银屑病临床诊疗指南(2025版)

银屑病临床诊疗指南(2025版)本指南采用GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）体系对诊疗证据质量和推荐强度进行规范界定，证据质量分为高、中、低、极低四级：高等级证据来自无严重偏倚的大样本随机对照试验、系统评价/Meta分析或高质量真实世界队列研究；中等级证据来自存在一定偏倚的随机对照试验或大样本观察性研究；低等级证据来自小样本观察性研究、病例系列；极低等级证据来自专家共识、个案报道。推荐强度分为两级：强推荐为干预措施的获益明确大于风险或风险明确大于获益，适用于绝大多数患者；弱推荐为干预措施的获益与风险存在不确定性，或获益/风险平衡高度依赖患者个体意愿、经济状况与基础疾病，需医患共同决策。本指南适用于全国各级各类医疗机构皮肤科、风湿免疫科、儿科、妇产科、全科医学科等相关临床人员开展银屑病诊疗工作，所有推荐意见基于2020-2024年国内外公开发表的高质量临床研究、大样本真实世界数据，结合我国银屑病患者的人口学特征、医疗资源可及性制定，旨在规范诊疗行为、提高诊疗同质化水平、改善患者长期预后。银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性系统性疾病，核心发病机制为固有免疫与适应性免疫异常激活，IL-23/IL-17炎症轴在疾病发生发展中发挥关键作用，典型临床表现为边界清楚的鳞屑性红斑或斑块，可累及皮肤、甲、关节，病程迁延反复，可合并多系统共病。根据2024年发布的覆盖全国31个省、自治区、直辖市共126635名常住居民的多阶段分层整群抽样流调数据，我国银屑病加权患病率为0.50%，估算现有患者总数约700万；疾病分型构成比为寻常型占97.06%，关节病型占2.29%，脓疱型占0.52%，红皮病型占0.13%；发病年龄呈典型双峰分布，第一个发病高峰为20-39岁（占所有患者的46.2%），第二个高峰为50-69岁（占37.8%），男女患病率无统计学差异。银屑病的常见诱发因素包括A组β溶血性链球菌上呼吸道感染、精神紧张、过度劳累、皮肤外伤、吸烟、酗酒、肥胖，以及不规范使用系统糖皮质激素、外用刺激性药物等。由于疾病导致的皮肤外观损害、瘙痒症状、关节功能受损以及社会歧视，银屑病患者的生活质量显著低于普通人群，流调数据显示我国中重度银屑病患者中28.3%合并焦虑状态，17.1%合并抑郁状态，32.4%合并代谢综合征，14.7%合并心血管疾病，对病程超过10年、伴甲受累、皮损广泛的患者，关节病型银屑病的筛查阳性率可达21.8%，但既往临床漏诊率超过60%。银屑病的诊断主要依据典型临床表现、病史，结合组织病理学检查（必要时）进行综合判断，需根据临床特征进行分型诊断，具体分型与诊断要点如下：1.寻常型银屑病：为最常见类型，占所有患者的97%以上，典型皮损为边界清楚的红色丘疹、斑块，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜（薄膜现象），剥去薄膜可见点状出血（Auspitz征），是特征性诊断依据；皮损好发于头皮、四肢伸侧、腰骶部，多对称分布，可伴不同程度瘙痒；进展期可出现同形反应（Koebner现象），即正常皮肤在外伤、摩擦、针刺部位出现与原发皮损性质一致的银屑病皮损。