患者安全目标专项推进课件

医疗质量与安全患者安全目标专项推进重点风险防控·跌倒用药手术感染·持续改进汇报时间：2026政策背景与安全目标建立2026年目标认知重点风险事件防控拆解四大风险防控要点临床实操与考核落地落到操作规范与考核标准持续改进与行动承诺数据驱动持续改进COURSEGUIDE课程导览01020304患者安全目标专项推进01政策背景与安全目标2026年国家医疗质量安全改进目标患者安全目标专项推进2026年目标锚定质量安全主线政策依据2026年2月14日，国家卫健委办公厅印发《2026年国家医疗质量安全改进目标》（国卫办医政函〔2026〕63号）。推进脉络目标导向聚焦医疗质量安全的薄弱环节和关键点，以问题为导向明确改进方向，提升质量安全管理的科学化、规范化、精细化程度。国卫办医政函〔2026〕63号0404/305

年自2021年起已连续5年制定年度目标2026

年3月正式向社会发布10

项共设10项国家目标，另附各专业质控工作改进目标2026年国家医疗质量安全改进目标两项调整指向全程规范管理2026年目标对2025年两项内容作出调整，方向一致：提质扩面调整一脑血管病原提高急性脑梗死再灌注治疗率新提高脑血管病急性期规范诊疗率意图聚焦急性期规范诊疗与质量安全调整二肿瘤分期评估原提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率新提高肿瘤治疗前临床分期评估率意图不同病种分期方法各异，纳入更多肿瘤病种总体思路从治疗单个事件转向

患者全流程管理，强调全程规范化诊疗闭环——从院前急救到出院康复，各相关科室须像团队一样紧密配合。2026年国家医疗质量安全改进目标05/30患者安全目标专项推进十大安全目标覆盖全流程场景2026版纲领较2021版紧扣数字化转型，新增设备耗材安全、信息系统管控、患者参与安全等内容。核心原则精准防控系统施策全员参与持续改进覆盖范围全流程场景门诊急诊住院医技后勤全场景安全领域身份识别用药手术院感十大领域防控链条事前预警01事中管控02事后复盘032026年国家医疗质量安全改进目标06/30患者安全目标专项推进不良事件数据揭示防控重点28%用药错误占比居不良事件首位8.7%身份识别错误占比位列第四1.2%手术严重不良事件占手术相关不良事件比例用药发生率最高，高警示药品风险突出跌倒高发，易引发骨折、颅内出血、延长住院、医患纠纷手术占比不高，但后果严重感染直接影响康复进程与医疗质量数据指向：跌倒、用药、手术、感染是防控重点不良事件分类占比数据·四大高风险领域锁定07/30患者安全目标专项推进02重点风险事件防控跌倒·用药·手术·感染防跌倒安全宣教跌倒高危人群需重点识别跌倒后果不限于一次摔伤：可致骨折、软组织损伤，甚至颅内损伤，直接加重病痛、延误康复。高危画像临床中快速识别、建立警觉≥65岁、体质虚弱、体力不佳头晕、肢体乏力、行走不稳、视听障碍高血压、糖尿病、脑卒中、帕金森病等慢病服用降压药、降糖药、镇静催眠药、利尿剂术后或长期卧床初次下床、体位性低血压、营养不良认知功能减退、躁动、自理能力缺陷、有跌倒史风险来源病情虚弱药物影响环境陌生跌倒高危人群识别要点09/30住院患者跌倒风险评估动态评估锁定跌倒风险等级2026年9月1日起，全国统一执行新版指南，替代2022版。评估工具统一为

Morse跌倒评估量表。风险等级分值复评频次低危0–24分每周1次中危25–44分每3日1次高危≥45分每日床头复评入院

2小时内

完成首次评估。触发即评：术后、转科、病情加重、新增跌倒风险药物等触发事件，须即时复评。高危窗口期入院

24小时内术后

6–48小时更换降压/镇静/降糖/利尿剂

24小时内夜间

22:00

至次日

6:00体位更换康复训练期、腹泻乏力期2026年版跌倒风险评估指南·Morse跌倒评估量表10/30患者安全目标专项推进预防措施与应急处置并重预防先行事前防范，降低风险“三个30秒”下床法平躺30秒→坐起30秒→站立30秒，无头晕乏力再缓慢行走环境光线充足、地面干燥、通道畅通；病床最低位并拉起床挡设施卫生间配防滑垫、安全扶手、呼叫装置行为穿防滑合脚鞋袜，不穿拖鞋高跟鞋；夜间、清晨等高危时段须家属陪同应急处置事后规范，减少伤害预防→处置→改进，形成防跌倒管理闭环2026年国家医疗质量安全改进目标11/30勿强行起身跌倒后勿强行起身，避免二次伤害，立即呼叫医护人员评估伤情到场后规范评估伤情，不随意搬动患者，针对性处理完善防控分析跌倒原因，完善防控措施高警示药品分级管理用药错误是最常见不良事件用药错误居医疗机构患者安全不良事件首位。2024年全国上报数据中：22.3

