高处坠落失血性休克护理抢救演练脚本

高处坠落失血性休克护理抢救演练脚本1.演练基本概况1.1演练目的规范高处坠落致失血性休克患者的急诊护理抢救流程，强化创伤团队协作能力，落实《严重创伤失血性休克急诊救治指南（2022版）》相关要求，提升护理人员对创伤致死三联征（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）的防治能力，确保急诊抢救操作的规范性、时效性，降低患者死亡率及并发症发生率。1.2演练时间与地点时间：202X年X月X日14:30-15:15地点：三级甲等医院急诊医学科抢救室（1号抢救单元）1.3参演人员及职责本次演练设8名参演人员，全部为急诊医学科在岗医护及后勤保障人员，职责明确如下：（1）演练总指挥：急诊医学科护士长（副主任护师，12年急诊护理管理经验），负责演练整体调度、流程把控、现场点评及质量反馈；（2）急诊外科医师：创伤组主治医师（8年急诊创伤诊疗经验），负责患者病情评估、诊断决策、有创操作实施（气管插管、胸腔闭式引流、FAST超声等）；（3）急诊护士A（主责护士）：主管护师（6年急诊抢救经验），负责气道管理、循环维护、核心操作执行、双人核对、病情观察；（4）急诊护士B（辅助护士）：护师（4年急诊经验），负责物品准备、用药配液、标本采集、设备调试、伤口护理；（5）急诊护士C（记录/协调护士）：护师（3年急诊经验），负责护理文书实时记录（精确到分钟）、院内跨科室沟通、家属告知、物资补充、标本送检对接；（6）120转运护士：急救站护师（5年前院急救经验），模拟院前转运人员，负责院前病情交接、院前处置说明；（7）模拟患者：护理规培生，佩戴高仿真创伤道具（左股骨干开放性骨折模型、左颞部头皮裂伤模型），配合意识状态、肢体反应模拟；（8）设备保障员：后勤科设备专员，负责演练前设备调试、演练中故障应急处理。1.4演练物资准备所有物资按临床抢救真实标准配置，分为6大类，数量、规格符合急诊抢救室质控要求：1.4.1抢救药品类（按抢救车定位放置）（1）血管活性药物：肾上腺素1mg/支×10支、去甲肾上腺素2mg/支×8支、多巴胺20mg/支×10支、间羟胺10mg/支×5支；（2）止血药物：氨甲环酸注射液0.5g/支×10支、维生素K₁10mg/支×5支、凝血酶原复合物200IU/瓶×3瓶、纤维蛋白原0.5g/瓶×3瓶、蛇毒血凝酶1KU/支×5支；（3）晶体/胶体液：复方氯化钠注射液500ml×12袋、0.9%氯化钠注射液100ml×10袋、羟乙基淀粉130/0.4注射液500ml×6袋、20%甘露醇注射液250ml×3瓶、5%碳酸氢钠注射液250ml×3瓶；（4）镇痛镇静药物：枸橼酸芬太尼注射液0.1mg/支×5支、咪达唑仑注射液10mg/支×5支、丙泊酚注射液200mg/支×3支；（5）其他：阿托品0.5mg/支×5支、地塞米松5mg/支×10支、注射用头孢唑林钠1g/支×5支、破伤风抗毒素1500IU/支×2支。1.4.2抢救设备类有创/无创多功能监护仪2台、便携式转运监护仪1台、有创呼吸机1台、转运呼吸球囊2个、除颤仪1台、输液泵4台、注射泵6台、输液加温仪2台、医用升温毯1张、床旁血气分析仪1台、FAST超声仪1台、电动吸引器1台、低温箱（存放血制品模拟物）1台、止血带压力测量仪1台。1.4.3侵入性操作耗材类16G外周静脉留置针5根、18G外周静脉留置针3根、中心静脉穿刺包1套、动脉血气针5支、气管插管包（7.0#、7.5#各1套）、口咽通气管（4#、5#各2个）、胸腔闭式引流包1套、腹腔穿刺包1套、一次性胃管（带导丝）2根、一次性导尿管（16#双腔）2根、胸腔闭式引流瓶1个、无菌缝合包2个。