根据皮损形态与发病部位，寻常型银屑病可分为多个亚型：①点滴状银屑病：好发于儿童、青少年，发病前1-3周多有A组β溶血性链球菌咽部感染史，皮损为直径0.3-1.0cm的泛发点滴状红色丘疹、斑丘疹，上覆少量鳞屑，起病急，多数患者可在3-6个月内自行缓解，部分患者可进展为慢性斑块状银屑病；②斑块状银屑病：为最常见亚型，占寻常型的80%以上，皮损为直径1cm以上的边界清楚的暗红色斑块，上覆厚层银白色鳞屑，可融合成大片，病程慢性迁延，好发于四肢伸侧、躯干、头皮；③反向银屑病：又称屈侧银屑病，好发于腋窝、乳房下、腹股沟、肛周、外生殖器等皮肤皱褶部位，由于局部潮湿、摩擦，皮损多为边界清楚的光滑淡红色斑片，鳞屑少或无，可伴浸渍、皲裂，无典型薄膜现象与点状出血，易误诊为真菌感染或间擦疹；④甲银屑病：可单独发生或伴发其他类型银屑病，典型表现为甲表面点状凹陷（顶针样甲）、甲分离、甲下角化过度、甲下油滴样斑、甲碎裂、甲胬肉，真菌镜检与培养阴性可与甲真菌病鉴别；⑤黏膜银屑病：可累及龟头、包皮内侧、口腔黏膜等部位，表现为边界清楚的光滑淡红色斑片，鳞屑极少，多无自觉症状。寻常型银屑病的组织病理特征为：表皮角化过度伴融合性角化不全，角化不全区可见中性粒细胞聚集形成的Munro微脓肿，颗粒层减少或消失，棘层肥厚，真皮乳头上方棘层变薄，真皮乳头毛细血管扩张迂曲，真皮浅层血管周围可见淋巴细胞、中性粒细胞浸润。2.脓疱型银屑病：分为泛发性与局限性两类。①泛发性脓疱型银屑病（GPP）：临床以红斑基础上急性发作的泛发无菌性针尖至粟粒大小脓疱为特征，脓疱可融合成片状脓湖，常伴高热、寒战、外周血白细胞计数升高、C反应蛋白升高等全身炎症反应，严重者可继发电解质紊乱、低蛋白血症、肝肾功能损伤、脓毒症甚至危及生命；根据发病特征可分为急性泛发性、妊娠期泛发性、环状脓疱性、婴幼儿脓疱性四个亚型，其中IL-36RN基因突变是部分GPP患者的遗传学病因；组织病理特征为棘层上部海绵状中性粒细胞脓疱（Kogoj微脓肿），真皮浅层大量中性粒细胞、淋巴细胞浸润。②局限性脓疱型银屑病：包括掌跖脓疱病与连续性肢端皮炎，掌跖脓疱病皮损局限于掌跖部位，表现为对称分布的红斑基础上反复出现的无菌性小脓疱，伴角化过度、脱屑、皲裂，病程慢性；连续性肢端皮炎多有指/趾端外伤史，初发于指/趾端，表现为反复出现的脓疱、糜烂、结痂，可逐渐向近端进展，常伴甲床破坏、甲缺失，严重者可累及指骨。3.关节病型银屑病（PsA）：是与银屑病相关的炎症性关节病，可累及外周关节、中轴关节、附着点、指/趾，可与皮肤皮损同时出现，或在皮损出现后数年发生，少部分患者关节症状早于皮肤皮损出现易导致漏诊。诊断采用2024年修订的CASPAR分类标准：对存在炎性关节、脊柱或附着点疼痛的患者，累计评分≥3分即可诊断，具体评分项为：当前存在皮肤科医师确诊的银屑病皮损计2分；既往有银屑病病史或一级/二级亲属银屑病家族史计1分；查体可见典型银屑病甲改变计1分；血清类风湿因子阴性计1分；当前存在指/趾炎或既往有医师记录的指/趾炎病史计1分；影像学检查（X线、超声、MRI）显示近关节端新骨形成或外周附着点炎计1分。PsA根据受累部位可分为外周关节炎型、中轴受累型、附着点炎型、指/趾炎型、残毁性关节炎型，若未及时干预可出现关节畸形、功能残疾。4.红皮病型银屑病：是银屑病的严重类型，多由寻常型银屑病治疗不当（如系统使用糖皮质激素突然停药、外用强刺激性药物、长期大剂量使用强效激素）、脓疱型银屑病消退期转化而来，临床表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀，表面覆大量糠状鳞屑，皮损累及体表面积≥90%，可伴发热、浅表淋巴结肿大、低蛋白血症、电解质紊乱、心率加快等全身表现，严重者可继发感染、心力衰竭等并发症。