体外膜肺氧合ECMO临床中国专家共识（2025版）

体外膜肺氧合ECMO临床中国专家共识（2025版）随着体外膜肺氧合（ECMO）技术在重症医学领域的广泛应用，其临床实施与管理已从单纯的生命支持技术发展为涉及多学科协作的复杂系统工程。为规范我国ECMO临床应用，提高救治成功率，降低并发症发生率，结合国际最新指南进展及我国临床实践经验，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构开展ECMO技术提供具备可操作性的临床指导建议。一、ECMO建立与团队建设ECMO技术的成功实施高度依赖专业团队的协作能力及完善的硬件设施。医疗机构在开展ECMO技术前，必须建立规范化的多学科团队（MDT），并配备必要的设备与场地。1.1团队组成与职责ECMO团队应实行核心负责制，成员必须经过规范化培训并考核合格。团队核心成员包括：（1）ICU医师：负责整体患者管理、抗凝策略制定、血流动力学监测及并发症处理。（2）体外循环师：负责ECMO设备的预充、运转监测、氧合器更换及机械故障排除。（3）外科/血管外科医师：负责血管切开或穿刺置管、血管修补及拔管处理。（4）呼吸科/心内科医师：协助原发病的诊断与处理，参与撤机评估。（5）专科护士：负责日常护理、监测数据记录、院感防控及家属沟通。1.2设施与耗材要求（1）ECMO设备：应选用具备离心泵及膜式氧合器的设备，建议配备压力监测、气泡监测及温度控制系统。设备需具备应急电源（UPS）支持，运行时间至少30分钟以上。（2）管路选择：优先采用生物相容性涂层管路，以减少血液破坏及炎症反应。插管选择需根据患者体型及预估流量，成人通常选用19-25Fr静脉引流管，15-21Fr动脉/静脉灌注管。（3）辅助设备：必须配备变速变温水箱、空氧混合仪及持续血气监测设备（如血氧饱和度监测探头）。二、ECMO模式选择与建立时机2.1模式选择原则ECMO主要分为静脉-静脉（VV）及静脉-动脉（VA）两种基本模式，临床选择需基于患者病理生理状态。模式适应症核心生理支持特点常见置管方式VV-ECMO严重呼吸衰竭（难治性低氧血症/高碳酸血症）仅提供呼吸支持，不直接提供循环支持股静脉-股静脉（双级插管或单级双腔插管）；颈静脉-股静脉VA-ECMO心源性休克、心脏骤停（ECPR）同时提供循环与呼吸支持股静脉-股动脉；股静脉-腋动脉；中心插管（开胸）V-AV-ECMO心功能不全合并肺部病变，且VA模式下肺部氧合不佳混合模式，兼顾心脏支持及肺部氧合静脉引流，动脉及静脉同时灌注2.2建立时机（1）呼吸衰竭支持指征：尽管采用优化机械通气（肺保护性通气：潮气量6ml/kg，PEEP>10cmH2O），且持续时间超过6-12小时，仍满足以下条件之一：PaO2/FiO2<50-60mmHg；pH<7.25伴PaCO2>60mmHg（平台压>30cmH2O）；严重氧合障碍导致多器官功能障碍风险极高。（2）循环衰竭支持指征：心脏指数<2.0L/min/m²；尽管足量正性肌力药物/血管活性药物（多巴胺>15μg/kg/min或去甲肾上腺素>0.5μg/kg/min）及IABP辅助下，仍存在持续的组织低灌注（乳酸>5mmol/L或进行性升高，ScvO2<60%）；难治性恶性心律失常或心脏骤停（ECPR）。三、置管技术与血管管理3.1置管操作规范（1）超声引导：强烈推荐在实时超声引导下进行血管穿刺，以降低血管损伤、血肿及误穿风险。（2）VV-ECMO插管：股静脉-股静脉：需确保引流管尖端位于下腔静脉近右房开口处（膈肌水平），灌注管尖端位于右房内，以减少再循环。股静脉-颈静脉：引流管置于股静脉，灌注管置于颈静脉指向右房，适用于股静脉单级双腔插管无法满足流量需求或再循环严重者。（3）VA-ECMO插管：股静脉-股动脉：最常用。需关注“南北综合征”及左心室后负荷增加问题。股静脉-腋动脉：适用于需长期支持或避免下肢缺血的患者，但手术切开风险较高。（4）远端灌注管：在VA-ECMO股动脉插管直径大于15-17Fr时，建议prophylactic置入远端灌注管（6-8Fr），以预防下肢缺血坏死。3.2插管位置确认置管完成后，必须通过影像学手段确认导管位置。首选床旁经胸或经食管超声心动图（TTE/TEE），确认引流口位于右房/下腔静脉交汇处，灌注口位于右房（VV）或主动脉根部（VA，需确认位于主动脉瓣上方）。胸部X线平片可作为辅助手段，但不能精确判断深度。