1.4.4止血与伤口护理类医用气动止血带2条、无菌加压敷料20块、普通无菌纱布50块、碘伏消毒棉片20片、弹力绷带10卷、头皮夹10个、无菌凡士林纱布5块。1.4.5标本采集类EDTA抗凝管（血常规/血型）5支、枸橼酸钠抗凝管（凝血功能）2支、分离胶生化管3支、乳酸检测管2支、血气分析专用针2支、标本条形码打印机1台、标本转运箱1个。1.4.6模拟物品类模拟红细胞悬液（A型Rh阳性，2U/袋×4袋）、模拟新鲜冰冻血浆（200ml/袋×4袋）、模拟血小板1治疗量、模拟冷沉淀10U、模拟药液（生理盐水替代）、模拟血液（红色色素溶液）、创伤模拟道具2套、腕带（无名氏标识）2条。2.演练场景设定2.1患者基线资料模拟患者为男性，45岁，建筑工地工人，体重约60kg，既往体健，无高血压、糖尿病、凝血功能障碍病史，无药物过敏史，无家属陪同，身份暂未核实，佩戴无名氏腕带（ID号：急诊202X0915003）。2.2受伤经过202X年X月X日14:09，患者在工地3楼（距地面约9.2m）进行外墙作业时不慎坠落，左侧躯体先着地，坠落过程中无尖锐物体撞击，无头部直接撞击硬物史。现场工友于14:10拨打120急救电话。2.3院前处置情况120急救人员14:17到达现场，按ABCDE法则初始评估：A（气道）：气道通畅，无呕吐物、异物，口腔无出血；B（呼吸）：呼吸急促，约30次/分，左侧呼吸音稍弱，SPO₂89%（未吸氧）；C（循环）：意识模糊，左颞部约4cm头皮裂伤伴渗血，左大腿中上段开放性畸形，可见骨质断端，呈喷射性出血，皮肤苍白湿冷，毛细血管再充盈时间>3秒，心率132次/分，血压78/45mmHg；D（神经功能）：呼之能睁眼，对答含糊，GCS评分11分（E3V3M5），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左下肢活动受限；E（暴露）：剪开左侧裤腿见左大腿开放性骨折，其余部位未见明显开放性伤口。120现场处置措施：①左大腿中上1/3靠近腹股沟处绑扎医用止血带，压力调至320mmHg，绑扎时间记录为14:22，伤口覆盖无菌敷料加压包扎；②放置5#口咽通气管，面罩吸氧8L/min；③左上肢贵要静脉留置18G留置针1路，输注复方氯化钠注射液快速滴注；④左颞部伤口加压包扎；⑤颈托固定颈椎，轴线搬运至平车。转运途中（车程15分钟）：患者血压波动于75-82/42-48mmHg，心率130-136次/分，SPO₂88%-91%，累计输注复方氯化钠约400ml，止血带未放松，无新增出血。14:37患者送达急诊抢救室。3.演练实施流程本次演练按真实抢救时间轴推进，分为4个阶段，所有操作、记录、沟通均符合临床规范。3.1第一阶段：接诊与初始评估阶段（14:37-14:42，时长5分钟）【时间节点14:37】120转运护士推送平车进入抢救室，护士A、护士B立即上前接应，3人采用轴线搬运法（头、颈、胸、腰、下肢保持同一直线）将患者转移至抢救床，颈托保持固定。【人员对话】120护士：“急诊老师好，接指挥中心指令转运高处坠落患者，现交接：患者男性，约45岁，工地工人，9米高处坠落左侧着地，受伤至今28分钟，左大腿开放性骨折伴喷射性出血，现场予左大腿中上1/3止血带绑扎（绑扎时间14:22，累计15分钟），左颞部头皮裂伤已加压包扎，建立左上肢18G静脉通路1路，输注复方氯化钠约400ml，面罩吸氧8L/min，转运途中BP75-82/42-48mmHg，HR130-136次/分，SPO₂88%-91%，GCS11分，既往史不详，无随身物品，身份待核实，这是院前急救记录单。”护士A（边固定气道边回应）：“收到，交接内容确认，辛苦你们。”【操作要点】搬运时保持患者头高足低？