银屑病的鉴别诊断需根据分型逐一区分：斑块状寻常型银屑病需与脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、扁平苔藓、二期梅毒疹、蕈样肉芽肿斑块期、慢性湿疹鉴别：脂溢性皮炎皮损边界不清，鳞屑油腻细小，好发于头面、胸背等皮脂溢出部位，无Auspitz征；玫瑰糠疹多先出现母斑，皮损长轴与皮纹走行一致，鳞屑细薄，病程自限；二期梅毒疹有不洁性接触史，梅毒血清学试验阳性，皮损无厚层鳞屑，累及掌跖可见特征性铜红色斑疹伴领圈样脱屑；蕈样肉芽肿斑块期皮损多为形态不规则的浸润性斑块，组织病理可见异型T淋巴细胞亲表皮改变。点滴状银屑病需与病毒疹、过敏性紫癜、丘疹性梅毒疹鉴别。反向银屑病需与间擦疹、皮肤念珠菌病、股癣、乳房外Paget病鉴别，真菌镜检、组织病理可明确。甲银屑病需与甲真菌病、甲扁平苔藓、外伤性甲营养不良鉴别，甲真菌病真菌学检查阳性，甲扁平苔藓多伴皮肤扁平苔藓皮损，可见甲翼状胬肉。泛发性脓疱型银屑病需与急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）、疱疹样脓疱病、细菌性脓毒症、药物诱导的脓疱性皮疹鉴别：AGEP多有明确用药史，病程自限，去除诱因后多在2周内缓解；细菌性脓毒症脓疱细菌培养阳性，抗感染治疗有效。关节病型银屑病需与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风鉴别：类风湿关节炎多累及手足小关节，对称分布，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体阳性，无银屑病皮损与甲改变；骨关节炎多见于老年患者，以负重关节受累为主，X线可见关节退行性改变，无炎症指标明显升高。红皮病型银屑病需与药疹、毛发红糠疹、特应性皮炎红皮病、Sezary综合征鉴别，需详细询问用药史、既往皮肤病史，结合组织病理、外周血流式细胞检查明确。所有确诊银屑病的患者需在初诊时进行全面的病情严重程度评估与共病筛查，随访过程中定期复评，以指导治疗方案调整。1.皮损严重程度评估：①体表面积（BSA）评估：以患者自身五指并拢的手掌面积约为1%BSA为参照，BSA<3%为轻度，3%-10%为中度，>10%为重度；②银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI）：分别评估头面、躯干、上肢、下肢四个部位的皮损面积占比与红斑、浸润、鳞屑三项体征的严重程度，按权重计算总分，总分范围0-72分，PASI<3分为轻度，3-10分为中度，>10分为重度；③医师整体评估（PGA）：根据皮损整体的红斑、浸润、鳞屑严重程度进行0-5分评分，0分为皮损完全清除，1分为几乎完全清除（仅遗留极轻度红斑浸润），2分为轻度，3分为中度，4分为重度，5分为极重度，PGA≥3分提示中重度；④皮肤病生活质量指数（DLQI）：通过10个问题评估疾病对患者工作、学习、社交、日常生活、心理状态的影响，总分0-30分，0-1分为无影响，2-5分为轻度影响，6-10分为中度影响，11分以上为重度影响。针对特殊亚型需采用专用评分工具：甲银屑病采用甲银屑病严重程度指数（NAPSI），评估每个甲的甲床、甲母质受累情况；泛发性脓疱型银屑病采用GPP医师整体评估（GPPGA），重点评估脓疱数量、红斑程度、全身炎症反应；红皮病型银屑病除皮肤评估外，需监测生命体征、血清白蛋白、电解质、肝肾功能等系统指标。