肺栓塞患者综合管理

临床护理专题肺栓塞患者综合管理风险分层·急救处置·抗凝方案·随访管理年份2026课程导览01精准分层定决策掌握风险评分与分层工具02急救处置抢时间再灌注与循环支持03抗凝方案贯全程药物选择与疗程管理04随访管理防复发长期监测与并发症筛查精准分层定决策分层决定处置强度01危险分层是决策起点确诊首选CTPA，无法搬动者用床旁超声。确诊与分层路径01确诊→CTPA首选，床旁超声用于无法搬动者02疑似患者排查→临床评估+年龄校正D-二聚体03确诊后分层→2025指南分低危/中低危/中高危/高危四档分层决定住院安置抗凝强度再灌注策略50岁以下以500ng/mL为界50岁以上按年龄×10ng/mL计算低于阈值可安全排除2026AHA/ACC推A-E五级连续性分层整合血流动力学·右心功能·生物标志物·呼吸状态四维度PESI评分量化死亡风险处置导向：Ⅰ–Ⅱ级可门诊或短期住院；Ⅲ级及以上需住院监测；Ⅳ–Ⅴ级需积极干预甚至ICU。11项指标计分年龄/性别/肿瘤年龄每年1分·男性10分·肿瘤30分心肺/脉搏慢性心衰或肺病各10分·脉搏≥110次/分20分收缩压/呼吸收缩压<100mmHg30分·呼吸频率>30次/分20分体温/意识/血氧体温<36℃20分·意识改变60分·血氧饱和度<90%20分五级分层对应死亡率Ⅰ级≤65分30天死亡率

0–1.6%Ⅱ级66–85分死亡率

1.7%–3.5%Ⅲ级86–105分死亡率

3.2%–7.1%Ⅳ级106–125分死亡率

4.0%–11.4%Ⅴ级>125分死亡率

10.0%–24.5%sPESI简化版更宜床旁临床注意事项“血流动力学稳定者才用评分；休克或持续低血压直接归高危。”六项指标，每项1分六项指标每项1分1分年龄>80岁1分肿瘤1分慢性心衰或慢性肺病1分脉搏≥110次/分1分收缩压<100mmHg1分血氧饱和度<90%风险分层0分→低危：30天死亡风险约

1.0%≥1分→中高危：30天死亡风险升至

10.9%A-E五级分层重塑评估“2026年AHA/ACC指南以A-E五级连续性分层取代传统分类。”风险提示异常项越多，风险越高；分层直接对应收治场所：A、B类门诊管理，C类及以上必须住院A类：无症状偶发门诊管理影像学偶然发现无需住院，基础抗凝评估后居家治疗B类：有症状但评分低门诊管理sPESI=0分可早期出院、门诊口服抗凝C类：有症状且评分升高住院管理需住院严密监护按右心功能与生物标志物细分C类按右心功能与生物标志物细分C1右心功能正常·生物标志物正常C2右心功能一项异常·生物标志物一项异常C3右心功能两项均异常·生物标志物两项均异常异常项越多，风险越高，分层直接对应收治场所D-E类锁定失代偿D类是代偿到崩溃的转折点，也是主动干预最关键的时间窗D类：先兆心肺衰竭血压未垮，但组织低灌注已现——乳酸升高、少尿、意识改变。D1

一过性低血压D2

血压正常但已进入休克状态E类：最危重等级E1

持续性低血压伴心源性休克E2

难治性休克或心脏骤停需

ICU监护并立即启动再灌注治疗R呼吸修饰符合并低氧血症或需高级氧疗支持者，在分类后标注R（如C3-R），提示呼吸维度同样需重点关注分层联动动态再评估中危再分层风险分层中高危右心功能障碍+肌钙蛋白升高中低危仅一项阳性或均无低危不放松筛查警示sPESI=0分仍须超声或CTPA评估右心功能排除隐匿高危动态复评指南要求2026指南要求

B、C类患者

24-48小时

内重复超声与标志物检测，判断是否向

D类进展。判定标准评估依据影像学右室扩大、RV/LV直径≥1、右室游离壁运动减低心肌损伤肌钙蛋白升高、NT-BNP>500pg/mL或BNP>90pg/mL急救处置抢时间时间就是生命02急救先稳定生命体征01现场处置02呼吸支持绝对卧床，半卧或平卧，禁止走动与用力，避免下肢血栓再脱落。高流量面罩吸氧，维持血氧饱和度

90%以上；观察意识、呼吸与口唇颜色，心跳骤停立即心肺复苏。院内分层急救抗凝基础救命手段溶栓仅用于大面积、危及生命者介入或手术取栓用于溶栓禁忌或失败者循环呼吸支持纠正休克与严重缺氧高危APE首选普通肝素首选方案高危APE静脉泵入

