临床用血评价制度落实课件

医院制度宣贯系列培训临床用血评价制度落实制度宣贯·指标量化·考核闭环汇报时间：2026壹制度依据

与责任体制法规框架与组织职责贰评价制度

与评价机制评价内容与三级评价流程叁质控指标

与量化评价用指标量化用血质量肆合理用血

指征与执行输血指征与操作规范伍考核落实

与持续改进考核指标与信息化要求CONTENTS·培训课件课程导览五章结构，帮助学员建立整体认知制度依据与责任体制制度是安全用血的基石01临床用血评价制度落实法规框架奠定制度根基临床用血评价制度的强制性来源于《医疗机构临床用血管理办法》法规链条核心要求办法第三条壹临床用血管理

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医疗质量管理重要内容贰完善组织建设，健全岗位责任制叁制定并落实规章制度与技术操作规程这是全院各科室开展用血评价工作的直接法规依据，也是科室和医师不可回避的管理责任。临床用血评价制度落实·培训课件04/30上位依据依据《中华人民共和国献血法》制定公布施行2012年6月7日

卫生部令第85号公布，2012年8月1日

施行修订更新2019年2月

修订临床用血评价制度落实法定代表人承担第一责任第一责任人医疗机构法定代表人办法第七条明确，用血评价制度自上而下贯穿全院，不是输血科一家的事。法定代表人须确保三个到位壹组织建设到位贰制度落实到位叁监督检查到位每一位医师的用血决策都在责任链条之中，最终溯源至机构负责人的管理责任。临床用血评价制度落实·培训课件05/30临床用血评价制度落实管理委员会统筹评价工作二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会。主任委员院长或分管医疗的副院长担任。成员构成医务部门、输血科、麻醉科、主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人。日常管理医务部门与输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。核心职责壹制订用血管理制度并监督实施贰评估确定重点科室、关键环节和流程叁定期监测、分析和评估临床用血情况肆开展质量评价，分析不良事件并提出改进措施伍指导推动自体输血等血液保护新技术临床用血评价制度落实·培训课件06/30临床用血评价制度落实输血科与省级质控协同支撑输血科院内执行主责壹建立临床用血质量管理体系，推动合理用血贰制订储备计划，按血站预警与库存协调用血叁负责血液预订、入库、储存、发放肆负责输血相关免疫血液学检测伍参与特殊输血病例会诊与不良事件调查省级质控中心辖区督导指导·评价·培训指导、评价、培训辖区内医疗机构用血管理专业督导网络形成自上而下的专业督导网络临床用血评价制度落实·培训课件07/30评价制度与评价机制评价让用血有据可查02临床用血评价制度落实·评价框架评价核心锁定两个问题壹该不该输适应证把关是否严格按输血适应证执行，依据《临床输血技术规范》。贰输得有没有效疗效评估是否开展输血后疗效评估，有无不良反应的发生、处理与记录。医师须将适应证评估、输血过程、疗效评价记入病历；《临床输血治疗知情同意书》《输血记录单》随病历保存。前者防滥用，后者保疗效——两个问题缺一不可临床用血评价制度落实·培训课件09/30临床用血评价制度落实六项评价内容逐一核对评价落地靠一份可核对清单，六项内容逐一对应病历文书。壹申请环节《临床输血申请单》填写是否规范输血前是否完成免疫学检查是否签署《临床输血治疗知情同意书》贰评估环节是否有相关实验室检查、是否具备临床输血指征大量用血是否履行审批手续叁记录环节是否有输血适应证评估、输血过程及输血后疗效评价记录医师日常须做到：申请前评估、输注后评价，确保文书闭环完整。临床用血评价制度落实·培训课件10/30临床用血评价制度落实三级评价机制逐级把关壹临床科室每月评价评价、总结、分析医师合理用血情况结果用于个人业绩考核与用血权限认定贰输血科每月评价受医务部授权，评价、总结、分析结果报送医务部叁医务部每季度评价结合报送材料与抽查情况，评价、总结、分析结果用于科室质量管理评定和医师用血权限认定月评与季评结合，日常发现与集中复核互补，形成持续评价压力临床用血评价制度落实·培训课件11/30临床用血评价制度落实公示要求与处罚条款落地不公开、不挂钩，制度就会流于形式。公示硬要求三级医院每季度公示各科室用血合理性评价结果公示内容含红细胞使用指数等专业指标让用血质量在科室之间看得见、比得了罚则阶梯壹未建立科室和医师临床用血评价及公示制度→责令限期改正贰逾期不改→通报批评并予以警告叁情节严重或造成严重后果→可处