2.关节病变评估：对所有患者采用银屑病关节炎筛查问卷（PEST）进行常规筛查，问卷包含5个问题：是否曾出现关节肿胀、是否有医生诊断的关节炎、是否有指甲改变、是否有整个指/趾肿胀、是否有足跟或其他部位附着点疼痛，总分≥3分提示PsA可疑，需转诊风湿免疫科进一步检查；确诊PsA的患者需采用DAS28-CRP评分评估外周关节活动度，BASDAI评分评估中轴关节症状，LEI评分评估附着点炎，Leeds指/趾炎评分评估指/趾炎程度，定期行关节影像学检查（超声、X线、MRI）评估结构破坏进展。3.常规筛查项目：初诊患者需完善血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、尿酸、C反应蛋白检查，筛查血压、体重指数，评估代谢性共病风险；对计划使用免疫抑制剂、生物制剂、小分子靶向药的患者，需额外筛查结核感染（T-SPOT.TB试验、胸部CT）、乙型病毒性肝炎（乙肝五项、HBV-DNA）、丙型病毒性肝炎（抗-HCV、HCV-RNA）、梅毒、HIV，排除活动性感染；对存在情绪低落、睡眠障碍、社交回避的患者，采用PHQ-9抑郁筛查量表、GAD-7焦虑筛查量表评估心理状态；对病程超过5年、皮损广泛、甲受累的患者，需重点排查PsA、心血管疾病风险。银屑病治疗需遵循四项核心原则：一是规范原则，严格基于循证证据选择治疗方案，严禁不规范用药与过度治疗；二是安全原则，治疗前充分评估患者基础疾病、药物耐受情况，治疗过程中定期监测不良反应，长期治疗需权衡获益与风险；三是个体化原则，结合患者的疾病分型、严重程度、年龄、生育需求、经济状况、共病情况、治疗偏好制定分层方案；四是全程管理原则，建立慢性疾病长期随访机制，重视共病干预、皮肤屏障修复与心理健康，引导患者正确认知疾病，避免追求“根治”的不切实际预期。银屑病的整体治疗目标为快速控制皮肤与关节炎症，实现并维持长期缓解，减少复发与药物不良反应，降低共病发生风险，最大程度提高患者生活质量。对普通成人中重度银屑病患者，治疗12-16周应达到PASI改善≥90%（PASI90）或PGA0/1分（皮损完全/几乎完全清除），DLQI评分≤1分（疾病对生活质量无影响）；对老年、合并严重基础疾病、有生育计划的耐受性较差患者，可适当将治疗目标调整为12-16周达到PASI75、DLQI≤5分；PsA患者的治疗目标为达到低疾病活动度或临床缓解，抑制关节结构破坏进展，避免关节畸形与功能残疾。分层治疗方案需结合患者病情严重程度、基础情况合理选择：1.基础治疗：所有患者均需接受规范的健康宣教与基础护理，这是提高疗效、减少复发的基础。一是健康宣教：明确告知患者银屑病无传染性，目前医疗手段无法实现“根治”，治疗目标为长期控制病情，避免轻信“根治偏方”“纯中药秘方”等不实宣传；指导患者规避常见诱发因素，包括避免上呼吸道感染、过度劳累、精神紧张，戒烟限酒，控制体重，避免皮肤外伤，严禁自行系统使用糖皮质激素、自行外用强刺激性药物。二是皮肤屏障修复：指导患者常规使用不含香料、刺激性成分的保湿润肤剂，每日1-2次，尤其在沐浴后3分钟内涂抹，沐浴水温控制在37-39℃，避免过度搓洗、使用强碱性肥皂，减少皮肤屏障损伤。三是心理干预：对存在轻度焦虑抑郁情绪的患者进行疾病认知疏导，缓解心理压力，中重度情绪障碍患者及时转诊心理科干预。2.