四、ECMO运行管理与初始设置4.1流量与气源管理（1）血流量：初始设置通常为心输出量的50-80%（约2.5-3.5L/min）。根据患者代谢需求（ScvO2>70%，乳酸下降趋势）及静脉引流负压（建议<-30mmHg，避免出现“抽吸”现象）进行调整。（2）气流量与FiO2：VV模式：气流量与血流量比值（G:B）接近1:1可维持正常CO2清除；增加气流量可加强CO2排出。FiO2根据目标SpO2（通常88-92%）调整。VA模式：气流量设置通常与血流量相等。因VA模式下氧合血优先供给冠状动脉及脑部，需关注上半身氧合情况。4.2抗凝管理ECMO管路接触面会激活凝血级联反应，需全身抗凝。首选普通肝素（UFH），也可使用直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班、比伐卢定）用于肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者。监测指标目标范围监测频率备注ACT（活化凝血时间）180-220秒每1-2小时粗略监测，易受温度、血液稀释影响APTT（部分凝血活酶时间）60-80秒每4-6小时常规监测指标抗Xa因子活性0.3-0.7IU/mL每4-6小时不受AT缺乏影响，推荐作为肝素剂量调整依据血栓弹力图（TEG）R值延长，MA值正常每日综合评估凝血全貌血小板计数>80×10⁹/L每日低于此值需输注血小板对于高出血风险患者，可采用“无肝素”运行，但需增加管路冲洗流量或使用表面涂层高度生物相容管路，并密切监测管路血栓形成。4.3温度管理ECMO变温水箱设定目标温度通常为36.5-37.0℃。对于心搏骤停复苏后患者，建议维持目标温度管理（TTM，32-36℃）至少24小时，以减轻神经功能损伤。五、VA-ECMO的特殊管理问题5.1左心室减压VA-ECMO支持期间，主动脉根部的舒张压升高，增加了左心室（LV）射血阻力，导致左心室扩张、心肌水肿及肺淤血。若出现左房压>15mmHg、肺水肿加重或超声示左室扩张且无主动脉瓣开放，需积极进行左心室减压。（1）药物：正性肌力药物（多巴酚丁胺、米力农）增强心肌收缩力。（2）IABP：降低左室后负荷，增加冠脉灌注。（3）机械性减压：房间隔穿刺造口（IAS）：左房血流分流至右房。经皮左心房/心室引流管（Impella或专用左心引流管）。5.2北方综合征及“Harmony”现象。表现为上半身（包括冠状动脉、脑部）缺氧，而下肢氧合正常。原因在于肺功能严重衰竭，心脏恢复微弱射血功能（脱氧血），而ECMO灌注的氧合血主要进入下肢。处理策略：（1）增加肺部氧合（调整呼吸机参数，肺复张）。（2）转换为V-AV-ECMO模式。（3）改为股静脉-腋动脉插管（提供顺行血流）。（4）增加额外静脉灌注插管（V-AV）。六、常见并发症及防治策略6.1出血出血是ECMO最常见的并发症，涉及插管部位、手术切口、消化道及颅内。（1）预防：维持血小板功能，控制抗凝强度在低限，避免侵入性操作。若必须操作，需停肝素并监测ACT恢复正常后进行。（2）处理：插管部位渗血：局部压迫，缝合荷包，调整抗凝。消化道出血：抑酸，停用抗凝，输注血制品（血小板、纤维蛋白原、冷沉淀）。颅内出血：立即停止抗凝，评估神经外科干预价值，维持Hb>90-100g/L。6.2急性肾损伤（AKI）与肾脏替代治疗（CRRT）约50%以上ECMO患者合并AKI。（1）连接方式：推荐将CRRT接入ECMO环路（通常在氧合器后的静脉管路引出，回流至氧合器前），避免额外血管通路及感染风险。（2）剂量：建议20-25ml/kg/h的透析剂量。6.3感染ECMO患者因侵入管路多、免疫抑制，感染风险高。（1）预防：严格无菌操作，每日评估插管部位，尽早拔除不必要的中心静脉导管。（2）病原学：常见为革兰氏阳性球菌（导管相关）及革兰氏阴性杆菌（肺炎）。（3）抗生素：根据药敏结果选择，注意抗生素剂量需根据CRRT/ECMO清除率调整。6.4溶血表现为游离血红蛋白升高（>300-500mg/dL），尿色呈酱油样，伴高钾血症。（1）原因：泵头异常（过载或空转），管路扭折，血栓形成。（2）处理：检查管路及泵头，降低转速，维持Hct>30%，碱化尿液，必要时更换膜肺及泵头。6.5血栓形成包括管路内血栓（氧合器表面、泵头）及体内血栓（深静脉、右房）。（1）监测：每日检查氧合器前后压力差，观察膜肺颜色变化（出现深色条纹提示血栓），超声检查右房及插管处。