甲状旁腺功能亢进鉴别诊疗中国专家共识（2026版）

甲状旁腺功能亢进鉴别诊疗中国专家共识（2026版）甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素（PTH）导致钙磷代谢紊乱、骨骼及多系统损害的内分泌疾病。根据病理生理机制的不同，主要分为原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）以及极为罕见的三发性甲状旁腺功能亢进（THPT）。近年来，随着生化检测技术的普及与精准医学的发展，中国甲状旁腺功能亢进的诊疗模式发生了深刻变革，无症状患者的检出率显著提升，靶向药物及微创外科技术亦取得长足进步。为规范该类疾病的鉴别诊断与临床治疗，基于最新循证医学证据及中国人群临床特征，特制定本专家共识。一、发病机制与流行病学特征原发性甲状旁腺功能亢进的病理基础主要为单发甲状旁腺腺瘤（约占80%-85%），其次为甲状旁腺增生（约占10%-15%），甲状旁腺癌罕见（不足1%）。其核心机制在于甲状旁腺细胞的自主性增殖与PTH的失控性分泌，不受高血钙的正常负反馈抑制。在分子水平上，细胞周期蛋白D1（CCND1）基因重排、多发性内分泌腺瘤病1型（MEN1）基因及视网膜母细胞瘤（RB）基因突变在腺瘤及增生组织中具有较高的检出率。中国PHPT的流行病学特征与欧美国家存在显著差异，西方发达国家以无症状型高钙血症为主要表现，而中国现阶段仍有超过半数患者在确诊时伴有明显的骨骼受累或泌尿系结石症状，这提示早期筛查网络仍有待完善。继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾脏病（CKD），尤其是终末期肾病（ESRD）患者的常见严重并发症。其发病机制呈多因素交织：持续的低钙血症、高磷血症以及肾脏1α-羟化酶活性下降导致的活性维生素D（1,25-二羟维生素D3）缺乏，共同刺激甲状旁腺细胞代偿性增生与PTH过度分泌。随着CKD病程进展，长期的刺激可导致甲状旁腺结节性增生，部分细胞发生单克隆增殖，甚至出现维生素D受体（VDR）和钙敏感受体（CaSR）的表达下调，导致甲状旁腺对外源性药物刺激产生抵抗。三发性甲状旁腺功能亢进多在SHPT长期病程基础上演变而来，增生的甲状旁腺组织逐渐获得自主分泌PTH的能力，在肾移植术后或纠正原发低钙血症因素后，仍持续分泌过量PTH，引发高钙血症。二、临床表现与靶器官损害评估甲状旁腺功能亢进的临床表现具有高度异质性，涉及骨骼、泌尿、消化、神经精神及心血管等多个系统。症状的严重程度通常与高钙血症的持续时间、血钙升高的绝对值及PTH水平密切相关。1.骨骼系统损害高水平的PTH促进骨吸收，导致骨量丢失及骨微结构破坏。早期可表现为全身性骨痛，以承重骨（如脊柱、骨盆、下肢）为主，活动后加重。随着病情进展，可出现纤维囊性骨炎、棕色瘤，严重者发生病理性骨折或骨骼畸形。骨密度检测通常显示皮质骨丢失显著，而松质骨丢失相对较轻，腰椎骨密度的下降程度往往不如股骨颈及桡骨远端显著。2.泌尿系统损害长期高钙血症可导致尿钙排泄增加，引发多尿、多饮及肾结石。结石成分多为草酸钙或磷酸钙。反复发作的肾结石及肾实质钙盐沉着可导致梗阻性肾病及慢性间质性肾炎，最终进展为不可逆的肾功能不全。中国PHPT患者中，合并泌尿系结石的比例高达30%-50%，显著高于欧美人群。3.消化系统与神经精神症状高钙血症可增加胃肠道平滑肌张力，导致食欲减退、恶心、呕吐、腹胀及顽固性便秘。高钙血症还可刺激胃泌素分泌，增加消化性溃疡的发生风险。