医保内控检查工作总结

医保内控检查工作总结本次医保内控检查严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医保内控管理办法》《医保经办机构内部控制规定》等政策文件要求，聚焦医保基金筹集、拨付、使用全流程风险点，覆盖统筹区内123家定点医疗机构、479家定点零售药店、3个县级医保经办服务中心，累计核查2023年1月至12月医保结算数据127.6万条、调取住院纸质病历2.1万份、现场核验定点药店购药台账8.3万笔、核查经办机构基金拨付凭证1.7万份，累计排查出各类内控风险问题7大类共214项，追回违规拨付及违规结算医保基金1289.7万元，完成问题整改闭环192项，剩余22项中长期整改事项已建立挂账督办台账，有效堵塞了基金监管漏洞，筑牢了医保基金安全防线。本次检查由市医保局牵头统筹，成立由主要负责人任组长、分管基金监管、待遇保障、医药服务的副局长任副组长的专项检查工作组，抽调医保系统内基金监管、稽核执法、财务审计、信息管理等岗位骨干27人，联合卫健部门医疗管理专家7人、市场监管部门药品监管专家1人组成4个现场检查组，明确各检查组的责任区域、检查范围、核心任务，提前梳理近3年全市医保基金投诉举报线索、智能监控高频预警数据、既往检查整改遗留问题、第三方审计反馈风险点，形成包含32项核心核查指标的“一机构一检查底单”，针对定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构分别制定差异化的检查清单，其中定点医疗机构重点核查医保管理制度建设、医保医师管理、诊疗服务合规性、结算数据真实性、内部稽核开展情况等12项内容，定点零售药店重点核查医保药品进销存管理、购药身份核验、处方药销售管理、串换物品结算等9项内容，医保经办机构重点核查基金拨付审核流程、不相容岗位分离、异常数据处置、内部稽核开展、廉政风险防控等11项内容。检查启动前，组织所有检查人员开展为期3天的业务培训，重点解读医保政策法规、违规问题认定标准、检查取证规范、工作纪律要求，所有检查人员签订《廉洁检查承诺书》，明确禁止接受检查对象宴请、收受礼品礼金、泄露检查信息、选择性认定问题等行为，建立检查责任追溯机制，对检查中应发现未发现、发现问题隐瞒不报的人员严肃追责问责，从源头上杜绝人情干扰、执法不公问题。本次检查打破传统“逐户翻台账”的低效模式，采用“线上数据筛查+线下现场核验+跨区交叉互查”相结合的方式，大幅提升检查效率和问题发现率。线上筛查阶段，依托医保智能监控系统对2023年全年所有医保结算数据进行批量清洗，重点筛选低标准住院、串换诊疗项目/药品、超标准收费、重复收费、虚假结算、参保人员异常就医等6类异常数据，设置预警阈值，将单次住院费用超同病种平均费用30%以上、同一医师月度超常规开药20%以上、同一参保人员月度在3家以上医疗机构购药、药店单次结算金额超500元等情形纳入红色预警范围，累计筛查出红色预警数据1.2万条，全部标记为现场检查的核心核查项，实现现场检查“带着问题去、盯着疑点查”。线下核验阶段，全面采用“四不两直”工作法，不提前发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔医疗机构病区、药店经营场所、经办机构业务窗口开展现场核查，对定点医疗机构重点核验运行病历、出院病历、收费台账、医保结算清单的“四单一致”情况，现场询问住院参保人员诊疗情况，核实是否存在虚构诊疗服务、低标准住院、过度诊疗、冒用他人身份结算等问题；对定点零售药店重点核验医保药品库存与销售台账、结算数据的一致性，现场抽查近1个月的医保结算记录，核实是否存在串换药品、套取现金、销售非医保物品等问题；对医保经办机构重点核验基金拨付审批流程、异常数据处置台账、内部稽核记录、岗位权责划分文件，核实是否存在审核不严、违规拨付、内控机制缺位等问题，所有检查过程全程录音录像，问题取证资料由检查人员和检查对象共同签字确认，确保证据链完整、问题认定无争议。