（2）处理：压力差显著升高或氧合能力下降时，应果断更换ECMO套件。体内血栓需评估抗凝不足及出血风险，调整抗凝策略。七、镇静镇痛与机械通气管理7.1镇痛镇静策略ECMO患者常需深度镇静（RichmondAgitation-SedationScale,RASS-4至-5）以防止人机对抗及非计划性拔管。但随着病情稳定，应实施每日镇静中断及早期活动。（1）药物选择：首选苯二氮卓类（咪达唑仑）及阿片类药物（芬太尼、瑞芬太尼）。右美托咪定可用于辅助镇静，减少谵妄发生。（2）神经肌肉阻滞剂：仅在插管初期或严重人机对抗时短期使用。7.2机械通气调整ECMO支持下，肺脏可“休息”。应采用极低潮气量及低驱动压的“肺休息”策略。（1）VV-ECMO：潮气量3-6ml/kgIBW，平台压<25cmH2O，PEEP10-15cmH2O（维持肺泡复张），呼吸频率5-10次/分。FiO2可降至30-50%。（2）VA-ECMO：关注肺不张及肺水肿。设置PEEP防止肺不张，适当给予呼吸频率（6-10次/分）防止肺泡塌陷。八、撤机评估与流程8.1撤机前评估当患者原发病得到控制，血流动力学稳定，无活动性出血，感染可控时，可考虑撤机。（1）VV-ECMO撤机标准：肺顺应性改善（静态顺应性>20-30ml/cmH2O）。在气流量降至最低（甚至断开气流），FiO2100%，血流量维持1.5-2L/min时，PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg。胸片示肺部浸润影明显吸收。（2）VA-ECMO撤机标准：脉搏压恢复，左室射血分数（LVEF）>25-30%，主动脉瓣速度时间积分（VTI）>12-15cm。在低流量支持（1.5-2L/min）下，平均动脉压>60-65mmHg，乳酸正常，混合静脉血氧饱和度（SvO2）>65%。8.2撤机试验（1）VV-ECMO：进行“静息呼吸试验”，将ECMO气流量减至0，FiO2100%，观察患者自身肺功能。若耐受良好（PaO2/FiO2>150-200），可考虑拔管。（2）VA-ECMO：逐渐降低ECMO转速，每10-15分钟降低0.5L/min，同时增加正性肌力药物支持，密切监测血压、乳酸及超声心动图。8.3拔管操作（1）停用肝素，监测ACT恢复正常。（2）切开或经皮拔除导管。（3）血管修补：对于切开置管，需手术缝合血管；对于穿刺置管，可采用压迫止血或血管缝合器（Perclose）闭合。九、体外生命支持（ECLS）的伦理考量ECMO治疗耗资巨大、人力资源密集，且预后存在不确定性。在启动及维持治疗过程中，必须贯穿伦理评估。（1）启动前评估：需严格评估禁忌症，如严重的不可逆性脑损伤、晚期恶性肿瘤、多器官功能衰竭且无恢复可能者，不应启动ECMO。（2）治疗中的评估：若在支持7-14天后，原发病无改善，且出现不可逆的并发症（如严重脑出血、不可控感染），MDT团队应与家属坦诚沟通，适时决定停止治疗。（3）ECPR的伦理：对于院外心搏骤停（OHCA），需严格筛选无目击者、无旁观者心肺复苏或初始节律为无脉性电活动（PEA）/心电静止的患者，避免无效医疗资源浪费。十、质量控制与数据登记为提高我国ECMO整体水平，各中心应建立严格的质量控制（QC）体系。（1）关键指标：包括ECMO建立时间、插管相关并发症发生率、管路寿命、出血发生率、院内生存率及出院生存率。（2）数据登记：建议所有开展ECMO的医疗机构向中国体外生命支持数据库（如中国生物医学工程学会体外循环分会或相关重症医学分会数据库）上报数据，以便进行全国范围内的数据分析与反馈。十一、特殊人群应用建议11.1妊娠患者妊娠合并重症呼吸或循环衰竭时，ECMO是挽救母婴生命的重要手段。VV-ECMO适用于严重ARDS，VA-ECMO适用于围产期心肌病或心衰。需注意：（1）抗凝目标需调整，妊娠期高凝状态，需加强监测。（2）左侧卧位以减少下腔静脉压迫。（3）产科需随时待命，评估胎儿宫内状况。11.2老年患者随着老龄化社会到来，>65岁患者接受ECMO比例增加。年龄不是绝对禁忌症，但需综合评估生理储备、合并症及功能状态。对于>75岁患者，需极其谨慎选择，并充分告知预后。11.3儿科与新生儿儿童患者具有血管细、代谢快等特点，需使用专用管路及氧合器。插管技术要求更高，更易发生溶血及血栓。建议转诊至具有儿科ECMO资质的上级医院。十二、院际转运不具备ECMO能力的医疗机构，若患者