外用药物治疗：是轻度银屑病的一线治疗方案，也是中重度银屑病联合治疗的基础，需根据皮损部位、严重程度选择合适的药物种类与剂型。①外用糖皮质激素：根据效能分为四级：弱效（0.5%-1%氢化可的松乳膏）适用于面部、皱褶部位、儿童患者；中效（0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏）适用于躯干、四肢的轻度非肥厚性皮损；强效（0.05%卤米松乳膏、0.05%丙酸氯倍他索乳膏）适用于掌跖、四肢伸侧的肥厚性斑块。用法为每日1-2次外用，疗程2-4周，症状控制后逐渐降低用药频率（从每日1次改为隔日1次，再改为每周2次维持），面部、皱褶部位连续使用强效激素不超过2周，避免长期连续使用导致皮肤萎缩、毛细血管扩张、毛囊炎等不良反应（强推荐，高证据等级）。②维生素D3衍生物：包括卡泊三醇软膏、他卡西醇软膏、骨化三醇软膏，通过抑制角质形成细胞过度增殖、调节局部免疫发挥作用，是斑块状银屑病的一线用药；卡泊三醇刺激性相对较强，避免用于面部、皱褶部位，他卡西醇、骨化三醇刺激性小，可用于敏感部位；用法为每日2次外用，可与糖皮质激素联合使用（早用激素、晚用D3衍生物）提高疗效、减少激素用量，疗程4-8周，维持期每周用药2-3次，体表面积<30%使用时无高钙血症风险（强推荐，高证据等级）。③钙调磷酸酶抑制剂：包括0.03%/0.1%他克莫司软膏、1%吡美莫司乳膏，无皮肤萎缩不良反应，适用于面部、颈部、皱褶部位、外生殖器部位的反向银屑病，可替代弱效激素长期使用；用法为每日2次外用，初期可能出现局部烧灼感、刺痛感，多在用药1周后逐渐耐受（强推荐，高证据等级）。④复方外用制剂：0.005%卡泊三醇/0.05%倍他米松凝胶/软膏是斑块状银屑病的首选外用复方制剂，每日1次外用即可，疗效优于单药治疗，不良反应发生率低，使用方便（强推荐，高证据等级）。⑤新型外用药物：1%本维莫德乳膏为我国原创的芳香烃受体调节剂，适用于轻中度斑块状银屑病，每日2次外用，疗程不超过12周，皮损清除后的中位缓解时间达9.2个月，优于传统外用药物，不良反应主要为用药初期局部刺激、毛囊炎（强推荐，高证据等级）；1.5%鲁索替尼乳膏为外用JAK1/JAK2抑制剂，2024年获批用于银屑病治疗，起效快、刺激性小，适用于面部、皱褶部位的敏感区域皮损，每日2次外用（强推荐，中证据等级）。⑥其他外用药物：5%-10%水杨酸软膏、10%-20%尿素软膏为角质松解剂，适用于肥厚性斑块、掌跖角化过度皮损，可联合其他外用药物促进药物渗透，大面积使用时需警惕水杨酸经皮吸收导致的全身毒性，儿童、肝肾功能不全患者慎用；0.1%他扎罗汀凝胶为外用维A酸类药物，适用于肥厚性斑块皮损，可与激素联合使用，育龄期女性使用时需严格避孕（弱推荐，中证据等级）。3.物理治疗：适用于中度银屑病、外用药物疗效不佳的患者，可作为单一治疗或联合系统/外用药物治疗。①窄谱中波紫外线（NB-UVB，311nm）：是斑块状、点滴状银屑病的一线物理治疗方案，起始剂量根据患者皮肤光敏感类型确定，通常为最小红斑量（MED）的70%，每次治疗递增10%-20%剂量，每周治疗2-3次，疗程8-12周，皮损清除率可达80%以上；皮损清除后逐渐降低治疗频率（从每周2次减为每周1次、每2周1次）维持3-6个月，可有效降低复发率；不良反应主要为短期皮肤干燥、红斑、瘙痒，长期治疗需警惕光老化风险，治疗时需保护眼睛、面部、外生殖器部位，光敏性疾病患者、服用光敏药物患者禁用（强推荐，高证据等级）。