫癜诊疗指南基于2025年ISTH修订版指南与临床实践发布日期2026年10月指南导览01疾病基础ADAMTS13缺乏机制与临床分型02诊断标准分层诊断路径与鉴别要点03治疗原则血浆置换与免疫抑制规范方案04前沿进展卡普拉珠单抗与重组ADAMTS1305随访管理特殊人群与复发预防策略TTP

疾病基础ADAMTS13缺乏是核心从酶学机制理解TTP的临床全貌疾病机制01TTP核心机制是酶活性缺乏TTP是一种由ADAMTS13活性严重缺乏导致的血栓性微血管病机制决定了

ADAMTS13活性检测

是诊断的核心，也决定了血浆置换的治疗地位。病理特征4项病理本质微血管内广泛形成血小板血栓，区别于大血管血栓核心机制ADAMTS13缺乏使超大分子VWF多聚体无法裂解，自发结合血小板形成微血栓三联后果血小板消耗性减少、微血管病性溶血、多器官缺血损伤主要受累器官脑、肾、心脏、胃肠道，故临床表现多样分型与流行病学按ADAMTS13缺乏机制分型免疫性TTP（iTTP）产生抗ADAMTS13自身抗体体内产生针对ADAMTS13的自身抗体占TTP总病例约

95%临床最常见类型，成人多见免疫分型最主要遗传性TTP（cTTP）ADAMTS13基因突变常染色体隐性遗传仅占约

5%相对罕见，属遗传缺陷所致基因突变罕见特殊情况儿童和孕妇占比可达

25%–50%cTTP在儿童和孕妇患者中占比显著升高临床表现与识别要点典型五联征已少见，三联征更具临床提示价值减血小板减少出血倾向皮肤黏膜出血、瘀点、瘀斑；颅内出血罕见但致命溶MAHA微血管病性贫血、黄疸、尿色加深神神经精神症状发作性头痛、意识模糊、癫痫、偏瘫，呈发作性、多变性肾肾损害肾功能蛋白尿、血尿，肾功能轻度升高热发热体温体温常高于37.5℃，见于约半数患者诊断标准与评估疑诊即启动评估分层诊断，把握黄金救治窗口诊断评估02疑诊标准与风险评分疑诊是救治起点，不必等待确诊结果临床高度怀疑时，立即启动治疗，无需等待ADAMTS13结果，避免延误救治窗口01疑诊条件血小板减少+MAHA证据血小板减少：PLT低于

100×10⁹/L叠加MAHA证据：破碎红细胞高于

1%

或LDH升高2项核心指标满足即可疑诊判定条件02排除前提排除其他血栓性微血管病排除

HUS、DIC、HELLP综合征排除

药物相关性TMA2类鉴别方向排除后方可疑诊鉴别要点ADAMTS13活性检测活性低于10%是TTP的确诊核心指标该指标是诊断分型、指导治疗决策与判断预后的共同基石ADAMTS13活性检测要点确诊阈值血浆ADAMTS13＜10%

为确诊阈值，正常参考值高于50%诊断敏感性超过90%＞90%

的检测敏感性，支持可靠诊断检测方法金标准FRETS-VWF73荧光底物法为金标准，ELISA法为替代方案采样时点务必在血浆置换前留取血样动态检测可评估治疗反应与复发风险抗体检测指导分型抗ADAMTS13自身抗体检测iTTP抗体阳性，以

IgG型为主，可采用Bethesda法定量抑制物cTTP抗体阴性，需

基因检测证实2025指南初期未检测到抗体不能排除iTTP，确诊cTTP需治疗后复测基因检测确诊证据cTTP确诊需ADAMTS13基因双等位致病性突变证据二代测序推荐覆盖全外显子，共

29个外显子及剪接位点重点人群对儿童或家族史阳性者尤为重要鉴别诊断要点凝血功能正常是区别于DIC的重要线索通过三大鉴别疾病与继发因素排查，明确TTP诊断边界，防止误诊漏诊。三大鉴别疾病3项HUS以肾损害为主导，多见于儿童DICTTP的PT、APTT、纤维蛋白原多为正常其他HELLP综合征、Evans综合征、系统性红斑狼疮、阵发性睡眠性血红蛋白尿症排除继发因素检查3项自身免疫与补体筛查抗核抗体、抗磷脂抗体、补体C3与C4感染病原检测HIV

与肝炎病毒检测器官受累评估肾功能、心肌酶评估器官受累治疗原则与方案血浆置换是金标准三联疗法重塑急性期救治格局救治策略03血浆置换一线治疗血浆置换是急性TTP的首选与核心救命手段双效机制：清除抗ADAMTS13抗体与异常VWF多聚体，同时补充正常酶。启动时机疑诊后尽早实施，延迟超过24小时显著增加死亡风险。置换剂量每日1至1.5倍血浆容量，约40至60毫升每公斤体重。置换液新鲜冰冻血浆（FFP），可同时补充ADAMTS13。疗程终点持续至血小板恢复、LDH接近正常，再逐步延长间隔。紧急过渡无法立即置换时，可先输注FFP。免疫抑制联合方案免疫抑制与血浆置换同步启动，形成联合治疗基础糖皮质激素与利妥昔单抗双通道抑制抗体生成糖皮质激素机制：抑制自身抗体产生急性期高剂量使用，如甲强龙

