脑卒中后康复评定专家共识（2025版）

脑卒中后康复评定专家共识（2025版）脑卒中后康复评定是脑卒中康复治疗的核心环节，是制定康复治疗方案、判断预后、评估疗效的重要依据。随着康复医学的快速发展以及精准医疗理念的深入，传统的康复评定模式已难以满足当前临床需求。为了进一步规范脑卒中后康复评定流程，提高评定结果的科学性、准确性和一致性，从而优化康复治疗效果，改善脑卒中患者的功能结局和生活质量，特制定本专家共识。本共识基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实际情况，旨在为康复医师、康复治疗师及相关护理人员提供一套系统、全面且具有可操作性的脑卒中后康复评定指导方案。1.康复评定的基本原则与流程脑卒中后康复评定应遵循全面性、系统性、动态性以及以功能为导向的原则。评定内容不能仅局限于肢体运动功能，必须涵盖认知、言语、吞咽、心理、感觉、日常生活活动能力等多个维度。同时，康复评定是一个动态过程，应贯穿于脑卒中患者康复的全周期，包括急性期、恢复期和后遗症期，根据患者功能恢复情况及时调整评定内容和治疗方案。在实施评定时，必须采用标准化、信度和效度良好的量化评定工具，避免仅凭主观经验进行判断。首次评定应在患者生命体征稳定、神经功能缺损症状不再进展后48小时内尽早进行，目的是建立基线数据，识别潜在风险，并初步制定康复目标。随后的再评定应根据患者所处阶段而定，急性期通常每周1-2次，恢复期每2-4周一次，病情变化或治疗方案调整时随时进行。此外，评定过程应由多学科团队（MDT）协作完成，团队成员包括康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师等，各成员从专业角度出发，共同分析评定结果，制定个体化的综合康复方案。2.损伤层面评定2.1运动功能评定运动功能评定是脑卒中后康复评定的重点，主要评估肌力、肌张力、关节活动度以及运动控制能力。徒手肌力检查（MMT）虽然简便易行，但对于中枢性瘫痪（如痉挛期）患者，其结果往往不能真实反映运动功能，因此需结合其他量表综合评估。肌张力评定主要采用改良Ashworth量表（MAS），用于评估痉挛的严重程度。在进行评定时，需注意患者体位的正确摆放，并在适宜的温度下进行，以减少干扰因素。对于上运动神经元损伤导致的肌张力增高，还需区分痉挛与挛缩，痉挛主要表现为速度依赖性的肌张力增高，而挛缩则是软组织的短缩和僵硬。对于脑卒中运动模式的评定，Brunnstrom分期是经典的评估方法，它描述了中风后偏瘫肢体恢复的六个阶段，即迟缓期、痉挛期、联带运动期、部分分离运动期、分离运动期和正常期。然而，Brunnstrom分期较为粗略，为了更精细地量化运动功能，Fugl-Meyer评定量表（FMA）被广泛认为是目前评估脑卒中运动功能的“金标准”。FMA量表分为上肢、下肢、平衡、感觉和关节活动度几个部分，其中运动部分包含了反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、正常反射活动以及速度协调性等多个维度。评分越高，表示运动功能越好。在临床应用中，建议记录FMA的详细分项得分，而不仅仅是总分，以便分析患者的具体运动缺陷，如是否存在屈肌协同运动占主导、分离运动是否出现等，从而为针对性训练提供依据。此外，对于步行功能的评定，除了FMA下肢部分外，还应结合功能性步行分级（FAC）、Holden步行功能分类以及步态分析（包括三维步态分析和简易步态分析如“起立-行走”计时测试，TUG）。这些评定能够反映患者在真实环境中的移动能力，包括行走的安全性、独立性和稳定性。2.2感觉功能评定感觉障碍是脑卒中常见的后遗症之一，严重影响患者的触觉识别、本体感觉反馈和平衡维持能力。