3万元以下

罚款公示不是可选项，是硬要求。临床用血评价制度落实·培训课件12/30质控指标与量化评价指标让质量可衡量03临床用血评价制度落实质控指标提供统一标尺统一标尺国家卫生健康委

2019年7月12日

印发《临床用血质量控制指标（2019年版）》（国卫办医函〔2019〕620号）。供各级卫生健康行政部门、临床用血质控中心和医疗机构在血液管理及医疗质量安全管理中使用。覆盖维度壹技术人员配备贰申请单质量叁标本检测肆质控开展伍不良反应上报陆手术用血量柒自体输血率把抽象的用血管理水平转化为可统计的量化数据，作为科室评价和机构间比较的统一标尺。临床用血评价制度落实·培训课件14/30临床用血评价制度落实申请单与血型复查两个前置率申请是合理用血的第一道关，两个前置率把这一环节落到可统计的数字上。壹《临床输血申请单》合格率填写规范且符合用血条件的申请单数量同期输血科接收申请单总数×

100%反映申请单填写及输血前评估的规范程度贰受血者标本血型复查率输血科对受血者血液标本复查血型的数量同期接收受血者血液标本总数×

100%评价标本采集和检测是否规范开展临床用血评价制度落实·培训课件15/30临床用血评价制度落实质控率与质评率守护检测质量室内质控管日常，室间质评比水平，内外双向守护检测质量。壹室内质控率计算公式开展室内质控的项目数开展项目总数×100%反映日常质量管理覆盖程度贰室间质评参加率计算公式参加室间质评的项目数参评机构项目总数×100%验证外部检测能力两者共同构成输血相容性检测质量的双保险，也是评价输血科能力的重要依据。临床用血评价制度落实·培训课件16/30临床用血评价指标·用后监测不良反应上报反映安全底线千输血人次输血不良反应上报例数单位时间内每千输血人次中上报的不良反应例数。核心判断上报例数不是越少越好，关键在于

应报尽报壹反映制度落实反映医疗机构建立实施输血不良反应上报制度的情况贰提升处置能力推动提高不良反应的识别和处理能力叁驱动持续改进通过分析反馈实现临床用血管理持续改进真实记录每一次反应，评价才有客观基础临床用血评价制度落实·培训课件17/30手术用血·效率指标手术用血与自体输血两个效率指标壹手术台均用血量使用强度按手术级别分别统计红细胞成分及全血用量