普通肝素（Ⅰ，C）80U/kg

静脉推注后，以

18U·kg⁻¹·h⁻¹

持续泵入监测

APTT

至1.5–2.5倍可调性优势急救场景可被

鱼精蛋白

快速中和急救与再灌注前后更易调整非高危对照血流动力学稳定血流动力学稳定者，初始胃肠外抗凝首选

低分子肝素

或

磺达肝癸钠（Ⅰ，A）大出血与肝素诱导血小板减少症风险更低启动时机立即启动高度疑似或确诊且无禁忌者，均应立即启动不必等待全部检查结果系统性溶栓挽救高危无溶栓禁忌的高危急性肺栓塞患者，推荐系统性溶栓（Ⅰ，B）。时间窗决定疗效：发病

48小时内

开始溶栓疗效最好，有症状者

6–14天内

仍有一定作用。方案2项rt-PA50–100mg

或尿激酶

20000U/kg

静脉滴注2小时瑞替普酶18mg

静脉推注超过2分钟，30分钟后重复一次时间窗发病

48小时内

开始溶栓疗效最好；有症状者

6–14天内

仍有一定作用风险边界溶栓出血风险较高：须严格评估禁忌证；中危或低危患者不推荐常规系统性溶栓（Ⅲ，B）中危动态监测防恶化立即抗凝，不常规溶栓抗凝启动抗凝Ⅰ，C常规系统性溶栓不推荐（Ⅲ，B）严密监测，捕捉恶化信号监测监测重点血流动力学+右心功能恶化表现血压下降、休克等血流动力学不稳定失代偿时补救干预补救补救性溶栓Ⅰ，B备选外科肺动脉血栓清除术/经导管介入（Ⅱa，C）中低危与低危导管介入不作常规（Ⅲ，C）教学要点：中危是病情演变最不确定的区间，住院监护的价值在于捕捉恶化信号，在失代偿早期实施补救干预。再灌注治疗阶梯升级→→→第1级·系统溶栓1阶梯起点系统性溶栓作为再灌注治疗的基线选择，按出血风险与中心条件逐级评估。第2级·导管介入(CDT)2溶栓受限时存在禁忌或溶栓失败的高危患者，可考虑

CDT

或外科肺动脉血栓清除术（Ⅱa，C）。60分钟内启动第3级·外科取栓3启动时间窗已入住具备

CDT能力的中心，60分钟内启动；需转诊者，最多

90分钟内启动。转诊≤90分钟第4级·ECMO支持4循环崩溃时难治性循环衰竭或心脏骤停，可考虑

ECMO

联合外科取栓或CDT（Ⅱa，C）；高危患者可用去甲肾上腺素和（或）多巴酚丁胺维持循环。维持循环支持PERT团队提速救治指南升级PERT核心制度2026AHA/ACC将