不，此时患者休克，先取平卧位，后续调整为中凹卧位，搬运过程中避免扭曲脊柱，颈托松紧度以能插入1指为宜。【考核要点】接诊响应时间<1分钟，轴线搬运规范，交接内容涵盖受伤时间、机制、处置、生命体征4个核心要素。【时间节点14:38】护士A快速调整患者体位为中凹卧位（头胸部抬高10-20°，下肢抬高20-30°），更换为10L/min面罩吸氧，评估气道通畅性，确认口咽通气管在位无移位；护士B立即连接多功能监护仪（电极片按右上、右下、左上、左下、V₅位置粘贴，血压袖带绑于右上肢，袖带宽度为上臂周径的40%），监测生命体征；护士C立即启动创伤一级预警，电话通知急诊外科医师、输血科、影像科、医务科，同时开始实时书写护理记录。【监测数据播报（模拟监护仪）】BP72/40mmHg，HR138次/分，R32次/分，SPO₂91%（面罩吸氧10L/min），T35.8℃，有创血氧波形低平，心律齐，无杂音。【人员对话】护士C（电话通知）：“输血科您好，急诊抢救室1号单元启动创伤一级预警，患者为无名氏男性，约45岁，高处坠落致失血性休克，需紧急配血：红细胞悬液4U，新鲜冰冻血浆400ml，血小板1治疗量，冷沉淀10U，血型待查，标本10分钟内送到，请提前做好备血准备。”【操作要点】血压袖带选择右上肢，因左侧躯体着地，左侧胸壁、上肢可能存在隐匿性损伤，避免测量误差；创伤一级预警需在接诊3分钟内启动。【考核要点】监护连接时间<2分钟，创伤预警启动时间<3分钟，生命体征监测数值记录准确。【时间节点14:39-14:42】急诊外科医师到达抢救室，带领护士A、B按ABCDE法则进行全面系统评估，护士C全程记录：A（气道）：口咽通气管在位，气道通畅，无分泌物、异物，无舌后坠；B（呼吸）：呼吸急促，32次/分，左侧胸廓呼吸动度减弱，左侧呼吸音减低，右侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，SPO₂91%，面罩吸氧下氧合指数约136mmHg，考虑左侧血胸、肺挫伤；C（循环）：皮肤苍白湿冷，甲床发绀，毛细血管再充盈时间4秒，左大腿止血带在位，伤口仍有少量渗血，左颞部敷料干燥无渗血，心率138次/分，律齐，血压72/40mmHg，脉压32mmHg，考虑失血性休克Ⅲ级，失血量约1800-2200ml（占循环血量35%-40%）；D（神经功能）：意识模糊，呼之能睁眼，对答含糊，GCS评分11分（E3V3M5），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右上肢可遵嘱活动，左下肢活动受限，左侧Babinski征阴性；E（暴露）：护士B剪开患者全部衣物，拉隔帘保护隐私，全身评估见：左侧胸壁瘀斑约10cm×8cm，压痛明显，可触及骨擦感？不，肋骨骨折可触及骨擦感，这里写“左侧胸壁压痛明显，胸廓挤压征阳性”，腹部膨隆，全腹压痛，脾区叩痛阳性，移动性浊音可疑阳性，左大腿中上段开放性畸形，骨质外露，周围软组织肿胀，左小腿、左足皮温降低，足背动脉搏动减弱，脊柱生理弯曲存在，棘突无压痛，骨盆挤压分离试验阴性。【医师口头医嘱】“立即建立2路16G外周静脉通路（右上肢），留取血标本（血常规、凝血、血型、交叉配血、生化、血气、乳酸），氨甲环酸1g静推（10分钟推完），随后1g静滴维持8小时，复方氯化钠注射液1000ml快速输注，目标收缩压80-90mmHg，执行限制性液体复苏，准备FAST超声检查。”护士A复述医嘱确认无误，护士B立即准备用物。3.2第二阶段：紧急复苏与止血阶段（14:42-14:55，时长13分钟）【时间节点14:42-14:44】护士B在右上肢贵要静脉、肘正中静脉各置入16G留置针1根，穿刺成功后回抽见血，生理盐水冲管通畅，固定牢固；同时留取血标本共6管，标注患者信息、采血时间，护士C立即安排工勤人员送检，床旁血气标本由护士B立即注入床旁血气分析仪检测。