神经精神系统表现多样，轻者出现记忆力减退、注意力不集中、抑郁或焦虑；重者（特别是在血钙显著升高超过3.75mmol/L时）可出现嗜睡、定向力障碍，甚至昏迷等高钙危象表现。4.心血管系统异常高钙血症可缩短心肌动作电位时程，心电图常表现为QT间期缩短。此外，可引起血管平滑肌收缩及血管钙化，增加高血压及心血管事件的发生风险。在SHPT患者中，钙磷乘积升高引发的异位血管钙化，尤其是冠状动脉及心脏瓣膜钙化，是导致其心血管死亡率显著上升的核心机制。三、诊断路径与实验室及影像学评估甲状旁腺功能亢进的诊断需依赖完整的病史采集、明确的生化指标异常以及精准的病灶定位影像学证据。1.生化诊断指标血清PTH与血钙的同步评估是诊断的核心。建议采用免疫化学发光法检测全段PTH，该方法可准确反映具有生物活性的PTH水平。原发性甲旁亢的典型生化特征为：高血钙、低血磷，PTH水平升高或不恰当正常（即血钙升高时，PTH未受到正常抑制）。在伴有肾功能不全的患者中，可出现血磷升高。此外，骨转换标志物如血清碱性磷酸酶（ALP）、I型胶原交联C端肽（CTX）及I型前胶原N端前肽（P1NP）常显著升高，反映了骨吸收与骨形成的失偶联状态。在SHPT诊断中，需结合慢性肾脏病病史，生化特征常表现为正常或偏低血钙、高血磷及显著升高的PTH。2.影像学定位诊断精准的术前定位是保障手术成功及微创甲状旁腺切除的关键。超声检查：作为首选筛查手段，高频彩色多普勒超声对甲状旁腺腺瘤的检出率可达70%-85%。典型腺瘤表现为甲状腺背侧的均匀低回声结节，血流信号丰富。其优势在于无创、可重复、无辐射，且能发现合并的甲状腺结节，但检出率高度依赖操作者经验，对异位胸骨后及食管后甲状旁腺病灶敏感性较低。99mTc-MIBI双时相显像：利用甲状旁腺细胞内线粒体丰富的特点，病变组织对99mTc-MIBI具有摄取及延迟清除的特性。结合SPECT/CT断层显像，可显著提高异位病灶及微小病灶的检出率，是超声阴性或拟行微创手术患者的必要补充。18F-氟胆碱PET/CT：作为近年来兴起的新型分子影像学技术，其空间分辨率极高，对于常规超声及MIBI显像阴性、曾接受过颈部手术或存在多发病灶的高难度患者，展现出卓越的诊断价值，病灶检出率可超过90%。四、鉴别诊断体系与深度剖析高钙血症及PTH异常的病因复杂，科学的鉴别诊断是避免误诊误治的前提。根据PTH水平，需进行多维度的系统排查。1.PTH依赖性高钙血症鉴别甲状旁腺功能亢进需与其他导致PTH正常或升高的高钙血症相鉴别。家族性低尿钙性高钙血症（FHH）是易误诊为PHPT的常染色体显性遗传病。其致病机制为CaSR基因突变，导致甲状旁腺及肾脏对钙的感知阈值上调。FHH特征为终身轻度高钙血症、尿钙排泄率偏低（24小时尿钙通常<2.5mmol），PTH水平多正常或轻度升高。鉴别关键点在于FHH患者行甲状旁腺切除术后高钙血症不能缓解，且存在家族遗传史。此外，长期接受锂盐治疗的精神疾病患者，可通过改变甲状旁腺细胞CaSR敏感性，引发与PHPT极为相似的临床表现，需通过详细用药史进行区分。2.非PTH依赖性高钙血症（恶性肿瘤相关）鉴别恶性肿瘤是导致高钙血症的常见原因，通常病情进展迅速且预后极差。PTH相关肽（PTHrP）介导的体液性高钙血症多见于鳞状细胞癌、乳腺癌及肾癌等实体肿瘤。其机制为肿瘤细胞分泌PTHrP，作用于骨骼及肾脏的PTH受体，模拟PTH的生物学效应。实验室生化表现为高血钙、低血磷，但全段PTH水平显著受抑制，而PTHrP水平显著升高。