非静脉曲张上消化道出血内镜指南（2025版）

非静脉曲张上消化道出血内镜指南（2025版）1适用范围与术语界定非静脉曲张上消化道出血（NVUGIB）的救治是一场与时间的赛跑，明确界定适用场景与核心术语，是避免临床误判和资源错配的第一道防线。本指南适用于各级医疗机构消化内科、急诊科及重症医学科（ICU）医护人员在面对Treitz韧带以上的非静脉曲张性消化道出血时的全程内镜管理。适用人群：经呕血、黑便或胃管引流出咖啡色液体，且既往无肝硬化伴食管胃底静脉曲张病史的成人患者（年龄≥18核心术语与量化界定：严重程度分级：大量出血：短时间内失血量>1000ml，或伴有外周循环衰竭表现（心率>100次/min，收缩压中度出血：失血量在500∼1000mlForrest分级：用于描述消化性溃疡内镜下表现，其中Ia/Ib（活动性喷血/渗血）与IIa（裸露血管）为高危需内镜干预病灶；IIb（血凝块附着）视情况处理；IIc/III（黑色基底/基底洁净）无需内镜止血。GBS评分（Glasgow-BlatchfordScore）：用于评估患者是否需要输血或内镜干预。GBS≤1分者可考虑门诊随访；GBS≥2初始评估与复苏策略内镜治疗的成功率高度依赖于入室前的血流动力学稳定，未完成充分复苏的盲目内镜干预只会增加误吸和心血管事件风险。所有疑似NVUGIB患者就诊后，急诊首诊医师必须在15分钟内完成初次评估并启动复苏。风险评分与分诊接诊后30分钟内完成GBS评分与Rockall评分（预测死亡风险）。GBS≥7分者，必须立即收入消化内科或ICU监护，建立两条以上有效静脉通道（推荐使用18液体复苏与输血策略晶体液首选平衡盐溶液（如乳酸林格液），初始1小时内输入500∼目标血压：收缩压维持在90∼限制性输血策略：Hb<70g/L时必须输注红细胞悬液；目标Hb维持在70∼气道保护与胃内冲洗对于伴有意识障碍、持续呕血或大量黑便者，必须优先气管插管保护气道，严禁在未插管状态下贸然行胃镜检查（呕吐物误吸导致窒息死亡风险极高）。胃内积血过多影响视野时，内镜前30∼90min3内镜介入时机与术前准备掌握内镜干预的黄金窗口期并精准识别需极早期干预的高危人群，是降低NVUGIB死亡率的核心杠杆。盲目追求“尽早内镜”或“保守等待”均不可取。时机选择分级响应极高危组（持续呕血伴休克、积极复苏无法维持血流动力学稳定、疑似主动脉十二指肠瘘）：必须在积极抗休克的同时，于就诊后2小时内（甚至30∼高危组（GBS≥7低危组（GBS≤1抗血栓药物管理预案阿司匹林/氯吡格雷：单一抗血小板药物治疗者，内镜前无需常规停用。若需停用，必须在心血管内科医师评估后进行，且止血后24小时内尽早恢复。华法林：必须停用，并静脉注射维生素K15∼10直接口服抗凝药（DOACs）：如达比加群、利伐沙班，应在最后一次服药后24∼术前器械与药品配置内镜主机及胃镜（推荐使用带有副送水通道的治疗镜，如GIF-1TQ260或同类规格设备）。常规备齐：金属钛夹（建议备6∼10枚）、注射针、热凝探头（双极电凝或APC探头）、1:10000肾上腺素盐水（生理盐水9ml必须配备心电监护仪、除颤仪及吸痰器，处于即开即用状态。4内镜操作规范与止血技术内镜下的每一个操作动作都直接影响预后，基于Forrest分级的精准干预策略与标准化器械操作是守住止血底线的核心技术壁垒。操作医师必须具备主治及以上职称，且累计独立完成消化道出血内镜治疗50例以上。4.1诊断性内镜检查规范进镜时必须沿十二指肠降部、球部、胃窦、胃体、胃底贲门顺序仔细观察，严禁在发现一处出血灶后立即止血而忽视全消化道探查（遗漏多发溃疡的发生率约为5%血凝块处理：对于覆盖较厚血凝块的病灶（ForrestIIb），优先使用冲洗泵（压力≥0.34.2Forrest分级与分层止血方案Ia（活动性喷血）与Ib（活动性渗血）处理原则：必须立即行内镜止血。首选方案：联合治疗。先在出血灶周围1∼2mm处分3∼4点注射1:10000肾上腺素盐水，每点0.5∼1.0IIa（可见血管）处理原则：必须行内镜止血。首选方案：直接使用金属钛夹夹闭血管残端，或使用热探头接触电凝。操作时需将血管周围黏膜轻微吸引凹陷后再释放钛夹，确保钛夹前端越过血管基底。IIb（血凝块附着）处理原则：可考虑掀除血凝块后处理潜在病灶。若内镜医师评估移除风险极高（如基底广泛粘连），可暂不移除，转入ICU持续大剂量PPI泵入，48小时后复查内镜。