感觉评定包括浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（位置觉、运动觉、震动觉）以及皮质感觉（两点辨别觉、图形觉、实体觉、定位觉）。浅感觉评定通常采用简单的定性方法，如用棉签轻触皮肤评估触觉，用针尖刺痛评估痛觉。但在科研或精准评定中，推荐使用Semmes-Weinstein单丝测验，该工具能够定量评估触觉阈值，对于发现轻微的感觉缺失更为敏感。深感觉评定中，位置觉的评估尤为关键，通常通过移动患者的手指或脚趾，让患者闭眼判断移动的方向（向上、向下）来测定。本体感觉的缺失往往是导致患者共济失调和平衡功能障碍的重要原因，因此在评定平衡功能时，必须同步评估下肢的本体感觉。对于存在单侧空间忽略（USN）的患者，需进行专项评定，如线段二等分试验、划消试验、Albert线段划消试验、躯体双侧刺激检查等。单侧空间忽略不仅影响患者的日常生活活动，还严重阻碍康复训练的进程，因此早期识别至关重要。此外，触觉失认症、视觉失认症、身体构图障碍等躯体图式障碍的评定也不容忽视，可通过让患者识别放在手中的物体、模仿检查者的动作或指出身体部位来完成。2.3认知功能评定脑卒中后的认知障碍发生率较高，涉及注意力、记忆力、执行功能、定向力、语言理解与表达等多个领域。认知功能受损会直接影响患者学习康复动作的能力和日常生活的独立性。简易精神状态检查量表（MMSE）是筛查认知障碍的常用工具，但其对执行功能和视空间功能的评估较为薄弱。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）涵盖了更广泛的认知域，对轻度认知损害（MCI）的检出率优于MMSE，因此推荐作为首选筛查工具。在进行MoCA评定时，需注意校正受教育程度偏倚，对于受教育年限少于12年的患者，建议在总分基础上加1分。针对特定的认知域，需要进行详细的单项评定。注意力评定可采用数字广度测试（顺背、倒背）、连线测试（TMT）A部分等；记忆力评定包括韦氏记忆量表（WMS）、Rivermead行为记忆测验（RBMT）；执行功能评定则主要依赖连线测试B部分、Stroop色词测验、言语流畅性测试（如列举蔬菜、动物）等。执行功能障碍是脑卒中后认知障碍的核心特征，表现为计划、组织、解决问题能力的下降，严重影响患者处理复杂生活任务的能力，因此在评定中应给予重点关注。2.4言语与吞咽功能评定言语语言障碍包括失语症、构音障碍和吞咽障碍。失语症评定推荐采用波士顿失语症诊断测验（BDAE）或西方失语症成套测验（WAB），这两者不仅能确定失语症的类型（如Broca失语、Wernicke失语、完全性失语等），还能计算失语商以量化严重程度。中国康复研究中心制定的《汉语标准失语症检查》（CRRCAE）更符合汉语语言特点，在国内应用广泛。构音障碍评定则需通过观察患者的发音清晰度、呼吸、喉部发声、口部肌肉运动以及韵律等，采用Frenchay构音障碍评定法进行系统评估。吞咽障碍是脑卒中后极具致死风险的并发症。所有脑卒中患者入院后均应在饮水试验前进行基础筛查，包括询问吞咽困难病史、观察饮水时有无呛咳、吞咽后声音有无改变等。对于疑似吞咽障碍的患者，应进行床旁吞咽功能评定，常用工具包括洼田饮水试验和改良曼恩吞咽能力评估量表（MMASA）。床旁评定虽然简便，但无法准确评估静默性误吸。因此，对于意识不清、严重呛咳或肺部感染风险高的患者，必须进行仪器检查，金标准是视频吞咽造影检查（VFSS），它能直观显示吞咽各阶段的解剖结构和生理功能异常，如残留、渗透、误吸等。纤维内窥镜吞咽功能检查（FEES）也是重要的补充手段，尤其适合评估咽喉部的敏感性和结构运动。2.5心理与情绪评定脑卒中后抑郁（PSD）和焦虑是常见的心理并发症，发生率高达30%-50%。心理障碍不仅降低患者的主观幸福感，还会显著降低其参与康复训练的主动性和依从性。抑郁评定常用汉密尔顿抑郁量表（HAMD，24项版）和抑郁自评量表（SDS）。