连续性肾脏替代治疗临床指南（2025版）

连续性肾脏替代治疗临床指南（2025版）连续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为急危重症患者，特别是合并急性肾损伤（AKI）或多器官功能障碍综合征（MODS）患者的重要支持手段。随着循证医学证据的不断积累和治疗技术的革新，临床实践对于CRRT的规范化、精准化要求日益提高。本指南旨在基于最新研究成果及临床经验，为成人危重症患者的CRRT治疗提供详尽的参考建议。一、治疗模式的选择与原理CRRT的治疗模式多样，不同模式在溶质清除机制、血流动力学耐受性及临床适用场景上存在差异。临床医师需根据患者的主要治疗目标（如清除代谢废物、调节炎症介质、容量管理等）选择最适宜的模式。1.1连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）CVVH主要通过对流原理清除溶质，其清除效率与超滤率直接相关。该模式对于中分子物质的清除能力优于弥散模式，且能有效清除炎症介质。CVVH不需要透析液，仅需置换液，操作相对简化。对于伴有脑水肿或颅内高压风险的患者，CVVH因其对脑灌注压影响较小而常被作为首选。1.2连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）CVVHD主要依赖弥散原理清除溶质，对小分子物质（如尿素氮、肌酐、血钾）的清除效率极高。其治疗效率主要取决于透析液流速和血液流速。CVVHD对于高分解代谢患者控制氮质血症效果显著，且由于不存在跨膜压对滤器的持续高压挤压，滤器凝血风险相对较低，但在炎症介质清除方面弱于CVVH。1.3连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）CVVHDF结合了弥散和对流两种机制，即同时通过透析液和置换液进行溶质清除。理论上，该模式兼具了对小分子和中分子物质的清除优势，是目前临床应用最为广泛的模式。适用于需要同时维持高水平代谢废物清除和调节炎症状态的复杂重症患者。1.4其他杂合模式包括缓慢连续超滤（SCUF）、连续性血浆滤过吸附（CPFA）等。SCUF主要用于单纯性容量负荷过重且肾功能尚可或仅需短暂支持的患者；CPFA则主要用于脓毒症休克患者，旨在通过血浆分离吸附技术非特异性地清除炎症介质，后续再进行血液滤过或透析。下表总结了不同模式的特点及适用场景，以便临床快速决策：治疗模式主要清除机制优势溶质分子量主要适应症优势劣势CVVH对流中小分子脓毒症、MODS、脑水肿炎症介质清除强，血流动力学稳定小分子清除效率不及CVVHD，需大量置换液CVVHD弥散小分子高分解代谢、高钾血症小分子清除效率高，抗凝要求相对较低中大分子清除能力有限CVVHDF弥散+对流小-中大分子复杂重症、多脏器衰竭兼顾大小分子清除，治疗全面耗材成本较高，治疗参数设置复杂SCUF对流（不置换）极少单纯水肿、心力衰竭设备简单，对血流影响极小溶质清除能力极低，不能替代肾脏排泄功能CPFA吸附+对流大分子（炎症介质）脓毒症休克、高炎症反应针对性清除细胞因子，免疫调节操作复杂，循证证据仍在完善中二、血管通路的建立与维护良好的血管通路是CRRT顺利进行的前提，不仅影响治疗效率，还与并发症的发生率密切相关。2.1导管选择推荐使用生物相容性好的材质导管，如聚氨酯或硅胶。导管直径和长度需匹配血流动力学需求，成人通常推荐使用双腔导管，以确保足够的血流量。一般情况下，右侧颈内静脉是首选置入部位，因其路径短且笔直，导管尖端易于到达右心房，血流量通畅且并发症发生率相对较低。股静脉置入操作简便，适用于紧急抢救或存在颈部置管禁忌（如颈椎损伤）的患者，但感染风险及活动受限是其主要缺点。锁骨下静脉置管因容易导致静脉狭窄，且并发症风险较高，一般不作为CRRT的首选。2.2导管尖端位置与功能监测理想的导管尖端位置应位于上腔静脉与右心房交界处或右心房内。置管后应立即通过X线或超声确认位置。导管功能不良是CRRT中断的常见原因，主要表现为引血不畅。处理时应首先检查导管贴壁或扭折，可通过调整体位、旋转导管方向解决；若怀疑纤维蛋白鞘形成，可尝试尿激酶封管溶栓。三、抗凝策略的实施与管理CRRT体外循环管路接触血液会激活凝血系统，导致滤器凝血和治疗中断。合理的抗凝策略对于延长滤器寿命、减少出血并发症至关重要。3.1无抗凝策略对于活动性出血高危或存在凝血功能障碍的患者，可采用无抗凝CRRT。