【操作要点】选择右上肢建立大孔径静脉通路，因下肢可能存在血管损伤，且腹腔出血时下肢静脉回流受阻，药物无法有效进入循环；16G留置针每小时最大输液量可达1800ml，满足失血性休克复苏需求。【考核要点】2路16G静脉通路建立时间<5分钟，标本采集种类齐全，标识规范。【时间节点14:44-14:46】护士A与护士B双人核对氨甲环酸药液（药名、剂量、浓度、用法、有效期、批号）无误后，护士A予氨甲环酸1g加0.9%氯化钠注射液20ml静推，推注时间10分钟，推注过程中观察患者有无头晕、恶心等不良反应；同时调整左大腿止血带压力至350mmHg（成人下肢止血带标准压力为300-400mmHg），调整后伤口渗血停止，护士A再次记录止血带调整时间为14:45，评估左足背动脉搏动（微弱）、皮温（凉）、肤色（苍白）。【知识要点】氨甲环酸需在创伤后3小时内使用，首剂1g静推10分钟以上，随后1g维持8小时，可显著降低创伤患者出血死亡率；止血带压力不足会导致静脉回流受阻、出血加重，压力过高会损伤神经、血管。【考核要点】氨甲环酸首次给药时间<10分钟（接诊后），止血带压力调整规范，末梢循环评估到位。【时间节点14:46-14:50】14:47床旁血气分析结果回报：pH7.29，PaCO₂32mmHg，PaO₂68mmHg，BE-9mmol/L，Lac4.6mmol/L，Hct28%，Hb92g/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L，Ca²⁺1.05mmol/L。【医师口头医嘱】“启动加温复苏，所有输注液体加温至37℃，升温毯覆盖患者躯干及右下肢，维持核心体温≥36℃；目前pH7.29，暂不予碳酸氢钠，以改善灌注为主；配液去甲肾上腺素：60kg体重用18mg加生理盐水至50ml，起始速度0.5ml/h（即0.05μg/kg·min）泵入，根据血压调整剂量，维持收缩压80-90mmHg；准备FAST超声，排查胸腹腔出血。”护士A复述医嘱，护士B配药，双人核对后连接注射泵，设置参数后启动泵入，时间为14:48；同时护士B开启输液加温仪（温度37℃），护士A协助患者佩戴升温毯，设置温度36.5℃。【知识要点】创伤失血性休克患者低体温发生率约50%，低体温可加重凝血功能障碍、酸中毒，形成致死三联征，需主动加温；允许性低血压适用于未合并颅脑损伤的创伤患者，避免血压过高加重出血；去甲肾上腺素标准配置公式为：体重（kg）×0.3mg加生理盐水至50ml，此时1ml/h=0.1μg/(kg·min)，便于剂量调整。【考核要点】加温措施落实时间<5分钟，血管活性药物配置规范、剂量准确，双人核对落实到位。【时间节点14:50-14:53】医生行床旁FAST超声检查，护士B准备超声仪、耦合剂，协助患者保持平卧位，检查结果：心包腔无积液，右侧胸腔无积液，左侧胸腔可见液性暗区，深约2.5cm，腹腔肝周无积液，脾周可见液性暗区，深约3.2cm，盆腔可见液性暗区，深约1.5cm，提示左侧血胸、脾破裂、腹腔积血。【医师口头医嘱】“拟行左侧胸腔闭式引流术，准备胸腔闭式引流包、利多卡因、水封瓶；通知胸外科、普外科急会诊，告知患者脾破裂、血胸，需急诊手术。”护士B立即准备用物，护士C电话通知相关科室会诊。14:52检验科报危急值：“急诊无名氏患者，凝血功能：PT18.2s（参考值11-14s），APTT45.6s（参考值25-35s），INR1.6（参考值0.8-1.2），纤维蛋白原1.2g/L（参考值2-4g/L），血小板85×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；血型A型Rh阳性。”