÷

同期手术台次反映不同难度手术的血液使用强度贰手术患者自体输血率血液保护自体输血量

÷（自体输血量+异体输血量）×100%仅统计红细胞成分及全血用量自体输血率越高，血液保护措施落实越到位，对异体血源的依赖越低——是评价合理用血水平的重要效率指标。临床用血评价制度落实·培训课件18/30合理用血指征与执行指征是合理用血的生命线04临床用血评价制度落实从输血到用血的管理升级《临床用血技术规范（2025年版）》2025年11月28日，国家卫生健康委印发。25年首次全面修订一字之差，思路大变旧《临床输血技术规范》聚焦怎么输新《临床用血技术规范》强调全过程管理三大新增核心章节壹患者血液管理贰输血前评估与告知叁输血后评价闭环主线预防评估申请检测输注评价临床用血评价制度落实·培训课件20/30临床用血评价制度落实·总纲三大输注原则贯穿始终壹不可替代无替代治疗方法，或替代治疗不能及时有效纠正贫血与凝血功能障碍时，方可输血。贰最小剂量避免不必要输血，能用最小有效剂量就不多加单位。叁个体化输注结合患者临床表现、代偿功能与实验室结果综合判断。紧急抢救用血时，遵循生命权第一原则。三条原则是所有指征判断的根本出发点。临床用血评价制度落实·培训课件21/30临床用血评价制度落实患者血液管理优先保护自体血先想不输血，再谈怎么输。总原则以患者为中心，预防为主、多学科联合，制定保护自体血液的诊疗方案，改善预后。六项措施防治贫血优化凝血功能避免或减少失血自体输血提高贫血与失血代偿能力严格掌握输血指征自体输血三种方式壹储存式贰稀释式叁回收式规范鼓励符合条件的患者采用自体输血，同时加强贫血和出血预防治疗，降低术前贫血率，从源头减少异体输血需求。临床用血评价制度落实·培训课件22/30临床用血评价制度落实输血前评估与告知必须留痕评估五要素壹临床表现贰既往史叁失血与代偿功能肆实验室结果伍患者意愿综合评估后记入病历；必要时请输血科会诊，共同制定方案。告知与同意目的方式必要性风险替代方案充分告知后签署知情同意书。拒绝输血告知风险书面签字确认拒绝签字的，如实记入病历。紧急情况特殊处理须经批准并记入病历。临床用血评价制度落实·培训课件23/30红细胞输注·分层阈值血红蛋白是判断的核心标尺壹血红蛋白水平100

g/L以上不输注贰血红蛋白水平70~100

g/L综合贫血程度、心肺代偿、代谢率与年龄决定叁血红蛋白水平70

g/L以下可考虑输注择期手术失血

600ml以下、出血量小于

20%、红细胞压积大于

35%，一般也不输血。单一数值不决策，病情综合判断才是底线临床用血评价制度落实·培训课件24/30“”临床用血评价制度落实血小板与冷沉淀各有指征壹血小板输注阈值血小板计数充足>100×10⁹/L不预防性输注血小板计数临界区间50～100×10⁹/L视自发性出血或伤口渗血决定侵入性操作或手术≥50×10⁹/L一般需达到该水平贰冷沉淀适应证外伤病人存在第Ⅷ因子、血管性血友病因子、第ⅩⅢ因子、纤维蛋白原或纤维结合蛋白缺乏时使用。缺什么补什么，严格掌握成分适应证。临床用血评价制度落实·培训课件25/30考核落实与持续改进考核推动制度落地05临床用血评价制度落实七项指标压实考核底线落实不能靠口号，要靠可考核的数字。输血科据此对各临床医师合理用血情况进行评估、考核。壹三个100%底线输血风险谈话率100

%输血同意书签字率100

%用血审批率100

%贰三个量化目标成分输血率不低于85

%自体输血率20

%科学用血普及率90

%以上叁一个趋向目标0不合理用血趋向零七项指标覆盖安全谈话、知情同意、审批执行、成分输血、自体输血和知识普及，医师每一项日常操作都对应明确考核标尺。临床用血评价制度落实·培训课件27/30临床用血评价制度落实用血审批权限分级执行审批权限随用血量逐级上移。壹低于800毫升用血量主治医师申请高级职称医师签发逐级上移贰800～1600毫升用血量科主任签发逐级上移叁超过1600毫升用血量科主任签发后报医教科批准急诊用血除外100%报批率须达到分级审批把大剂量用血的决策责任逐级上移，防止信息不充分时盲目申请，是评价制度中必须逐项核查的执行环节。临床用血评价制度落实·培训课件28