②308nm准分子光/准分子激光：为靶向光疗，仅作用于皮损区域，不损伤周围正常皮肤，起效快、不良反应少，适用于局限性斑块、头皮、甲部位的银屑病，每周治疗2-3次，疗程6-10周（强推荐，高证据等级）。③PUVA疗法（长波紫外线联合补骨脂素）：由于光毒性、白内障、远期皮肤肿瘤风险较高，目前不作为一线选择，仅用于NB-UVB疗效不佳的重度肥厚性斑块患者，治疗期间需严格保护眼睛，定期复查肝功能、晶状体（弱推荐，低证据等级）。4.传统系统药物治疗：适用于中重度银屑病（PASI≥10、BSA≥10%、DLQI≥10）、特殊类型银屑病（PsA、GPP、红皮病型），以及外用/物理治疗疗效不佳的患者。①甲氨蝶呤（MTX）：是中重度斑块状银屑病、PsA、红皮病型银屑病的传统一线用药，通过抑制二氢叶酸还原酶抑制淋巴细胞增殖；用法为每周单次口服10-25mg，或分3次每12小时口服1次、每周固定周期给药，起始剂量7.5-10mg/周，根据疗效与耐受性逐渐加量，最大剂量不超过25mg/周，用药后24小时补充叶酸5mg以减少不良反应；通常用药4-8周起效，12-16周达疗效峰值，PASI75应答率为60%-70%；不良反应包括胃肠道反应、骨髓抑制、肝转氨酶升高、长期使用可能导致肝纤维化；用药前需筛查血常规、肝肾功能、胸部CT、感染指标，用药期间每2-4周复查血常规、肝功能，每3-6个月行肝弹性检测评估肝纤维化情况，妊娠、活动性感染、肝硬化、严重骨髓抑制患者禁用，育龄期男女用药期间及停药后3个月（男性）/6个月（女性）需严格避孕（强推荐，高证据等级）。②环孢素A：适用于重度斑块状、GPP、红皮病型银屑病的快速诱导缓解，通过抑制钙调磷酸酶阻断T细胞活化；用法为起始剂量2.5-3mg/kg/d分2次口服，急性重症患者可增至3-5mg/kg/d，用药2-4周起效，起效后逐渐减量至最小有效剂量维持，总疗程不超过2年，PASI75应答率为70%-80%；不良反应包括肾毒性、高血压、牙龈增生、多毛、震颤，长期使用需警惕继发肿瘤风险；用药前需筛查血压、肾功能、电解质，用药期间每2周复查血压、肾功能、血常规，稳定后每4周复查，未控制的高血压、肾功能不全、活动性恶性肿瘤、活动性感染患者禁用，避免与其他肾毒性药物联用（强推荐，高证据等级）。③阿维A：属于第二代维A酸类药物，适用于脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、斑块状银屑病伴掌跖/甲受累的患者；用法为GPP患者起始剂量0.5-1mg/kg/d，红皮病型患者起始剂量0.2-0.3mg/kg/d（避免起始剂量过高加重皮肤潮红），随餐服用促进吸收，用药2-4周起效，12周达峰值疗效，维持剂量10-20mg/d；不良反应包括皮肤黏膜干燥、唇炎、脱发、血脂升高、肝功能异常，存在明确致畸性；用药前需筛查肝功能、血脂、血常规，用药期间每2-4周复查上述指标，育龄期女性用药期间及停药后2年需严格避孕，严重肝肾功能不全、高脂血症、妊娠患者禁用（强推荐，高证据等级）。5.生物制剂治疗：适用于中重度银屑病、PsA经传统系统治疗疗效不佳、不耐受或存在禁忌症的患者，具有起效快、疗效好、安全性高的特点。