1克每日连用3天与血浆置换同步启动逐步减量，不可骤然停药利妥昔单抗机制抗CD20单抗，清除B细胞、减少抗体生成标准剂量375毫克每平方米，每周1次，共4周适用复发或难治病例、高危初治患者用药前需筛查乙肝病毒血小板输注与支持治疗严禁预防性输注血小板，输注等于给血栓添柴加火以明确适应证为限、以专科评估为准，谨慎管理血液制品使用与并发症支持。血液制品使用原则3项未做血浆置换前禁止预防性输注血小板，以免加重微血管血栓仅危及生命的严重大出血时由专科医生谨慎使用重度贫血时可少量输注红细胞支持与并发症管理神经系统控制抽搐、降低颅压对症处理肾功能损伤必要时临时透析支持高血压管控优先选用钙通道阻滞剂不常规全身抗凝仅在明确大血管血栓时权衡使用难治性TTP管理标准治疗无应答即需调整策略治疗策略升级血浆置换反应不佳时，需及时切换至二线治疗方案，依据患者情况个体化选择。难治性定义血浆置换

5次

后血小板未增加且LDH持续升高或置换过程中血小板反而下降血小板未增LDH升高二线治疗选择01强化血浆置换02其他免疫抑制剂：长春新碱、环孢素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤03特定情况可考虑脾切除04抗补体C5单克隆抗体：极个别患者适用，需谨慎评估05静脉免疫球蛋白：通常不用，疗效未知且不良反应与TTP表现相似新药与前沿进展卡普拉珠单抗按下暂停键从被动等待到主动争分夺秒前沿治疗04卡普拉珠单抗作用机制全球首个纳米抗体药物，在血栓形成链条上直接按下暂停键卡普拉珠单抗在血栓形成链条上直接按下暂停键：精准阻断VWF与血小板受体的结合靶点机制靶向VWF的A1结构域，阻断VWF与血小板GPIb-IX-V受体结合。核心价值快速抑制微血栓形成，填补免疫抑制剂起效前的窗口期空白。联合定位与血浆置换加免疫抑制构成三重治疗新方案，不能单独使用。申报上市申报上市，获优先审评资格。2025.05获NMPA批准获NMPA批准，适用于联合治疗获得性TTP

成人与青少年患者。2025.11.05HERCULES研究关键数据关键三期研究证实，加用卡普拉珠单抗显著改善预后复发率12.7%卡普拉珠单抗组38.4%对照组（安慰剂）整体复发风险下降67%复合终点风险下降74%真实世界3个月存活率98.5%治疗组94%对照组67%整体复发风险相对下降74%复合终点风险相对下降98.5%真实世界3个月存活率两项结果均统计学极显著；对照组3个月存活率94%，治疗组

98.5%。重组ADAMTS13与指南更新聚焦前沿：重组ADAMTS13与

2025版ISTH指南更新重组ADAMTS13获批用于

cTTP缓解期

预防性替代治疗。2025版指南将其列为cTTP缓解期的

确认推荐。2025版ISTH指南更新要点诊断、治疗、良好实践声明三部分融合为

单一文本，新增推荐表。采用

GRADE系统

分级推荐，强调三联疗法作用。对卡普拉珠单抗提出

早启动、严监测

使用原则。新增抗凝建议，强调

多学科协作

与长期随访。特殊人群与随访随访决定远期预后识别复发预警，守护长期缓解长期管理05cTTP管理策略无自身抗体，治疗路径与iTTP显著不同cTTP与iTTP的本质差异在于无自身抗体，治疗路径因此显著不同。临床注意cTTP常由感染、创伤或妊娠诱发，急性发作间歇期可有疲劳、偏头痛等非特异表现。核核心原则1项无抗体无自身抗体，不需要激素与利妥昔单抗治疗策略4项替代治疗定期输注新鲜冰冻血浆，缓解期

20至40毫升每公斤体重急性发作期增加输注频次，强化补充

ADAMTS13预防性输注感染、妊娠、手术等应激状态前提前干预前沿方案缓解期可加用

重组ADAMTS13

定期预防妊娠相关TTP处理妊娠是常见诱因，处理需兼顾母体救治与胎儿安全处理需兼顾母体救治与胎儿安全，方案选择须在疗效与风险间权衡。“妊娠、感染、手术是公认复发诱因，高危人群应提前进行专科评估。”—关键提示处理要点5项基础方案血浆置换联合糖皮质激素为主药物权衡利妥昔单抗需评估胎儿风险后谨慎使用疾病特点女性cTTP患者常在妊娠早期出现疾病发作鉴别难点妊娠期TTP与重度子痫前期、子痫常难以区分随访要求孕期需密切监测血小板与ADAMTS13活性因复发诱因提示诱因妊娠、感染、手术为公认复发诱因对策高危人群应提前进行专科评估随访规范与复发预防随访频率FOLLOW-UP前

3个月

每月1次，第1年

每3个月1次病情稳定后

每6至12个月1次，至少随访

5年监测要点MONITORING每次随访连