2026年辅助用药医保管控专项方案

2026年辅助用药医保管控专项方案一、方案背景与目标（一）背景近年来国家医保局对辅助用药的管控持续深化，2021-2025年全国辅助用药占医保基金支出比例从18.2%降至11.7%，不合理使用发生率从23.4%降至9.8%，累计节约医保基金超1200亿元。但部分地区仍存在突出问题：一是辅助用药目录动态调整不及时，2025年全国医保飞检发现12个省份目录更新滞后超过2年，涉及37个临床已证实无明确获益的品种；二是基层医疗机构不合理使用问题凸显，村卫生室、乡镇卫生院辅助用药不合理使用率分别达19.2%、14.7%，是三级医院的3.2倍、2.4倍；三是新型辅助用药（如中药注射剂、肿瘤免疫辅助药、营养补充类生物制剂）滥用风险上升，2025年上述品种医保支出同比增长21.3%，远超治疗性药品8.7%的增速；四是监管处罚力度不足，2025年各地对辅助用药违规使用的追回金额仅占违规金额的42.1%，医疗机构主体责任落实不到位。为进一步巩固管控成效，遏制辅助用药不合理支出增长，切实提升医保基金使用效率，保障参保人员基本用药需求，特制定。（二）总体目标2026年实现以下核心目标：1.全国辅助用药占医保基金药品支出比例降至9.5%以内，各省（区、市）管控目标不高于2025年实际占比的90%；2.二级及以上医疗机构辅助用药不合理使用率降至5%以内，基层医疗机构降至10%以内；3.辅助用药违规使用线索核查完成率达100%，违规资金追回率不低于90%；4.所有统筹地区完成辅助用药目录动态更新，临床获益不明确、安全风险高的品种全部调出支付范围。二、辅助用药目录精细化管理（一）目录准入与分级分类管理1.严格目录准入标准：各省（区、市）医保部门需在2026年3月底前完成本地辅助用药目录调整，准入品种需同时满足以下条件：一是纳入国家医保药品目录；二是有明确的临床指南、循证医学证据支持其对特定疾病的辅助治疗价值，Meta分析样本量不低于1000例，获益指标（如缩短住院时间、降低并发症发生率）统计学差异P<0.01；三是安全风险可控，近3年国家药品不良反应监测中心严重不良反应报告率低于0.05%；四是同通用名下价格不高于集中带量采购中选价格的1.2倍，无集中带量采购中选品种的，价格不低于国内3个以上省级采购平台最低中标价。2.分级分类标注：对准入辅助用药按照临床价值分为三类：A类为临床必需、获益明确、性价比高的品种，包括肿瘤放化疗止吐药、术后镇痛辅助药、糖尿病神经病变营养神经药等共42个品种，不设置使用限制，按普通医保药品支付；B类为临床常用、有一定获益但适用人群有限的品种，包括免疫调节类中成药、围手术期营养补充剂等共78个品种，需符合明确的适应症限制（如限中重度营养不良、限放化疗期患者使用），由主治医师及以上职称医师开具处方；C类为临床获益证据相对较弱、价格较高、滥用风险高的品种，包括部分中药注射剂、肿瘤免疫辅助药等共36个品种，需副主任医师及以上职称医师开具处方，且先行自付比例不低于30%，住院使用时需纳入科室医保费用考核指标。3.动态调出机制：建立辅助用药目录季度评估机制，出现以下情形之一的品种立即调出支付范围：一是国家药品监督管理局撤销药品批准证明文件的；二是临床有效性被最新循证医学证据否定，纳入国家卫健委负面清单的；三是近6个月严重不良反应报告率高于0.1%的；四是连续3个月在同一统筹地区使用率排名前10%且不合理使用率超过30%的；五是企业存在回扣、带金销售等违规行为被查实的。2026年6月底前，各统筹地区需将2021年以来国家飞检通报的27个高风险辅助用药品种全部调出本地支付范围。（二）医疗机构院内目录管理1.院内目录准入审核：二级及以上医疗机构需在2026年4月底前完成院内辅助用药目录梳理，采购品种不得超出本地医保辅助用药目录范围，原则上A类品种采购占比不低于辅助用药总采购金额的60%，C类品种采购占比不高于15%。基层医疗机构采购辅助用药品种不得超过30种，优先采购国家基本药物、集中带量采购中选的A类品种，禁止采购C类品种。医疗机构药学部门需对每一个准入辅助用药出具临床价值评估报告，明确适用科室、适应症范围、使用疗程限制，报医疗机构药事管理委员会审议通过后执行，同时报属地医保部门备案。2.采购量管控：对辅助用药实行月度采购量预警机制，以2025年各医疗机构各品种平均月度采购量为基数，A类品种月度采购量不得超过基数的110%，B类品种不得超过基数的95%，C类品种不得超过基数的80%。