目前国内获批用于银屑病的生物制剂按作用靶点分为四类：①TNF-α抑制剂：包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗，总体12周PASI75应答率为70%-80%，PASI90应答率为40%-55%，其中英夫利昔单抗起效快，可用于重症银屑病、红皮病型、GPP的诱导缓解；此类药物常见不良反应为注射部位反应、上呼吸道感染，潜在风险为结核/乙肝病毒激活、感染加重，长期使用淋巴系统肿瘤风险轻度升高，用药前需严格筛查结核、病毒性肝炎，活动性感染、中重度心衰患者禁用（强推荐，高证据等级）。②IL-17A抑制剂：包括司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗利尤单抗，以及IL-17A/F双靶点抑制剂比美吉珠单抗，总体12周PASI75应答率为90%-92%，PASI90应答率为75%-80%，PASI100应答率为40%-50%，起效快，用药2周即可见明显疗效，对PsA的外周关节炎、附着点炎、中轴病变均有较好疗效；常见不良反应为上呼吸道感染、鼻咽炎、口腔念珠菌感染，炎症性肠病活动期患者需谨慎使用，活动性感染期间禁用（强推荐，高证据等级）。③IL-23抑制剂：包括乌司奴单抗（IL-12/23p40抑制剂）、古塞奇尤单抗、瑞莎珠单抗、替拉珠单抗（IL-23p19抑制剂），总体12周PASI75应答率为75%-90%，PASI90应答率为50%-85%，长期维持疗效稳定，IL-23p19抑制剂治疗5年的PASI90应答率仍可达70%以上，药物留存率高、安全性好，严重感染、结核激活的风险低于TNF-α抑制剂，适合长期维持治疗（强推荐，高证据等级）。④IL-36R抑制剂：即佩索利单抗，获批用于GPP急性发作期治疗，单次600mg静脉输注，必要时24小时后追加300mg，给药1周脓疱清除率可达62.9%，2周达84.3%，可快速控制GPP的全身炎症反应（强推荐，高证据等级）。所有生物制剂用药前均需筛查活动性感染，排除禁忌，治疗期间若出现严重感染需暂停用药，感染控制后再评估恢复用药的可行性。6.小分子靶向药物治疗：为口服给药，使用方便，适合不愿接受注射治疗的患者。①阿普米司特（PDE4抑制剂）：获批用于中重度斑块状银屑病、PsA治疗，采用梯度递增给药方案降低胃肠道反应，维持剂量为30mg每日2次口服，16周PASI75应答率为55%-60%，PASI90应答率为30%，用药前无需常规筛查结核、肝炎，无需定期监测实验室指标，不良反应主要为用药前2周的恶心、腹泻、头痛，多可自行耐受，适合有生育需求、合并基础疾病不耐受免疫抑制剂的患者（强推荐，高证据等级）。②氘可来昔替尼（TYK2变构抑制剂）：2024年获批用于中重度斑块状银屑病治疗，6mg每日1次口服，12周PASI75应答率为79.4%，PASI90应答率为53.6%，用药前无需常规筛查感染指标，不良反应主要为上呼吸道感染、头痛、肌酸激酶轻度升高、痤疮，总体安全性良好（强推荐，高证据等级）。③JAK抑制剂：包括乌帕替尼、托法替布、巴瑞替尼，主要用于传统治疗与生物制剂疗效不佳的PsA患者，尤其对中轴受累、附着点炎的疗效较好，乌帕替尼15mg每日1次治疗12周ACR20应答率为70%，PASI75应答率为75%；由于此类药物存在严重心血管事件、血栓、带状疱疹、恶性肿瘤的黑框警告，仅用于无心血管高危因素、无血栓病史的患者，用药前需评估风险，65岁以上、长期吸烟患者慎用（弱推荐，中证据等级）。针对特殊类型与特殊人群银屑病需制定差异化治疗方案：点滴状银屑病：首先排查咽部A组β溶血性链球菌感染，有明确扁桃体炎、抗链球菌溶血素O升高的患者给予青霉素或头孢类抗生素治疗10-14天；轻度患者以外用糖皮质激素、维生素D3衍生物联合保湿润肤为主，中度患者可联合NB-UVB治疗，不推荐常规使用系统免疫抑制剂或生物制剂，避免过度治疗（强推荐，中证据等级）。