其核心在于高血流速（通常>200mL/min）和生理盐水冲洗。推荐每隔30-60分钟利用生理盐水100-200mL冲洗管路和滤器，这不仅有助于降低血液粘稠度，还能观察滤器凝血情况。需注意，冲洗液量应计入超滤总量，以免造成容量负荷管理误差。3.2局部柠檬酸抗凝（RCA）RCA是目前CRRT抗凝的首选方案，具有体外抗凝效果好、出血风险低、滤器寿命长等优势。机制：在滤器前输入柠檬酸钠，螯合血液中的离子钙，阻断凝血级联反应；在滤器后或外周静脉补充钙剂，恢复体内凝血功能。监测：需密切监测体内钙离子（iCa²⁺）和体外钙离子（滤器后取样点）。通常要求滤器后iCa²⁺维持在0.25-0.35mmol/L以确保护外抗凝，体内iCa²⁺维持在1.0-1.2mmol/L以防低钙血症。并发症管理：主要并发症为代谢性碱中毒和高钠血症，需根据患者酸碱平衡情况调整柠檬酸浓度或置换液配方；同时需关注柠檬酸蓄积风险，特别是在严重肝功能障碍患者中，需监测总钙/离子钙比值（若>2.5提示蓄积可能）。3.3肝素类抗凝普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）是传统的抗凝方案。UFH通常采用全身给药，需监测APTT或ACT，出血风险较高，且有诱发肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险。LMWH出血风险略低，但依赖肾脏排泄，在AKI患者中易蓄积，且监测指标（抗Xa因子活性）在临床上普及度不高，限制了其应用。3.4其他抗凝剂对于存在HIT的患者，可选用阿加曲班或比伐卢定等直接凝血酶抑制剂。这类药物主要在肝脏代谢，不经过肾脏排泄，适用于肾功能不全者，但价格较高，且需密切监测凝血功能（如APTT）。以下为常用抗凝方案的对比：抗凝方式适用人群监测指标优点缺点禁忌症局部柠檬酸出血风险高危、高凝倾向滤器后/体内iCa²⁺、血气分析出血风险极低，滤器寿命长，生物相容性好代谢紊乱风险，操作复杂严重肝衰竭、柠檬酸过敏普通肝素无出血风险、非高凝APTT、ACT经济实惠，拮抗剂（鱼精蛋白）易得HIT风险，出血风险高，骨质疏松（长期）活动性出血、HIT低分子肝素出血风险较低抗Xa活性使用方便，HIT风险较低蓄积风险（肾功能不全），需监测严重肾功能不全（eGFR<30）无抗凝极高出血风险、凝血障碍视觉观察、跨膜压无出血风险，无需特殊药液滤器寿命短，血流量要求高不可纠正的严重凝血病（需极高流速）四、治疗剂量的处方与调整CRRT治疗剂量不仅指小分子溶质的清除率，更应涵盖对中分子物质及容量的管理。目前国际通用的剂量单位为流出液流量，单位为mL/(kg·h)。4.1标准剂量设定对于大多数AKI患者，推荐流出液剂量为20-25mL/(kg·h)。这一剂量范围已证实与常规剂量（35-40mL/(kg·h)）在患者生存率上无显著差异，但能更有效地避免资源浪费及医源性营养丢失。对于脓毒症休克合并AKI的患者，若处于高分解代谢状态或存在严重炎症反应（如细胞因子风暴），初期可考虑适当增加剂量至30-35mL/(kg·h)，以期增强炎症介质清除，但需根据病情动态评估，避免过度治疗。4.2剂量的个体化调整治疗过程中，由于患者体重变化、残余肾功能波动、管路凝血中断等因素，实际治疗剂量往往与处方剂量存在偏差。临床应定期计算实际交付剂量。前稀释与后稀释：前稀释（置换液在滤器前输入）可降低血液粘稠度，减少滤器凝血，但会稀释溶质浓度，降低清除效率；后稀释（置换液在滤器后输入）清除效率高，但增加了滤器凝血风险。临床上常采用混合稀释模式或根据抗凝方式选择，如RCA或无抗凝时倾向于前稀释。体重计算：应以患者实际干体重为基准，而非入院时的水肿体重，以免剂量计算过高导致过度清除。五、容量精细化管理CRRT不仅是肾脏替代治疗，更是循环支持的重要手段。容量管理策略应基于患者的血流动力学状态、疾病阶段及组织灌注情况制定。5.1容量评估首先需明确患者的容量状态，包括容量反应性及灌注状态。利用超声测量下腔静脉变异度、被动抬腿试验（PLR）或脉搏变异度（PPV）等手段可动态评估容量反应性。同时，结合乳酸水平、ScvO2及毛细血管再充盈时间判断组织灌注。5.2净超滤率设定对于容量超负荷的心肾综合征患者，可设定较高的净超滤率（UFrate），但需警惕过快脱水导致有效循环血量不足，进而加重肾损伤。