此外，多发性骨髓瘤、乳腺癌骨转移等可产生大量破骨细胞激活因子（如RANKL、IL-6等），导致广泛的局部或全身性溶骨性破坏，通常伴有贫血、血沉增快及骨髓穿刺病理学异常证据。3.药物及其他疾病相关性高钙血症维生素D中毒、结节病及某些淋巴瘤组织可异常表达1α-羟化酶，导致1,25-二羟维生素D3大量生成，促进肠道钙吸收，引发高钙血症。此类患者通常伴有不同程度的肾功能受损，血中1,25-二羟维生素D3水平显著升高，PTH受抑制。噻嗪类利尿剂可促进远端肾小管对钙的重吸收，在长期用药者中可引起轻度血钙升高，停药后多可恢复正常，需作为隐匿性诱因在病史采集中予以排除。高钙血症病因鉴别诊断核心指标矩阵表疾病类型血清总钙血清磷血清PTH24h尿钙关键鉴别指标核心鉴别要点原发性甲旁亢(PHPT)升高或正常高值降低或正常低值升高或未受抑制正常或升高血氯/磷比值常>33高血钙伴随PTH非抑制性升高继发性甲旁亢(SHPT)正常或降低升高（CKD期）显著升高降低（肾功不全）血肌酐、尿素氮升高存在慢性肾脏病基础疾病，维持钙磷代谢家族性低尿钙高钙血症(FHH)轻度升高正常或轻度升高正常或轻度升高显著降低钙肌酐清除率比值<0.01家族史，终身无症状高血钙，低尿钙排泄恶性肿瘤体液性高钙血症显著升高正常或降低显著受抑制常升高PTHrP显著升高病情进展快，原发肿瘤病灶证据，PTH极低结节病/维生素D中毒升高升高或正常显著受抑制常升高1,25-(OH)2D3显著升高维生素D用药史或肉芽肿性疾病证据五、治疗策略与多学科协作管理治疗目标在于消除病因、纠正生化异常、缓解临床症状并预防远期靶器官并发症。治疗方案的制定需基于病因学分型、疾病严重程度、患者年龄及并发症情况个体化定制。1.原发性甲状旁腺功能亢进的治疗外科手术切除病变甲状旁腺是治愈PHPT的唯一有效手段。对于具有明确高钙血症症状、存在骨骼或泌尿系靶器官损害、血钙浓度超过正常上限0.25mmol/L、伴有肾功能下降（eGFR<60ml/min）或骨密度T值<-2.5的患者，强烈推荐行甲状旁腺切除术。术前精准定位是开展微创甲状旁腺切除术（MIP）的先决条件。对于超声及MIBI显像均定位到单一腺瘤且无颈部手术史及疑似多发病灶的患者，MIP联合术中快速PTH测定（IOPTH）已成为标准术式。IOPTH标准为切除病灶后10分钟PTH值较术前下降幅度超过50%或降至正常参考值范围内，预示手术成功，显著降低术后持续性甲旁亢的复发风险。对于所有四个甲状旁腺均增生的患者，应行双侧颈部探查，切除3.5个腺体（次全切除）或全切除联合自体前臂种植术。对于无症状或拒绝手术的轻度PHPT患者，需进行长期规范随访。若无法保证随访依从性，或随访期间出现血钙进一步升高、骨密度显著下降或肾功能恶化，应重新评估并建议手术干预。药物治疗主要作为不能耐受手术或手术失败患者的姑息手段。拟钙剂（如西那卡塞）可直接作用于甲状旁腺CaSR，快速降低PTH及血钙水平，但需警惕低钙血症、胃肠道不良反应及潜在的心血管事件风险。双膦酸盐或地诺单抗可用于抑制骨吸收，提升骨密度，但对PTH水平无直接降低作用。2.继发性甲状旁腺功能亢进的综合治疗SHPT的治疗需采取CKD-MBD（慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱）的综合性管理策略。早期非透析CKD患者治疗重点在于限制饮食磷摄入，补充碳酸钙等磷结合剂以纠正高磷血症。若存在明确的维生素D缺乏，可给予普通维生素D（麦角骨化醇或胆骨化醇）以纠正缺乏状态，不建议常规使用活性维生素D以避免加重高钙血症。