护士C复述确认后立即报告医师，医师下达医嘱：“追加申请冷沉淀10U、纤维蛋白原2g，交叉配血4U红细胞，400ml血浆，待血制品送达后立即输注，按1:1:1比例输注红细胞、血浆、血小板。”【知识要点】FAST超声可在5分钟内快速排查胸腹腔、心包出血，是急诊创伤评估的核心工具；损伤控制复苏要求早期按1:1:1比例输注红细胞、血浆、血小板，纠正凝血功能障碍，避免稀释性凝血功能异常。【考核要点】危急值处理流程规范（复述、记录、报告、处置），多科室会诊通知及时，血制品申请符合止血性复苏要求。【时间节点14:53-14:55】护士A调整输液速度，复查患者生命体征：BP79/47mmHg，HR133次/分，SPO₂92%，R30次/分，T35.9℃，血压接近目标值，调整去甲肾上腺素速度至0.7ml/h（即0.07μg/kg·min），维持收缩压在85mmHg左右。护士C完成抢救记录阶段书写，记录内容包括：接诊时间、受伤机制、院前处置、生命体征、评估结果、操作项目、用药情况、标本送检、会诊通知等，所有记录精确到分钟。3.3第三阶段：损伤控制与术前准备阶段（14:55-15:08，时长13分钟）【时间节点14:55-14:58】普外科、胸外科会诊医师到达，共同评估患者病情，确定诊断：①多发伤（高处坠落伤）；②失血性休克Ⅲ级；③脾破裂腹腔积血；④左侧血胸左肺挫伤多发肋骨骨折；⑤左股骨干开放性骨折；⑥左颞部头皮裂伤；⑦凝血功能障碍；⑧代谢性酸中毒。决定行损伤控制手术：脾切除术+左侧胸腔闭式引流+左股骨干骨折外固定术，待生命体征平稳后行确定性骨折内固定术。14:56医生行左侧胸腔闭式引流术，护士A协助患者取半卧位（床头抬高30°），固定体位，监测生命体征；护士B协助消毒、铺巾、传递器械，2%利多卡因局部浸润麻醉，于左侧腋中线第6肋间置入胸腔闭式引流管，深度12cm，接无菌水封瓶，立即引出暗红色血性液体约150ml，水柱波动良好。护士B用缝线固定引流管，无菌敷料覆盖，标注“左侧胸腔闭式引流管置入时间14:57深度12cm”。【操作要点】胸腔闭式引流管置入后需观察水柱波动、引流液量及性状，若每小时引流液>200ml，持续3小时，提示进行性血胸，需紧急手术；引流瓶需低于胸腔60-100cm，避免反流。【考核要点】胸腔闭式引流术配合规范，管道标识清晰，固定牢固。【时间节点14:58-15:03】输血科工作人员送达血制品，护士A、B双人核对（患者姓名、ID号、血型、血袋号、血量、有效期、交叉配血结果、血制品外观）无误后，首先输注新鲜冰冻血浆200ml，输注速度前15分钟5ml/min，无过敏反应后调至10ml/min；随后输注红细胞悬液2U，输注速度前15分钟2ml/min，无不良反应后调至5ml/min。同时护士B完成术前准备：①备皮：腹部、左侧胸部、左大腿皮肤准备，范围符合手术要求；②皮试：头孢唑啉皮试、破伤风抗毒素皮试，15:01结果均为阴性；③留置胃管：带导丝胃管经鼻腔插入55cm，回抽见血性胃液约50ml，确认在位后接胃肠减压，标注“胃管置入时间15:00深度55cm”；④留置导尿管：16#双腔导尿管置入，见淡黄色尿液流出，气囊注入10ml生理盐水，接引流袋，标注“尿管置入时间15:02”，引流尿液约20ml，记录尿量。【知识要点】血制品需在30分钟内开始输注，红细胞输注时间不超过4小时；术前抗生素需在手术前30分钟-1小时输注，降低手术部位感染风险；失血性休克患者尿量目标为≥0.5ml/kg·h（即≥30ml/h），尿量是评估肾灌注、休克复苏效果的敏感指标。