%用药错误占总不良事件比例37.6

%其中高警示药品使用不当占比高警示药品定义使用不当会造成严重伤害甚至危及生命特性药理作用显著且迅速，差错后果严重典型10%氯化钾、化疗药物、胰岛素制剂、麻醉药品风险点治疗窗窄、剂量个体化要求高错误虽不常见，一旦发生后果不可逆数据来源：2024年全国患者安全不良事件上报数据12/30高警示药品管理高警示药品实行三级管理AA级·红色标识最高致死风险风险等级出错可直接致死专区专柜、专人管理、双人核对最小独立包装贴红色警示标签严禁与普通药物混放BB级·橙黄色标识中度损伤风险风险等级可致重度脏器损害药房设独立存放架相似药品额外标注区分重点监测INR、血糖等指标CC级·蓝色标识轻度损伤风险风险等级仅暂时性机体损伤含口服靶向药、新型降糖药发药时处方笺加盖警示专用章定期复查脏器功能高警示药品管理：按风险等级从高到低，按标识与存放要求准确执行13/30高警示药品管理高浓度电解质使用严守红线10%氯化钾注射液补钾硬指标尿量

>30ml/h外周静脉浓度

≤3g/L，速度

≤10mmol/h中心静脉可至

20mmol/h，须实时监测心电图医嘱与审方除紧急抢救外，高警示药品一律电子医嘱，禁口头、手写医嘱第一道防线前置审方实时拦截第二道防线临床药师动态复核第三道防线发药药师最终核验全程追踪专用领药单签字制度信息系统自动生成用药追踪日志2026年国家医疗质量安全改进目标·患者安全专项推进14/30严禁直接静脉推注，必须规范稀释后静脉滴注患者安全目标专项推进手术安全核查防范恶性事件现状·为什么要核查1200

万台2024年全国手术量（突破）1.2

%严重不良事件占手术相关不良事件比例手术部位错误、术中异物遗留等严重不良事件伤害极大，极易引发重大医疗纠纷。对策·2026版目标扩大核查范围门诊小手术介入治疗内镜下治疗分娩操作有创穿刺核查范围扩大至全部侵入性操作，实现应查尽查、不留死角。三方三节点三方共同核查并签字确认手术医师麻醉医师巡回护士三方共同核查·签字确认2026年国家医疗质量安全改进目标·手术安全核查专项15/30术前核查节点1麻醉实施前核查节点2皮肤切开前核查节点3患者安全目标专项推进Time-out制度守住三道关口三个节点，一个都不能省清点不一致，严禁关腔手术器械、敷料采用

RFID技术

全自动清点任何不一致都不得关闭体腔部位标识，主刀亲自做术前由主刀医师完成，位于手术侧体表、清晰可见消毒铺巾后仍可观察到严禁护士或实习医师代签严禁只在病历标注、不对体表标识所有核查必须在操作前完成，防止“走流程补签字”、麻醉开始后才补做核查等失去关卡拦截意义的行为。手术安全核查·Time-out制度执行要点16/30切皮前三方核查并签字关闭体腔前三方核查并签字关闭体腔后三方核查并签字患者安全目标专项推进特殊手术场景增加核查要求新增场景核查制度向特殊场景延展日间手术术前评估、术后离院两个节点核查身份与健康状况机器人手术增加设备功能核查与操作员资质确认高风险人群多学科联合评估75岁以上老年患者、合并

3种以上基础病的中高风险手术患者，组织

心内科、呼吸科、麻醉科、手术科室多学科联合评估。关键节点术前标识·三方核验·术后复盘2026年国家医疗质量安全改进目标17/30术前12小时主刀医师完成手术部位标识术前等候区·三方核验手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核验身份、手术部位、手术方式、麻醉方式术后·安全复盘总结经验教训，改进管控流程院感防控规范宣贯院感防控新标准体系落地14

项新标准4

项旧标准修订2026

年2

月1

日起实施病例判定升级四证据链综合判定，标准更精细重复感染时间窗：14天定植与感染区分标准明确四证据链综合判定：临床表现、流行病学、影像学、实验室检查细化

6类

非医院感染情形门急诊院感管理WS/T591—20262026年12月1日

实施，替代2018年版覆盖六项管理内容：人员培训感染监测预检分诊环境清洁消毒空气净化个人防护院感防控新标准体系·2026年2月1日起实施18/30院感防控专项院感防控指标量化到科室一票否决线手卫生依从率