设定时应遵循“循序渐进”原则，初始UFrate不宜超过患者体重的0.5-1%每小时（约5-10mL/kg/h）。在血流动力学不稳定期，甚至可采取零超滤或负超滤（补液）策略，待稳定后再行脱水。5.3容量平衡目标的动态调整不同的疾病阶段对容量的需求不同。在脓毒症复苏早期，应追求液体正平衡以保证灌注；而在组织水肿消退期或肾功能恢复期，则应转为液体负平衡以减轻组织水肿、改善氧合。ICU医生应每日评估并调整体液平衡目标，利用CRRT精准调控容量。六、药物剂量的调整与营养支持CRRT对药物及营养物质的非特异性清除是临床管理中不可忽视的一环。6.1抗生素调整危重患者常需使用广谱抗生素，而CRRT可能显著改变抗生素的药代动力学（PK/PD）。亲水性抗生素（如β-内酰胺类、万古霉素、氨基糖苷类）分布容积小，主要通过肾脏排泄，易被CRRT清除，需适当增加给药剂量或缩短给药间隔。脂溶性抗生素（如氟喹诺酮类、大环内酯类）分布容积大，组织结合率高，CRRT对其清除影响较小。临床医生应参考具体药物的PK/PD参数（如MIC值、%T>MIC），结合CRRT模式及剂量，调整给药方案，有条件时应进行血药浓度监测（TDM）。6.2营养支持CRRT治疗过程中，氨基酸、水溶性维生素及部分微量元素会随滤液丢失。据估计，每日可丢失氨基酸10-15g，蛋白质丢失量可达1.2-1.5g/(kg·d)。因此，接受CRRT治疗的患者应增加蛋白质摄入量，推荐量至少为2.0-2.5g/(kg·d)。同时，需额外补充B族维生素、维生素C及叶酸。对于使用RCA的患者，需警惕镁、磷的丢失，应严密监测并积极补充。七、并发症的识别与处理7.1低血压CRRT起始阶段或净超滤过快时易发生低血压。这与体外循环血流量瞬间改变及血管内容量减少有关。预防措施包括：预充管路时使用血液或胶体而非生理盐水、起始治疗时血流速度循序渐进、以及使用温度调整后的置换液（保持37℃左右）。发生低血压时，应立即降低血流速度、暂停超滤，并给予扩容或血管活性药物支持。7.2电解质与酸碱失衡低磷血症：是CRRT最常见的并发症之一，尤其是使用柠檬酸抗凝时，因柠檬酸进入体内代谢消耗磷及磷被滤过清除所致。严重低磷可致呼吸肌无力、脱机困难。建议常规监测血磷，积极补充磷酸盐。低钾血症：除非患者存在高钾血症，否则大部分CRRT患者易出现低钾，需在置换液中常规加入钾离子，并根据血钾实时调整。代谢性碱中毒：多见于柠檬酸蓄积或乳酸生成减少后的恢复期，需调整置换液配方，适当降低碱基浓度。7.3出血抗凝相关的出血风险始终存在。除选择局部抗凝策略外，对于正在发生严重出血的患者，应立即停用抗凝剂，并加强监测。RCA相关的出血通常较轻微，一旦发现，应暂停柠檬酸输入，检查钙离子水平，并给予适量钙剂拮抗。7.4感染导管相关血流感染（CRBSI）是CRRT患者主要的院内感染来源。严格执行无菌操作、每日评估导管留置必要性、优先选择锁骨下或颈内静脉置管、使用抗生素涂层导管等措施可降低感染风险。一旦确诊感染，在留取血培养后，应立即开始经验性抗生素治疗，必要时拔除导管。八、特殊人群的临床应用8.1脓毒症相关性AKI脓毒症不仅是AKI的主要原因，也是导致CRRT治疗复杂化的关键因素。对于此类患者，建议早期识别AKI，避免肾毒性药物，并在出现代谢紊乱或容量负荷难以控制时及时启动CRRT。关于启动时机，目前主流观点倾向于“相对早期”介入，即在KDIGO2期且伴有上述并发症时启动，而非等待KDIGO3期或生命体征不稳才进行。治疗模式上，考虑到高炎症反应状态，CVVH或CVVHDF可能更具优势。8.2急性脑损伤或颅脑术后此类患者对颅内压（ICP）波动极为敏感。CRRT具有缓慢、持续的脱水特性，有助于维持脑灌注压稳定。相比之下，间歇性透析（IHD）引起的快速渗透压变化和脑水肿风险更大。因此，对于急性脑损伤合并AKI的患者，CRRT是绝对的首选。置换液温度应控制在正常体温范围，避免低温加重血管收缩或影响脑代谢。8.3心肺旁路术后（CABG/CPB）心脏术后患者常因低心排综合征、炎症反应及容量超负荷需要CRRT支持。研究表明，术后早期（24-48小时内）预防性使用CRRT有助于稳定血流动力学，促进容量平衡，缩短ICU住院时间。此类患者往往需要较高的正性肌力药物支持，CRRT管路血流的抽吸可能加重血流波动，建议选择生物相容性好的滤器，并适当降低初始血流速度。九、治疗的终止与撤离CRRT的撤离是一个综合评估的过程，不应仅凭单一指标决定。9.1肾功能恢复评估当患者尿量逐渐恢复（通常>