针对3家三级公立医院、12家二级公立医院等重点检查对象，采用跨区县交叉互查模式，由相邻区县的检查人员负责核查，检查结果直接报送市医保局统一复核，避免本地熟人社会干扰，本次交叉互查累计发现问题62项，占医疗机构问题总量的38.7%，问题发现率较本地检查高出21.2个百分点。从排查结果来看，当前统筹区医保内控管理仍存在多维度的风险漏洞，主要集中在四个层面。首先是定点医疗机构内控管理缺位问题突出，共有41家医疗机构未建立规范的医保基金使用内部管理制度，未设置专门的医保管理科室或配备专职医保管理人员，医保医师政策培训覆盖率不足60%，部分医疗机构的医保管理制度仅停留在纸面，近1年未开展任何内部医保稽核工作，无相关检查记录；诊疗服务不规范问题较为普遍，27家医疗机构存在低标准住院问题，将不符合住院指征的门诊参保人员收治住院，涉及违规结算基金217.3万元，34家医疗机构存在串换诊疗项目问题，将非医保支付的美容、理疗、保健类项目串换为医保目录内的诊疗项目申报结算，涉及违规基金189.2万元，19家医疗机构存在过度检查、过度用药问题，开具无临床指征的CT、核磁等大型设备检查，超剂量开具辅助用药、营养类药品，涉及违规基金97.6万元，另有7家基层医疗机构存在冒用死亡、异地参保人员身份结算的问题，虚构诊疗服务骗取医保基金，涉及金额123.4万元，相关线索已移送司法机关处理。其次是定点零售药店内控执行不到位，共有226家药店的医保药品进销存数据不一致，账实不符比例最高达到37%，部分药店未建立医保药品单独台账，药品出入库记录缺失，无法核实医保药品销售的真实性；112家药店未严格落实购药人身份核验制度，参保人员持他人医保卡购药时未核验身份信息，甚至允许参保人员一次性刷医保卡购买上千元的保健品、化妆品等非治疗类物品，存在较大的基金冒领风险；32家药店存在串换药品结算问题，将保健品、医疗器械、日用百货等非医保物品串换为医保目录内药品申报结算，涉及违规基金78.5万元。第三是医保经办机构内控机制存在明显短板，2个县级经办中心未落实基金拨付双人复核制度，基金审核岗位与拨付岗位未实现完全分离，部分异常结算数据未经过核查就直接拨付，涉及违规拨付基金142.3万元；3个经办中心近1年未开展定期内部稽核工作，对智能监控系统预警的异常数据处置率仅为42%，大量预警数据未及时核实处置，累计造成基金损失37.8万元；1名经办人员利用职务便利，为定点机构违规结算提供便利，收受好处费3.2万元，相关问题已移送纪检监察机关处理。第四是共性配套机制不完善，部分医疗机构的HIS系统与医保结算系统的数据接口不规范，存在手动修改结算数据的权限，且无操作留痕机制，无法追溯数据修改记录，部分异地就医结算数据存在72小时以上的延迟，导致经办机构无法及时核验结算真实性；医保政策宣传覆盖面不足，近30%的参保人员对医保基金使用规则不了解，存在转借医保卡、冒名就医等行为，2023年累计接到相关投诉举报127件。针对排查发现的问题，市医保局坚持“立行立改、闭环管理、源头防控”的原则，分类推进问题处置和整改落实。