【考核要点】输血双人核对规范，术前准备齐全，管道护理符合要求。【时间节点15:03-15:08】15:03予头孢唑啉2g加0.9%氯化钠注射液100ml静滴，30分钟内输完，作为术前预防性用药；破伤风抗毒素1500U肌注。15:05复查生命体征：BP86/52mmHg，HR122次/分，SPO₂95%（面罩吸氧10L/min），R26次/分，T36.1℃，GCS评分12分（E3V4M5）；复查床旁血气：pH7.32，BE-7mmol/L，Lac3.8mmol/L，Hb88g/L，Hct26%，Ca²⁺1.1mmol/L，提示复苏有效，休克症状改善。15:06手术室护士到达抢救室，护士C采用SBAR沟通模式进行术前交接：S（现状）：“老师您好，这是急诊抢救室无名氏患者，男性，约45岁，ID号急诊202X0915003，诊断多发伤、失血性休克Ⅲ级，拟急诊行脾切除+左股骨外固定+胸腔闭式引流术，目前生命体征：BP86/52mmHg，HR122次/分，SPO₂95%，R26次/分，T36.1℃，GCS12分。”B（背景）：“患者9米高处坠落左侧着地，受伤至今约57分钟，14:22上止血带，入科后予2路16G静脉通路、限制性液体复苏、氨甲环酸止血、去甲肾上腺素升压、左侧胸腔闭式引流，引流血性液体约220ml，血型A型Rh阳性，已输注红细胞2U、血浆200ml，凝血功能异常，已申请冷沉淀、血小板。”A（评估）：“患者目前休克改善，血压达标，乳酸下降，气道通畅，各管道在位（左胸腔闭式引流管、胃管、尿管、2路静脉通路），胃管引出血性胃液50ml，尿管引出尿液约30ml，术前准备完善，皮试均阴性，头孢唑啉已输注完毕。”R（建议）：“转运途中持续监测生命体征，维持去甲肾上腺素泵入，保持各管道通畅，注意保暖，左大腿止血带已使用46分钟，术中需调整时请做好记录，避免放松后大出血。”手术室护士核对病历、物品、血制品后，确认交接并签字。【考核要点】SBAR交接内容全面、重点突出，术前准备完成时间<30分钟（接诊至准备完毕）。3.4第四阶段：转运与演练总结阶段（15:08-15:15，时长7分钟）【时间节点15:08-15:10】护士A、B协助手术室护士转运患者，采用轴线搬运法，转运过程中头在前、脚在后，便于观察病情，携带便携式监护仪、转运呼吸球囊、急救药品、剩余血制品、注射泵，持续监测生命体征，途中患者生命体征平稳，15:10安全送达手术室，再次交接管道、药物、物品，双方签字确认。【时间节点15:12-15:15】所有参演人员回到抢救室，总指挥组织现场点评：1.亮点：①接诊响应及时，ABCDE评估流程规范，符合创伤团队抢救模式；②护士分工明确，配合流畅，核心操作全部在时间窗内完成，其中静脉通路建立用时4分20秒，氨甲环酸给药用时8分钟，术前准备用时22分钟，均达到质控标准；③复苏理念符合最新指南，限制性液体复苏、止血性复苏、加温复苏落实到位，数据准确；④沟通规范，SBAR交接模式、危急值处理、三查七对制度落实到位；⑤隐私保护、安全管理措施完善。2.存在问题：①辅助护士在采集血标本时，2支试管未标注采血时间，不符合标本管理规范；②主责护士调整止血带后，仅评估了左足背动脉，未评估左下肢感觉、运动功能，评估不够全面；③记录护士启动创伤预警时，未向输血科明确创伤等级为一级，导致输血科备血速度延迟约2分钟。3.整改措施：①修订创伤标本采集标识模板，强制要求标注采血时间、采血部位；②完善止血带使用护理核查清单，增加肢体感觉、运动评估项；③优化创伤预警沟通话术，明确要求告知创伤等级、出血部位、预估需血量。4.演练质量控制与评价指标本次演练采用量化考核方式，共设3大类15项指标，总分100分，85分以上为合格，具体指标如下：4.1核心时间