异常子宫出血诊疗指南（2025版）

异常子宫出血诊疗指南（2025版）1.适用范围与诊疗原则异常子宫出血（AUB）是妇科临床最常见的急症与慢病之一，其诊疗规范直接关系到女性生殖健康保留与生活质量改善。本指南严格遵循FIGO（国际妇产科联盟）分类系统，适用于青春期、育龄期及围绝经期非妊娠女性的AUB规范化诊治。本指南不适用于妊娠相关出血、产褥期出血或生殖道外伤出血。诊疗必须坚持“急慢分治、安全第一、保留功能”的原则：急慢分治：急性大出血（AUB-A）需立即启动血流动力学监测与止血措施，慢性AUB（AUB-C）侧重于长期管理与病因筛查。安全第一：对于围绝经期及长期不规律出血患者，必须首先排除子宫内膜病变及妊娠相关风险。保留功能：对于有生育需求的年轻患者，严禁盲目进行破坏性手术（如子宫内膜去除术），优先采用药物保守治疗。2.术语标准化与分类体系统一的分类语言是精准诊疗的前提，本指南严格采用FIGOPALM-COEIN系统进行病因分层。该系统将AUB病因分为结构性（PALM）和非结构性（COEIN）两大类，必须在病历首页及诊断证明中按此编码书写。2.1结构性病因（PALM）此类病因可通过影像学或组织病理学直观确诊：P(Polyp)：子宫内膜息肉。约占AUB病因的25%~30%，常表现为经间期出血或月经量增多。A(Adenomyosis)：子宫腺肌症。典型表现为经期延长、痛经加剧，子宫呈球形增大。L(Leiomyoma)：子宫平滑肌瘤。黏膜下肌瘤（0型、1型）最易导致出血，浆膜下肌瘤（2型以上）较少引起AUB。M(Malignancy)：子宫内膜恶变及不典型增生。高危信号：出血发生在绝经后、肥胖、糖尿病、长期服用他莫昔芬者。2.2非结构性病因（COEIN）此类病因通常无肉眼可见的器质性改变，需依赖病史与激素检测：C(Coagulopathy)：全身凝血异常。约13%的青春期AUB患者存在血小板减少或vWD（血管性血友病）。O(OvulatoryDysfunction)：排卵障碍。最常见病因，包括青春期HPO轴不成熟、PCOS（多囊卵巢综合征）、围绝经期卵巢衰退。表现为不规则出血、闭经后出血。E(Endometrial)：子宫内膜局部异常。如局部纤溶亢进、炎症感染（子宫内膜炎）、IUD（宫内节育器）局部效应。I(Iatrogenic)：医源性因素。如口服避孕药漏服、抗凝药物（华法林、阿司匹林）使用、GnRH-a类药物反跳出血。N(Notyetclassified)：尚未分类。如子宫动静脉瘘、剖宫产憩室等罕见病因。诊断书写规范：建议复合诊断，如“AUB-O（PCOS）”或“AUB-P+AUB-L”。3.诊断评估路径诊断流程必须兼顾效率与成本，避免过度检查或漏诊恶性病变。核心逻辑是：先排除妊娠与肿瘤，再定位出血点，最后调节内分泌。3.1病史采集与体格检查病史是病因诊断的基石，严禁只看化验单忽略问诊。出血模式评估：使用PBAC（月经失血图）客观量化出血量。PBAC评分≥130分（约对应经量>高危因素筛查：必须询问血栓家族史、肝病肾病史、近期体重变化（±5体格检查：必须检查有无贫血体征（睑结膜苍白、甲床苍白）、甲状腺肿大、腹部包块及盆腔检查（宫颈息肉、宫体压痛）。3.2实验室检查阶梯方案必查项目（无论急慢性）：尿/血hCG：排除妊娠及妊娠相关并发症（如流产、葡萄胎）。绝对禁忌在未确认hCG阴性前进行刮宫或使用大剂量激素。全血细胞计数（CBC）：评估Hb（血红蛋白）及血小板（PLT）。Hb<90g/L提示中度贫血，需干预；PLT<凝血功能：PT、APTT。对于青春期初潮即出血过多者，必须加查vWF筛查。选查项目（针对慢性AUB）：性激素六项：在出血期或黄体期测定，评估E2、P水平判断有无排卵。