首先是分类处置违规主体，对核查认定的违规问题，按照问题性质、情节严重程度、造成基金损失规模分类处理，对存在一般违规行为的89家定点医疗机构、217家定点零售药店，当场下达整改通知书，要求限期1个月完成整改，全额退回违规结算的基金，并处以违规金额1-2倍的行政罚款，累计罚款金额427.9万元；对存在严重违规行为的12家医疗机构、32家药店，暂停医保服务协议3-6个月，约谈机构主要负责人，要求全面整顿内控管理制度，整顿结束后经核验合格方可恢复医保服务；对涉嫌欺诈骗保的7家医疗机构、1家药店，直接解除医保服务协议，将相关线索移送司法机关追究刑事责任，目前已立案5起，判决2起，涉案基金已全部追回。对经办机构存在的违规拨付问题，涉及的142.3万元基金已全部追回，对相关责任人员严肃追责问责，给予政务处分3人、诫勉谈话7人、通报批评12人，移送纪检监察机关1人。其次是闭环推进问题整改，建立“一问题一台账一责任人”的整改销号机制，对所有排查出的214项问题逐一明确整改要求、整改时限、责任单位和责任人，实行挂图作战、销号管理，整改完成后由原检查组逐一核验，核验不合格的延长整改期限，对整改不力的责任单位进行通报批评、约谈负责人，截至目前，已完成整改销号192项，整改完成率达到89.7%，剩余22项中长期整改事项包括经办机构内控体系升级、定点机构医保管理队伍建设、医保信息系统接口规范、医保政策宣传全覆盖等，已制定详细整改方案，明确季度推进节点，由市医保局专人负责督办，确保2024年底前全部整改到位。第三是完善内控管理长效制度，针对检查发现的共性问题，市医保局牵头出台《定点医疗机构医保内控管理规范》《定点零售药店医保药品进销存管理细则》《医保经办机构岗位权责清单》3项规范性文件，明确定点机构医保管理的17项核心要求，要求所有定点医疗机构在2024年6月底前完成医保管理科室设置、专职医保管理人员配备，医保医师年度政策培训覆盖率达到100%，每季度至少开展1次内部医保稽核，形成完整的稽核记录；明确定点零售药店医保药品单独建账、进销存数据每月上传医保系统、购药人身份100%核验等要求；明确医保经办机构不相容岗位分离、基金拨付双人复核、异常数据100%核查处置、每月开展1次内部稽核等要求，从制度层面堵塞内控管理漏洞。第四是强化基金安全宣传引导，针对检查中发现的参保人员政策知晓率低的问题，组织开展“医保基金安全进社区、进医院、进药店、进乡村”系列宣传活动，累计发放宣传手册12万份，开展政策宣讲会27场，现场解答参保人员咨询1.3万人次，公开曝光欺诈骗保典型案例12起，提高了定点机构和参保人员的基金安全意识，2024年第一季度收到的欺诈骗保投诉举报数量同比上升47%，群众参与基金监管的积极性明显提升。本次医保内控检查虽然取得了阶段性成效，但医保基金监管的形势依然严峻，内控管理的短板仍然存在，下一步将从四个方面持续健全内控管理体系，筑牢基金安全防线。一是持续推进剩余问题整改，对22项中长期整改事项建立季度调度机制，每季度通报整改进展，对整改滞后的责任单位和责任人进行约谈，确保所有整改事项按期完成，对已经完成整改的问题每半年开展一次“回头看”，重点核查问题是否反弹、内控机制是否有效运行，防止同类问题重复出现。二是健全内控检查长效机制，将医保内控检查纳入年度重点工作，每年开展一次全覆盖的常规检查，每季度针对骨科、康复科、透析科等基金使用高风险科室，以及城乡居民医保、大病保险、异地就医等重点基金领域开展专项检查，同时升级医保智能监控系统，完善异常数据预警模型，将串换项目、过度诊疗、虚假结算等常见违规行为纳入实时监控范围，实现基金使用全流程动态监管，提高内控检查的精准度和效率。三是强化队伍管理和信用约束，定期开展医保政策和内控管理培训，每年对定点机构医保管理人员、医保医师、医保经办人员开展不少于2次的专业培训，考核合格后方可上岗，建立定点机构医保信用评价体系，将内控管理情况纳入信用