超出采购量上限的品种，属地医保部门暂停该品种的医保支付资格，医疗机构需提交采购量增长说明，经医保部门组织临床专家审核确认合理的，方可恢复支付。2026年全国辅助用药总采购金额较2025年下降不低于15%。三、临床使用全流程管控（一）处方前置审核机制1.审核规则配置：二级及以上医疗机构需在2026年3月底前完成辅助用药处方前置审核系统部署，配置统一审核规则：一是适应症匹配审核，处方诊断需与药品说明书、医保限制适应症一致，B类、C类品种需在处方中标注明确的使用依据（如“中重度营养不良（体重指数<18.5）”“放化疗第1-5天止吐”）；二是疗程与剂量审核，辅助用药单次处方疗程不得超过14天，慢性病长期处方不得超过30天，日剂量不得超出说明书最大推荐剂量；三是联合用药审核，同类药理作用的辅助用药不得联合使用，如两种及以上免疫调节类中成药、两种及以上营养补充剂同时开具的，判定为不合理处方；四是医师资质审核，B类、C类品种处方医师需符合职称要求，无资质医师开具的处方自动拦截。2.审核流程与责任：处方前置审核系统自动拦截的不合理处方，需退回开具医师修改，医师拒不修改的，药学部门有权拒绝调配，相关费用由开具医师自行承担。医疗机构每月对处方前置审核情况进行公示，不合理处方量排名前10%的医师，暂停其3个月B类、C类辅助用药处方权，连续两个季度排名前10%的，取消其辅助用药处方权。2026年二级及以上医疗机构辅助用药处方前置审核拦截率不低于8%，不合理处方占比降至1%以内。（二）临床使用监测与点评1.重点监测品种确定：各统筹地区医保部门每季度确定10-15个重点监测辅助用药品种，主要包括近6个月医保支出增长超过20%的品种、不合理使用率超过10%的品种、价格较高的C类品种。对重点监测品种实行“双十”制度：每月统计医疗机构重点监测品种使用金额排名前10的科室、开具金额排名前10的医师，作为重点核查对象。2.处方点评要求：二级及以上医疗机构每月点评的辅助用药处方量不低于总处方量的5%，重点监测品种处方点评覆盖率达100%，基层医疗机构每月点评处方量不低于总处方量的3%。处方点评需由临床药师和对应科室临床专家共同开展，对不合理处方明确问题类型（无适应症用药、超剂量用药、超疗程用药、不合理联合用药等），形成点评报告报送属地医保部门和卫生健康部门。对点评发现的不合理处方，按照违规金额的1-2倍扣减医师绩效，同时扣减所在科室月度绩效总额的2%-5%。2026年重点监测品种不合理使用率降至3%以内。（三）特殊使用场景管理1.肿瘤患者辅助用药管理：肿瘤患者使用辅助用药需严格遵循《肿瘤治疗相关辅助用药临床应用指南（2025版）》，止吐药、升白细胞药、营养支持药等需对应患者放化疗、骨髓抑制、营养不良等明确临床指征，禁止将辅助用药作为肿瘤患者常规预防用药。肿瘤科室辅助用药占药品总费用比例不得超过12%，超出部分的医保费用由医疗机构自行承担。2.围手术期辅助用药管理：围手术期辅助用药仅限用于手术风险等级三级及以上、患者存在基础疾病或明确并发症风险的情形，I类切口手术禁止常规使用免疫调节类、营养补充类辅助用药，术后辅助用药使用疗程不得超过7天。围手术期辅助用药占手术患者药品总费用比例不得超过8%。3.老年患者辅助用药管理：65岁以上老年患者使用辅助用药需遵循老年人潜在不适当用药目录，肝肾功能异常患者需调整剂量，禁止为老年慢性病患者常规开具2种及以上辅助用药，门诊老年患者辅助用药处方占比不得超过其处方总量的15%。四、医保支付与智能监管（一）支付标准联动管控1.差异化支付政策：对辅助用药实行与使用合理性挂钩的支付政策，经审核为合理使用的，按医保规定比例支付；经核查为不合理使用的，医保基金不予支付，已经支付的予以全额追回。对C类辅助用药实行单病种支付限制，纳入单病种付费、DRG/DIP付费病种范围的，C类辅助用药费用计入病种付费总额，超出病种付费标准的部分由医疗机构承担，结余部分按医保与医疗机构分担比例执行。2.集中带量采购品种支付倾斜：对集中带量采购中选的辅助用药，医保支付标准按中选价格执行，非中选品种价格高于中选价格的，医保支付标准按中选价格执行，超出部分由患者自行承担。鼓励医疗机构优先使用集中带量采购中选辅助用药，完成约定采购量的，按中选金额的5%给予医疗机构结余留用奖励，奖励资金可用于医务人员绩效分配。2026年辅助用药集中带量采购品种使用占比不低于70%。