≥98%，正确率≥100%院感病例漏报率

0全年不发生Ⅲ级及以上院感暴发事件重点部位感染率Ⅰ类切口手术部位感染率

≤0.5%呼吸机相关性肺炎

≤1.2‰导尿管相关尿路感染

≤1.0‰中心静脉导管相关血流感染

≤0.8‰耐药与用药管控CRE检出率较2025年下降

≥5%MRSA检出率

≤8%住院抗菌药物使用率

≤50%，门诊

≤10%，使用强度

≤40DDDs/百人天人力配置三级医院每100张实际开放床位配感控医师

≥0.8名、感控护士

≥1.2名院感防控指标·逐项对照科室考核与自查19/30重点环节防控重点环节防控实现数据驱动SSI防控升级实时监测平台自动抓取20项变量术前含葡萄糖酸氯己定制剂优化皮肤准备结肠手术SSI率1.2%0.3%MDRO主动防控全院46科室主动筛查；ICU入科即检、每周复检「接触隔离+环境强化消毒」双轨制过氧化氢雾化消毒机器人·呼吸科环境检出率12%3%门急诊环境分区按污染程度分三区低度风险中度风险高度风险普通诊室首选自然通风经空气传播疾病患者须入负压隔离诊室等适宜空气净化措施SSI/MDRO/门急诊环境分区防控要点20/30患者安全目标专项推进03临床实操与考核落地规范操作·量化考核患者安全目标专项推进身份识别杜绝诊疗对象错配核对组合至少两种非床号类标识组合核对：姓名+住院号、姓名+出生日期、姓名+身份证号；严禁仅以床号识别。腕带管理住院患者统一佩戴防撕毁、防过敏、可扫码溯源的RFID腕带；录入后双人核对方可佩戴，损坏、模糊或转科时立即更换并再次双人复核。特殊人群新生儿用母亲姓名+出生日期+性别识别；无名氏用就诊卡号+临时命名。双渠道确认患者自行应答后，仍须核对腕带等实体标识，两道确认缺一不可。2026年国家医疗质量安全改进目标22/30患者安全目标专项推进高风险环节执行双人双核哪些环节必须双人双核急诊抢救、手术、介入治疗、输血、血液净化等高风险环节，由

2名具备执业资质的医务人员分别核验，并叠加人脸识别或指纹识别完成身份确认。无名氏患者怎么办采用“急诊唯一编号+性别+体貌特征+二维码腕带”临时标识；补充身份信息后

2小时内完成系统关联。智能设备不能替代人工即使应用智能扫码，仍须人工复核信息准确性；系统预警必须人工确认后方可推进操作。转运、交接环节同步核对身份信息。2026年国家医疗质量安全改进目标23/30患者安全目标专项推进量化考核指标压实管理责任指标先行，责任到人考核维度量化目标身份识别错误≤0.1

/万

出院人次腕带佩戴合格率100

%高风险环节身份核验完成率100

%用药错误发生率较2025年下降60%

以上严重不良反应处置及时率100

%高警示药品重大安全事件0

起日常管控，层层压实每日科室感控小组班前提醒、班后排查隐患每周开展1次质量自查每月上报感控工作情况责任追溯，刚性挂钩现状：安全责任停留在文件层面，出了问题难追责。做法：责任追究与职称评定、绩效发放、评优评先直接挂钩，建立"谁主管、谁负责，谁操作、谁负责"的追溯体系。2026年国家医疗质量安全改进目标24/30患者安全目标专项推进信息化手段嵌入安全流程现状身份混淆、手术部位错误、不合理处方，依赖人工核查，漏检风险高。对策信息化强制嵌入流程，未完成核查即无法进入下一环节。身份识别RFID智能腕带系统92%识别错误率下降手术安全强制核查系统，手术部位错误零发生100%错误率下降用药拦截前置审方系统实时拦截不合理处方感染预警手术室空气质量实时监测，联动感染管理系统实时异常预警从“人工盯”到“机器管”2026年国家医疗质量安全改进目标25/30患者安全目标专项推进04持续改进与行动承诺人人参与·持续改进不良事件管理·闭环改进不良事件报告推动闭环改进责任追溯谁主管、谁负责，谁操作、谁负责只报不改按

“四不放过”

闭环处置一原因未查清不放过二责任人未处理不放过三整改措施未落实不放过四相关人员未培训不放过上报与根因非计划二次手术须

24小时内上报患者安全管理部门，组织根因分析并制定