HAMD由医生进行评定，能更准确地反映症状的严重程度和变化，是评估抗抑郁疗效的重要指标。焦虑评定则常用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和焦虑自评量表（SAS）。此外，对于卒中后疲劳、甚至绝望感等情绪状态的评估也不容忽视。在进行心理评定时，需注意区分抑郁与器质性情感障碍，以及药物副作用对情绪的影响。3.活动与参与层面评定活动与参与是康复的最终目标，反映了患者在真实环境中执行任务的能力。根据国际功能、残疾和健康分类（ICF）框架，这一层面的评定主要关注日常生活活动能力和社会参与能力。3.1日常生活活动能力（ADL）评定ADL评定分为基础性日常生活活动能力（BADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）。BADL包括进食、穿衣、洗澡、如厕、转移、大小便控制等最基本的生存技能。评定工具首选改良Barthel指数（MBI），它具有良好的信度、效度和敏感性，将ADL分为10个项，每个项根据是否需要帮助及帮助的程度赋予不同的分值（0、5、10或15分），总分100分。评分结果通常分为完全依赖、重度依赖、中度依赖、轻度依赖和独立五个等级。MBI不仅是评估患者功能状态的指标，也是预测住院时间、出院去向的重要依据。功能独立性评定量表（FIM）则是在BADL基础上增加了认知和社交成分，涵盖了自我照顾、括约肌控制、转移、行进、交流和社会认知六个领域，共18项。FIM采用7级评分法，比MBI更为精细，能够区分“独立完成”是在无需他人帮助下完成，还是需要辅助器具完成，或者是需要他人监督下完成，因此对于功能水平较高的患者，FIM能更灵敏地反映其变化。IADL指在社区环境中独立生活所需的高级技能，如做饭、购物、理财、使用交通工具、做家务、服用药物等。常用的评定工具包括功能活动问卷（FAQ）和日常生活能力量表（ADL，Lawton版本）。IADL的评定对于评估患者回归家庭和社会的可能性至关重要。3.2生活质量评定随着生物-心理-社会医学模式的转变，生活质量已成为评价康复疗效的重要综合指标。脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）是专门针对脑卒中患者开发的，涵盖了能量、家庭角色、语言、活动能力、情绪、个性、自理、社会角色、思维、上肢功能、视力、工作/劳动等12个领域，能敏感地反映脑卒中患者特有的功能变化。世界卫生组织生活质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）则是一个普适性量表，包含生理、心理、社会关系和环境四个领域，便于与其他疾病患者或普通人群进行比较。4.康复评定的时间节点与实施方案为了确保康复评定的时效性和连贯性，本共识制定了标准化的时间节点方案。阶段时间节点评定重点推荐评定工具急性期入院后24-48h（生命体征稳定）损伤层面筛查、预测预后、预防并发症NIHSS,GCS,MAS,吞咽床旁筛查,DVT风险评估恢复期早期发病后2周-1个月确定功能基线、制定初期康复目标FMA,MBI,MoCA,Berg平衡量表,心理量表筛查恢复期中期发病后1-3个月评估康复疗效、调整治疗方案FMA,MBI,FIM,步态分析,专项认知测验恢复期后期发病后3-6个月评估代偿功能、准备回归家庭/社会IADL量表,SS-QOL,社区环境评估,环境改造建议后遗症期发病后6个月以上维持现有功能、防止废用性退化MBI,疼痛评估,肩关节功能评估,社会参与度评定在急性期，由于患者病情尚不稳定，评定应以床旁快速筛查为主，重点关注意识状态、吞咽功能、压疮风险、深静脉血栓风险以及基本的运动和感觉功能。此时的评定不宜过度消耗患者体力，以免加重病情。