（二）智能监管系统应用1.监管规则库升级：2026年2月底前，国家医保局完成全国统一的辅助用药智能监管规则库更新，纳入218条具体监管规则，包括适应症匹配、剂量疗程校验、联合用药禁忌、医师资质校验、异常使用预警等，实现对辅助用药从采购、处方、结算到费用支付的全流程监控。各统筹地区需在2026年3月底前完成本地医保智能监管系统与规则库的对接，实现辅助用药违规线索自动抓取、实时预警。2.异常线索核查处置：医保智能监管系统对以下异常使用情形自动触发预警：一是单一品种单科室月度使用金额同比增长超过30%的；二是单一医师单月开具某一辅助用药金额超过5万元的；三是同一患者同期使用3种及以上辅助用药的；四是门诊处方单次开具辅助用药金额超过2000元的。对预警线索，属地医保部门需在5个工作日内完成核查，确认违规的，立即追回违规医保基金，同时按《医疗保障基金使用监督管理条例》处以1-2倍罚款。2026年辅助用药违规线索自动识别准确率不低于95%，线索处置反馈时长不超过7个工作日。（三）飞行检查与专项核查1.国家级飞行检查：2026年国家医保局组织不少于20个省份的辅助用药专项飞检，覆盖不少于100家二级及以上医疗机构、200家基层医疗机构，飞检重点包括：辅助用药目录执行情况、不合理使用情况、欺诈骗保情况。飞检发现的违规资金全额追回，对违规医疗机构处以违规金额2倍罚款，情节严重的暂停医保定点资格，对相关责任人移交纪检监察部门处理。2.省级专项核查：各省（区、市）医保部门每季度组织一次辅助用药专项核查，覆盖本统筹地区不少于30%的定点医疗机构，全年实现定点医疗机构全覆盖核查。省级核查结果与统筹地区医保基金绩效考核挂钩，核查发现违规金额占比超过5%的统筹地区，扣减其年度医保工作考核分数10分，取消当年度医保评优资格。五、责任落实与考核激励（一）医疗机构主体责任1.院级责任体系：医疗机构法定代表人是辅助用药管控第一责任人，需组织成立由医疗、药学、医保、财务等部门组成的专项管控工作组，制定本院管控目标和实施方案，将辅助用药管控指标分解到各科室，纳入科室和医务人员绩效考核体系。2026年各医疗机构辅助用药管控目标完成情况纳入医疗机构等级评审、医保定点机构年度考核，占考核权重不低于15%。2.考核指标设置：对医疗机构的核心考核指标包括：辅助用药占医保药品支出比例、辅助用药不合理使用率、处方前置审核覆盖率、重点监测品种管控达标率、违规资金追回率。未完成年度管控目标的医疗机构，扣减其年度医保总额预算的2%-5%，下一年度医保支付比例下调1-2个百分点。完成管控目标且排名前20%的医疗机构，给予年度医保总额预算3%的奖励。（二）医务人员考核与激励1.医师考核机制：将辅助用药合理使用情况纳入医师定期考核、职称评定、评优评先指标体系，医师年度不合理处方超过5次的，年度考核评定为不合格，暂停其3-6个月处方权，取消当年职称评定资格。对存在开具大处方、收受药品回扣等违规行为的医师，取消其医保处方资格，纳入医保失信人员名单，情节严重的移交卫生健康部门吊销执业证书。2.正向激励措施：医疗机构每年对辅助用药合理使用排名前10%的医师、药师给予专项奖励，奖励金额不低于其年度绩效的10%。对辅助用药管控成效突出的科室，给予科室年度绩效总额5%-10%的奖励，奖励资金可自主分配。2026年全国二级及以上医疗机构医务人员辅助用药合理使用培训覆盖率达100%，培训时长不少于10学时。（三）医保部门监管责任1.属地监管责任：各统筹地区医保部门主要负责人是本地区辅助用药管控第一责任人，需明确专职监管人员，建立周调度、月通报、季考核工作机制，每月向社会公开本地区辅助用药使用情况、违规处置情况。对监管不力、管控目标未完成的统筹地区，上级医保部门对其主要负责人进行约谈，情节严重的通报地方政府。2.跨部门协同机制：建立医保、卫生健康、药监、纪检监察等部门协同联动机制，每季度召开联席会议，共享辅助用药使用监测、不良反应报告、违规违纪查处等信息，对发现的药品生产流通企业带金销售、医疗机构和医务人员违规使用等问题，实行联合惩戒，形成监管合力。六、工作步骤与时间安排1.部署启动阶段（2026年1月-2月）：各省份制定本地专项实施方案，明确管控目标、责任分工、工作措施，完成政策培训和系统升级，2026年2月底前将本地实施方案报送国家医保局备案。2.组织实施阶段（2026年3月-10月）：各统筹地区按照方案要求推进目录调整、系统部署、监