IIc/III（基底洁净）处理原则：严禁盲目使用钛夹或热凝（会造成医源性溃疡扩大或穿孔），仅需标准剂量PPI治疗。4.3物理止血技术动作机理与禁忌热凝止血（双极电凝/热探头）：机制是通过高温使蛋白质变性凝固、血管壁收缩闭塞。探头直接接触组织，施加20∼30g压力，功率设定15∼20氩离子血浆凝固术（APC）：适用于弥漫性渗血（如肿瘤表面出血）。探头距病灶2∼3mm，氩气流量1.55特殊出血场景的内镜处置常规溃疡出血的SOP无法覆盖所有临床困境，针对特殊病因和部位的出血必须具备分层应对的降维手段。Dieulafoy病变（胃黏膜恒径动脉破裂）风险演化：先天性血管畸形导致局部黏膜缺血变薄→进食摩擦或剧烈呕吐→血管壁破裂喷射性出血。起病凶险，极易在短时间内失血性休克。处置原则：优先使用金属钛夹在出血点周边2mmMallory-Weiss综合征（贲门黏膜撕裂）风险演化：剧烈干呕/呕吐→胃内压骤升→贲门黏膜纵向撕裂深达肌层小动脉。处置原则：多数为自限性渗血，可使用APC或局部喷洒止血粉。若有活动性动脉出血，必须使用钛夹沿撕裂方向（纵向）夹闭。严禁横向夹闭撕裂口（会扩大撕裂范围）。内镜术后迟发性出血（如EMR/ESD术后）风险演化：创面焦痂脱落→暴露深部血管残端→继发纤溶亢进导致再出血。多发生于术后48∼处置原则：优先APC封闭创面裸露血管。若创面较大且伴有人工溃疡底显露固有肌层，必须使用大号钛夹（.resolutionclip）或荷包缝合闭合创面，预防迟发性穿孔。6术后管理与再出血应对止血成功绝不是治疗的终点，术后再出血的早期识别与分级响应机制才是阻断病程恶化的最后一道闭环。内镜止血后72小时内是再出血的高危期，必须强化质子泵抑制剂（PPI）的使用与生命体征监测。PPI规范化应用方案内镜止血成功后，立即给予大剂量PPI静脉给药。推荐方案：艾司奥美拉唑80mg静脉推注（负荷剂量），随后以8mg/h持续静脉泵入，维持72h后改为口服PPI（如泮托拉唑40mg，每日2次），连续服用分级响应机制（再出血处置）I级（轻度再出血）：黑便增多，Hb下降10∼20g/L，生命体征平稳。判定标准：无休克指征，Hb下降未达输血阈值。启动权限II级（中度再出血）：呕血伴休克代偿期（心率>100次/min，收缩压90∼100mmHg）。判定标准III级（重度再出血）：大量呕血/便血伴失血性休克（收缩压<90mmHg），或内镜止血失败。判定标准：内镜下无法控制的活动性出血。启动权限：科室主任及介入科/外科主任。抗栓药物恢复时机对于心血管事件高危患者（如近1年内行PCI术），内镜止血成功后必须在24小时内恢复阿司匹林单药治疗。双联抗血小板治疗（DAPT）的恢复需在心内科MDT评估下进行，通常于止血后3∼7质量控制与持续改进单一内镜医师的经验积累不足以提升整体救治水平，建立闭环的PDCA质控体系是将指南要求转化为可测量、可改善临床实践的基石。科室必须成立NVUGIB质控小组（由科主任担任组长），进行常态化数据监测。核心质控指标（KPI）24小时内内镜完成率≥90高危溃疡（ForrestIa/Ib/IIa）内镜止血成功率≥9530天内再出血率≤10内镜相关严重并发症率（穿孔、吸入性肺炎）≤2PDCA闭环管理计划：每月初制定当月出血内镜复盘重点（如“本月重点追踪ESD术后迟发出血的预防”）。执行：建立标准化NVUGIB内镜登记表，要求操作医师在术后24小时内填报Forrest分级、所用器械、时间节点等数据。检查：质控小组每月5日前抽查上个月10%改进：若发现再出血率>10附录A：NVUGIB内镜诊治质控核查表检查项目标准要求实际情况(是/否)偏差说明就诊至内镜时间高危患者≤24h术前GBS评分必须完成且记录在病程中静脉通道建立至少两条18G内镜下视野暴露胃腔冲洗干净，无大量积血掩盖病灶Forrest分级记录病灶描述明确包含分级代号联合止血策略Ia/Ib/IIa病灶是否采用注射+机械/热凝术后PPI方案80mg负荷+8并发症即时记录穿孔/误吸等发生及处置记录完整附录B：内镜急救药品与器械配置清单药品类：1:10000肾上腺素盐水（预配）、生理盐水（500ml×2耗材类：一次性内镜注射针（≥2根）、金属钛夹及推送器（各≥设备类：心电监护仪（具备血氧及血压监测功能）、电动吸引器、除颤仪、气管插管套装（含喉镜及各型号气管导管）。附录C：患者出血风险评分量表（Glasgow-Blatchford评