反向银屑病：首选外用钙调磷酸酶抑制剂或弱效糖皮质激素（连续使用不超过2周），避免使用刺激性较强的卡泊三醇与强效激素，疗效不佳时可联合外用鲁索替尼乳膏，一般无需系统用药（强推荐，中证据等级）。甲银屑病：轻度受累（1-2个甲受累，无疼痛或功能影响）可给予强效激素封包、卡泊三醇搽剂外用或308nm准分子光治疗；中重度受累（多个甲受累、伴疼痛、影响功能或合并PsA）首选IL-17或IL-23抑制剂治疗，治疗24周NAPSI评分改善可达70%-80%（强推荐，高证据等级）。泛发性脓疱型银屑病：急性发作期首先给予支持治疗，纠正电解质紊乱与低蛋白血症，维持生命体征平稳；重度急性发作伴高热者可短期给予糖皮质激素（相当于泼尼松0.5-1mg/kg/d）联合阿维A（0.5-1mg/kg/d），或给予佩索利单抗静脉输注快速控制炎症，也可选择环孢素诱导缓解；症状控制后逐渐减量，采用阿维A或生物制剂长期维持，避免突然停药诱发复发（强推荐，高证据等级）。红皮病型银屑病：首先去除诱因（如停用刺激性药物、纠正不规范激素使用），加强支持治疗与皮肤屏障护理，外用温和保湿润肤剂，避免使用刺激性外用药物；病情稳定者可给予低起始剂量阿维A或MTX治疗，急性重症患者可短期使用环孢素或糖皮质激素诱导缓解，症状控制后逐渐减停，联合生物制剂维持治疗（强推荐，中证据等级）。关节病型银屑病：强调早期诊断、早期干预，避免关节结构破坏；外周关节炎为主者可选择MTX、来氟米特、阿普米司特治疗，疗效不佳时换用生物制剂；中轴受累、附着点炎、指/趾炎为主者首选IL-17抑制剂、TNF-α抑制剂或JAK抑制剂（传统DMARDs对中轴病变无效），可短期联合非甾体抗炎药缓解疼痛肿胀症状，治疗期间定期评估关节活动度与影像学进展，目标为达到低疾病活动度（强推荐，高证据等级）。儿童银屑病：轻度患者以保湿润肤、弱中效糖皮质激素、他卡西醇、钙调磷酸酶抑制剂外用为主，避免长期使用强效激素；6岁以上中度患者可采用NB-UVB治疗；重度患者系统用药优先选择MTX（0.2-0.4mg/kg/周，补充叶酸）、阿普米司特（≥6岁）或获批儿童适应症的生物制剂（≥6岁按体重给药），避免长期使用环孢素，阿维A仅用于严重脓疱型患儿，警惕对骨骼发育的影响（强推荐，中证据等级）。妊娠期银屑病：轻度患者以保湿润肤、弱效糖皮质激素外用为主，避免使用维生素D3衍生物、维A酸类药物；中度患者可采用NB-UVB治疗；重度患者病情活动危及母体健康时，可选择胎盘转运率低的赛妥珠单抗、依那西普在妊娠早中期使用，妊娠晚期避免使用；所有致畸性药物（MTX、阿维A、JAK抑制剂等）严格禁用，育龄期女性计划妊娠时需按药物说明书要求提前足够时间停药（MTX停药≥3个月，阿维A停药≥2年）（强推荐，中证据等级）。老年银屑病（≥65岁）：重点评估共病与肝肾功能，轻度患者以外用药物为主，中重度患者优先选择安全性好的IL-23抑制剂、阿普米司特、氘可来昔替尼，尽量避免使用MTX、环孢素等不良反应较多的传统免疫抑制剂，使用JAK抑制剂时严格评估心血管与血栓风险（强推荐，中证据等级）。临床治疗中可根据患者情况采用联合治疗策略提高疗效、减少药物不良反应：常用联合方案包括外用糖皮质激素与维生素D3衍生物联合、外用药物与NB-UVB联合、系统药物与外用/物理治疗联合、传统免疫抑制剂短期与生物制剂重叠后逐渐减停传统药