针对透析期SHPT患者，治疗药物主要包括活性维生素D及其类似物（如骨化三醇、帕立骨化醇）以及拟钙剂（西那卡塞、伊万卡塞）。骨化三醇能有效抑制PTH基因转录，但可增加肠道钙磷吸收，易引发高钙及高磷血症；帕立骨化醇等类似物在降低PTH的同时，对钙磷代谢影响较小，安全性更优。拟钙剂在快速控制重度SHPT及降低高钙血症风险方面优于活性维生素D，常作为中重度SHPT的一线或联合用药。当SHPT患者经规范的药物治疗仍出现持续且进行性升高的PTH（通常>800pg/ml），伴难治性高钙血症或高磷血症、严重骨痛、病理性骨折或发生钙化防御时，强烈建议行甲状旁腺切除术。手术方式首选甲状旁腺全切除联合自体前臂肌肉种植术，术中需严格保护喉返神经，并彻底清除胸腺及颈部异位甲状旁腺组织，以防止术后复发。3.高钙危象的紧急处理当血钙浓度超过3.75mmol/L并伴有急性神经精神症状、严重心律失常或急性肾损伤时，诊断为高钙危象，需立即启动紧急救治。第一步为大量补液及促进尿钙排泄。立即给予0.9%氯化钠注射液静脉滴注，速度可达200-300ml/h，补液量根据心肾功能调整。在心肾功能允许的前提下，联合静脉注射袢利尿剂（如呋塞米）以抑制髓袢升支对钙的重吸收，同时需密切监测电解质尤其是钾和镁的丢失情况。第二步为特异性抗骨吸收药物应用。静脉双膦酸盐（如帕米膦酸二钠或唑来膦酸）是治疗高钙危象的核心药物，通过抑制破骨细胞活性及诱导其凋亡发挥持久降钙作用。降钙素可迅速抑制骨吸收，起效快但存在脱逸现象，通常作为双膦酸盐起效前的桥接治疗。对于肾功能严重受损无法使用双膦酸盐的高钙危象患者，可考虑采用低钙或无钙透析液进行血液透析或血液滤过，以快速清除血液中的游离钙。六、特殊人群与全生命周期管理考量1.妊娠合并原发性甲旁亢妊娠期PHPT管理极具挑战性。母体高钙血症可抑制胎儿甲状旁腺发育，导致新生儿出生后发生严重低钙性抽搐；同时增加妊娠期高血压综合征、流产及死胎风险。对于孕中晚期确诊且血钙显著升高（>2.85mmol/L）的患者，强烈推荐在妊娠中期行甲状旁腺切除术，此时对胎儿风险最低。若孕早期发现或血钙轻度升高，应采取保守治疗，鼓励患者大量饮水，避免高钙饮食及维生素D补充剂摄入。禁止在妊娠期使用双膦酸盐及拟钙剂等可能影响胎儿骨骼发育及钙代谢的药物。2.老年衰弱及合并症复杂患者的管理对于高龄、预期寿命有限或合并严重心肾功能障碍的PHPT患者，外科手术风险可能大于获益。此类人群的治疗重点在于缓解致命性高钙血症及改善生活质量。在密切监测肾功能的前提下，小剂量使用拟钙剂控制血钙水平是可行的选择。同时需积极预防跌倒及骨折，加强防滑鞋具配置及居家环境适老化改造。若出现重度高钙血症需应用双膦酸盐时，需根据肌酐清除率严格调整剂量，防范药物引起的下颌骨坏死及非典型股骨骨折等罕见严重不良反应。3.儿童及青少年甲状旁腺功能亢进儿童及青少年PHPT相对罕见，但常具有更为明显的家族遗传倾向，需高度警惕MEN1、MEN2及家族性孤立性甲旁亢（FIHP）等遗传综合征。相较于成人，儿童PHPT起病隐匿，极易漏诊，且较常表现为严重的高钙血症、骨病变及泌尿系结石。对于此类患者，基因检测应作为常规评估手段。在治疗上，一旦确诊且无绝对禁忌，应积极尽早行甲状旁腺切除术，以防影响患儿的正常生长发育轨迹。对于MEN1相关患者，需遵循探查所有四个腺体并切除所有异常组织的原则，并定期随访筛查胰腺神经内分泌肿瘤及垂体瘤等其他受累器官情况。七、围手术期精细化管理与长期随访甲状旁腺切除术后的核心风险在于骨饥饿综合征引发的严重低钙血