此时的NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分是评估神经功能缺损严重程度的基础，必须准确记录。进入恢复期后，患者病情趋于稳定，开始主动参与康复训练，此时应进行全面的详细评定。对于运动功能，建议每周进行一次简短评估（如肌张力、粗大运动模式），每月进行一次全面的FMA评定。认知和心理评定通常在入院初期和发病后3个月各进行一次系统评估，若发现明显异常，应增加评定频率并建议专科会诊。在出院前，必须进行结局评定。这包括再次评估BADL和IADL，确定患者出院后的主要照顾者是否具备相应的护理能力，并对家庭环境进行评估和改造建议（如安装扶手、去除门槛、拓宽通道等），以确保患者居家康复的安全性和有效性。此外，应制定详细的家庭康复计划，并告知患者及家属复诊时间及随诊渠道。5.特殊问题的康复评定5.1肩手综合征（SHS）与肩痛肩手综合征是脑卒中后常见的并发症，表现为患手突然水肿、疼痛、皮温升高、肤色变红，后期可能出现手部肌肉萎缩、手掌变平、挛缩畸形。评定SHS主要依据临床诊断标准，并利用视觉模拟评分法（VAS）量化疼痛程度。同时，需测量手指掌指关节、指间关节的被动活动范围，观察是否存在掌指关节背侧受限。对于肩痛，除了VAS评分外，还需通过触诊评估肩胛下肌、肱二头肌长头腱等部位的压痛，并通过体格检查（如疼痛弧试验、撞击试验）鉴别肩关节半脱位、肩袖损伤、粘连性关节囊炎等不同原因。5.2压疮与挛缩压疮评定采用Braden压疮风险评估量表，从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力六个方面进行评估，分值越低，风险越高。对于已发生的压疮，需按照美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）的分期标准进行分期描述，并测量面积、深度，观察渗出液及感染情况。挛缩评定主要评估关节活动度（ROM）。应使用量角器测量主动关节活动度（AROM）和被动关节活动度（PROM）。评定时应注意健侧与患侧的对比，记录关节僵硬的角度。对于严重的挛缩，需评估其对日常生活活动的影响程度。5.3排尿与排便功能评定神经源性膀胱和肠道功能障碍在脑卒中患者中较为常见。排尿功能评定包括询问排尿日记（记录每次排尿的时间、量、是否伴随尿失禁或尿急），进行残余尿量测定（首选便携式B超），并采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）评估尿失禁对生活质量的影响。排便功能评定则依据罗马IV标准，记录排便频率、性状（Bristol大便分型）、是否存在便秘或大便失禁，并评估是否需要使用缓泻剂或手法辅助排便。6.评定结果的记录与报告高质量的评定报告是医疗文书的重要组成部分，也是团队沟通的桥梁。评定报告不应只是简单的罗列分数，而应包含对数据的综合分析和解释。报告内容应包括：1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、诊断、卒中类型、发病时间、既往史。2.主要功能障碍陈述：基于ICF框架，简明扼要地概括患者当前在身体结构、活动、参与三个层面的主要问题。例如：“患者右侧肢体Brunnstrom分期上肢III期，手II期，下肢IV期；存在右侧偏身感觉减退；ADL评分45分，中度依赖；伴有构音障碍和吞咽功能障碍（洼田饮水试验3级）。”3.详细评定数据：列出各项量表的得分，必要时附上原始记录表。4.分析与结论：分析导致功能障碍的主要原因（如运动控制差是由于肌张力增高还是肌力低下，或者是本体感觉缺失导致），判断预后（如Brunnstrom分期处于联合反应期，预示即将进入痉挛加重期，需提前干预）。5.康复建议：根据评定结果，提出具体的治疗目标（包括短期目标和长期目标）和康复治疗策略建议。目标设定应遵循SMART原则（具体的、可测量的、可实现的、相关的