甲状腺功能：TSH、FT3、FT4（甲减/甲亢均可导致AUB）。铁代谢指标：血清铁蛋白，评估隐匿性缺铁。3.3影像学与病理学检查首选检查：经阴道超声（TVUS）。子宫内膜厚度≥排卵期12mm（绝经后>5二级检查：对于怀疑黏膜下肌瘤或息肉（AUB-P/L），首选SIS（盐水灌注超声宫腔造影）。若SIS阳性或超声图像不清，必须进行宫腔镜检查。确诊金标准：分段诊刮（D&C）或宫腔镜下活检。指征：年龄>45禁忌：急性盆腔炎期、严重凝血功能障碍未纠正前。4.急性AUB的管理急性大出血直接威胁生命稳定，处理原则是“迅速止血、纠正贫血、预防休克”。所有接诊医师必须掌握复苏流程。4.1风险分级与启动标准根据血红蛋白（Hb）及生命体征进行分级响应：Ⅰ级（危急）：Hb<60g/L，或伴有心率>110次/分、收缩压处置：立即建立两条静脉通道，交叉配血，输注悬浮红细胞2~4U，同时请妇科急症上级医师会诊。Ⅱ级（重度）：Hb60~90g/L，无休克表现，但出血速度快（>2处置：住院观察，静脉用止血药，口服高效孕激素或COC。Ⅲ级（轻中度）：Hb>90处置：门诊随访，口服药物治疗。4.2药物止血方案药物治疗是急性AUB的一线手段，严禁在未排除器质性病变前长期使用性激素止血。方案A：复方短效口服避孕药（COC）适用：无禁忌证（如血栓史、吸烟>15支/日、>用法：每片含炔雌醇30~35μg。用法：1片，q8h，出血停止后维持3天，改为q12h维持3天，最后改为qd维持至21天停药。机理：高剂量雌激素使内膜快速修复，孕激素稳定内膜血管。方案B：大剂量雌激素（“结合雌激素”法）适用：青春期AUB及Hb极低者。用法：结合雌激素（CEE）2.5mg，po，q6h，出血通常在24~48h内停止。止血后减量（每3天减量1/3），最后加用安宫黄体酮（MPA）10mg/d撤退出血。禁忌：绝对禁忌用于血栓高风险患者。方案C：高效孕激素适用：体内雌激素水平较高者（如PCOS）或不宜用雌激素者。用法：炔诺酮（5mg/片）或地屈孕酮（10mg/片）。首剂5~10mg，q8h，止血后同方案A减量维持。总疗程需达到22天以上，以防撤退出血再次过量。5.慢性AUB的药物治疗药物治疗是慢性AUB的一线方案，核心在于根据患者有无生育需求及年龄分层施治。5.1排卵障碍（AUB-O）的长期管理青春期：以止血、调整周期、诱导排卵为最终目标。周期控制：首选COC或周期性孕激素（地屈孕酮10~20mg/d，每月使用10~14天）。严禁长期无序使用雌激素。育龄期（有生育需求）：促排卵：氯米芬（CC50~100mg/d，d5-9）或来曲唑（2.5~5mg/d，d5-9）。黄体功能支持：排卵后给予地屈孕酮10mg/d×14天。围绝经期：原则：必须定期诊刮排除内膜癌。可采用孕激素后半周期疗法（MPA10mg/d，每月10~14天）或LNG-IUS。5.2子宫内膜病变（AUB-E/P）的管理子宫内膜息肉（AUB-P）：直径<1cm直径≥1cm子宫内膜增生不典型增生：治疗：首选大剂量孕激素转化内膜（MPA160~320mg/d，分次服，3~6个月）。每3个月诊刮一次病理监测。手术指征：完成生育需求、治疗无效、复发。5.3器质性病变的药物辅助子宫腺肌症/肌瘤（AUB-A/L）：首选：LNG-IUS（左炔诺孕酮宫内节育系统）。可使经量减少80%~90%，同时缓解痛经。次选：GnRH-a（亮丙瑞林3.75mg，ih，每月1次×3~6月）。用于术前缩小瘤体或纠正贫血，注意：反跳出血可能发生，需序贯使用COC或孕激素。6.手术治疗干预手术并非首选，仅在药物治疗无效、存在器质性病变或无生育需求时作为终极手段。