PERT

由建议性措施升级为核心制度，强烈建议建立以缩短救治时间、优化治疗决策。指南新增概念灾难性肺栓塞2025中国指南提出

灾难性肺栓塞——病情极危重、短时间内危及生命，必须启动多学科急救与机械循环支持。概念协作价值多学科协作危重肺栓塞决策常超出单一专科能力；多学科协作可更快完成

分层评估、再灌注决策与ICU安置。协作抗凝方案贯全程抗凝是全程基石03抗凝早启动贯穿全程抗凝是静脉血栓栓塞症治疗的基石，也是急性肺栓塞全程管理的核心环节。抗凝即基石：早启动、全覆盖、全程贯穿急性肺栓塞全程管理的核心环节，贯穿风险分层、急救处置与随访。抗凝全程管理要点4项启动时机高度疑似急性肺栓塞，推荐立即启动胃肠外抗凝（Ⅰ，C）；确诊且无禁忌，推荐尽早启动抗凝（Ⅰ，C）。口服阶段优先选择直接口服抗凝药（DOACs）（Ⅰ，A）。治疗目标降低早期死亡与复发风险、稳定血流动力学、预防血栓延展与慢性并发症。核心禁忌活动性出血、凝血功能严重异常、出血性疾病、药物过敏。教学主线：早启动、全覆盖、选对药。胃肠外抗凝分层选用低分子肝素（LMWH）首选方案大多数非高危患者首选（Ⅰ，A）按体重皮下注射，无需常规监测大出血与肝素诱导血小板减少症风险更低严重肾功能不全(CrCl<15mL/min)禁用普通肝素（UFH）高危与特殊人群用于高危患者、再灌注前后、严重肾功能不全(CrCl≤30mL/min)与重度肥胖可被鱼精蛋白快速中和可快速逆转替代与特殊场景复杂情境用药磺达肝癸钠每日一次皮下注射，中度肾不全减量、重度禁用肝素诱导血小板减少症确诊或高度可疑者，改用阿加曲班或比伐芦定HIT禁用肝素DOACs成为口服首选一线首选指南推荐直接口服抗凝药（DOACs）为口服抗凝一线首选（Ⅰ，A）。覆盖达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班四类。起始方式分两类起始策略利伐沙班与阿哌沙班可单药起始，无需肠外抗凝桥接。达比加群与艾多沙班需先接受胃肠外抗凝至少5天。优势与逆转安全与对策固定剂量、无需常规凝血监测、药物与食物相互作用少、大出血风险更低。出血逆转——达比加群用依达赛珠单抗，Ⅹa因子抑制剂用安得塞奈或凝血酶原复合物（PCC）。肾功能警示用药禁忌严重肾功能不全者不推荐使用新型口服抗凝药。华法林用于特定人群首选场景适用人群筛选抗磷脂综合征患者推荐维生素K拮抗剂长期抗凝（Ⅰ，B）无法耐受DOACs者作为替代启动与监测INR2.0-3.0胃肠外抗凝开始后24小时内重叠使用，调整INR2.0-3.0，达标后停用胃肠外抗凝（Ⅰ，A）初始剂量2.5-3.0mg每日一次，老年与高出血风险者起始减量管理负担相互作用与逆转与多种食物、药物存在相互作用，需定期复查INRINR>3.0时及时停药并考虑维生素K逆转华法林管理负担高于DOACs，但抗磷脂综合征等场景不可替代抗凝疗程分层决策01一过性／可逆危险因素→手术、创伤、短期制动等诱因解除后，疗程

3个月（Ⅰ，B）。02持续性危险因素或无明确诱因→3个月后考虑

延长抗凝（Ⅱa，C）。03疗程底线→所有急性肺栓塞患者抗凝

至少3个月（Ⅰ，A）。延长抗凝人群无诱因或可逆因素复发的VTE→长期抗凝（Ⅰ，B）遗传性易栓症→长期抗凝（Ⅱa，B）抗磷脂综合征→华法林终身抗凝（Ⅰ，B）延长抗凝需动态平衡复发与出血风险，个体化决策。特殊人群抗凝需个体化“教学要点：特殊人群决策需在血栓复发与出血风险之间精细权衡。”—临床决策要点肿瘤合并PE抗凝起始方案初始首选低分子肝素（Ⅰ，A）无胃肠或泌尿高出血风险者，可优选利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班（Ⅰ，A）活动性肿瘤抗凝至少6个月，无高出血风险者可终身抗凝严重肾功能不全CrCl≤30mL/min优先普通肝素LMWH在CrCl<15mL/min禁用不推荐NOAC出血风险HAS-BLED评估用HAS-BLED评分评估，≥3分提示出血高危，但不视为抗凝禁忌筛查并纠正可逆性出血因素，加强监测随访管理防复发随访守护远期预后04随访降低复发风险急性期救治决定生死，随访管理决定远期预后。随访是改善预后的保护因素。复发风险40%1年内复发率未经治疗者1年内复发率超40%，规范抗凝显著降低复发。3个月关键节点9%此期死亡率即使低危患者，此期死亡率仍达9%。随访获益心血管事件显著低于未随访者接受规范长期随访者，心血管事件显著低于未随访者——随访是改善预后的保护因素。核心目标监测抗凝疗效评估血栓溶解与复发筛查远期并发症提高治疗依从性随访节点3-6-12月国际综述支持：3个月、6-12个月及每年多学科随访，结合超声心动图、6分钟步行试验与生活质量评估。随访节点3个月首次随访首次随访，下肢静脉超声随访节点6个月第二次随访第二次随访，下肢静脉超声随访节点12个月第三次随访第三次随访，之后每6-12个月影像学评估高危加密加密随访间隔缩短高危因素持续或反复发作，间隔缩短至每3-4个月一次，必要时终身监测。随访评估多维覆盖随访评估按三条线并行推进，症状、化验与影像互相印证。临床评估症状自评呼吸困难、胸痛、下肢肿胀疼痛，新发或加重立即就医体征检查下肢周径测量、皮肤颜色温度、深静脉血栓体征症状与体征实验室监测华法林者定期检测

INR维持

2.0–3.0NOAC患者关注出血倾向；长期抗凝监测肝肾功能，肾功能不全者调整剂量抗凝监测影像学评估CTPA

评估血栓复发抗凝结束后按

3个月→6个月→1