6.1宫腔镜手术适应证：黏膜下肌瘤（0-2型）、内膜息肉、宫腔粘连。术式：TCRM（肌瘤切除）、TCRP（息肉切除）、TCRE（内膜切除）。操作规范：必须在B超或腹腔镜监护下进行，防止子宫穿孔。膨宫液压力控制在100~130mmHg，严禁超过平均动脉压，防止TURP综合征（体液超负荷）。切割深度：黏膜下肌瘤切至肌层；息肉需完整切除根部。6.2子宫内膜去除术目的：破坏或切除全层内膜，达到闭经或减少经量效果。禁忌症：绝对禁忌：生殖道急性炎症、严重宫腔粘连、有生育需求（术后宫腔呈“Asherman”样改变，无法受孕）。相对禁忌：子宫腺肌症（术后痛经可能加重）。方法：二代去除术（NovaSure、热球系统）优于一代TCRE，成功率>906.3子宫切除术决策：这是最后的治疗手段。指征：药物治疗无效。无生育需求。合并巨大子宫肌瘤（>孕12周大小）、腺肌症严重痛经。内膜癌或癌前病变。术式选择：优先微创（腹腔镜或阴式），减少创伤。严禁在未纠正中重度贫血（Hb<807.特殊人群管理青春期与围绝经期的生理特征决定了其诊疗策略的特殊性与风险差异。7.1青春期AUB（HPO轴未成熟）核心风险：凝血功能障碍（约50%的严重青春期出血源于vWD）。处理：初诊必查凝血五项+vWF抗原与活性。止血首选大剂量雌激素（需父母/监护人知情同意）。长期管理：COC调整周期。严禁将LNG-IUS作为首选（宫腔过小易脱落）。7.2围绝经期AUB（卵巢衰退）核心风险：子宫内膜癌、心脑血管病。处理：必须进行分段诊刮，严禁仅凭B超诊断“内膜增厚”就直接给药。药物选择：孕激素后半周期撤退法最安全。慎用COC（血栓风险随年龄激增）。转诊指征：病理提示不典型增生，立即转诊至肿瘤妇科。8.随访与闭环管理治疗的终点不是出血停止，而是月经模式的恢复与长期并发症的消除。必须建立PDCA闭环。8.1随访时间节点急性期：止血后1个月复查血常规（Hb应较治疗前升高≥20g/L）。药物治疗期：每3个月复查一次。评估肝肾功能（长期用药者）、乳腺（COC用药者）。放置LNG-IUS后：术后1、3、6个月复查B超，确认位置正常。8.2依从性管理复诊提醒：利用医院信息系统（HIS）自动发送复诊短信。副作用处理：COC类：若出现头痛剧烈、视力模糊、单侧肢体肿胀（DVT征兆），必须立即停药并就医。GnRH-a类：预判低雌激素症状（潮热、骨丢失），建议“反向添加疗法”（雌孕激素序贯）。8.3患者教育必须书面告知以下内容：出血日记记录方法（PBAC评分表）。紧急情况联络方式（出血量>平时2倍、发热>38.5生活方式干预：减重（BMI18~25）、规律作息、补充铁剂（元素铁100~200mg/d）。附录A：PBAC（月经失血图）评分表(此表可打印交由患者记录，带回医院评分)物品类型记分标准备注卫生巾（未完全湿透）1分轻微血染卫生巾（半湿透）5分需根据面积估算卫生巾（完全浸透）20分无需滴落卫生棉条（小号）5分卫生棉条（大号）10分漏出至床单/衣物5分每次事件计算方法：记录期内所有物品分数相加。评分≥130分：判定为月经过多（HMB），需就医。评分>100分附录B：AUB药物治疗速查表药物类别适用场景常用方案禁忌症COC(复方短效避孕药)育龄期AUB-O、AUB-E妈富隆/优思明1片q8h→q12h→qd吸烟>15支/日、>高效孕激素青春期止血、围绝经期、AUB-O炔诺酮5mgq8h；地屈孕酮10mgbid严重肝功不全、不明原因阴道出血LNG-IUS(曼月乐)AUB-A、AUB-L、长期管理宫内放置，有效期5年宫腔畸形、急性盆腔炎、生殖道肿瘤GnRH-a(亮丙瑞林)术前缩小肌瘤、纠正贫血3.75mg皮下注射，每月1次过敏、严重骨质疏松（需反向添加）抗纤溶药(氨甲环酸)辅助止