甲状腺疾病诊疗专家共识（2025版）

甲状腺疾病诊疗专家共识（2025版）1甲状腺结节的评估与管理甲状腺结节的过度诊疗是目前临床最大的误区，精准的风险分层是避免过度干预的唯一路径。临床医师面对甲状腺结节时，首要任务并非决定如何切除，而是判定哪些结节具有临床干预指征。1.1超声评估与风险分层高分辨率超声是甲状腺结节首选且唯一推荐的初筛影像学方法。超声评估必须基于美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统（ACRTI-RADS）或Kwak-TI-RADS标准进行结构化描述，必须记录结节的部位、大小（前后径×左右径×上下径）、形态、边缘、内部回声、钙化模式及血流信号。重点章节三要素：为什么这么做：结节内微钙化（针尖样强回声，直径<1mm）、实性成分为主、纵横比>怎么做：具有2个及以上可疑超声特征的结节，必须归为TI-RADS4类及以上。对最大径≥1cm的TI-RADS4类结节，必须行超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）。对最大径<出问题怎么办：若FNA细胞学结果为BethesdaⅢ类（意义不明的非典型病变），必须加做分子标志物检测（如BRAFV600E基因突变检测）。若BRAF突变阳性，恶性风险>90%，必须建议手术；若无法进行基因检测，必须在3个月后复查超声，结节前后径增长>1.2消融治疗的适应症与禁忌热消融（射频/微波消融）在良性结节治疗中的应用日益广泛，但其适应症选择极其严格，盲目扩大范围会导致恶性肿瘤漏诊与局部复发。适应症：优先用于FNA确诊为良性（BethesdaⅡ类），且最大径在2~4cm之间，存在压迫症状（吞咽异物感、平卧憋气）或严重美容顾虑的结节。备选方案：若结节最大径>4cm或以囊性为主（囊性成分>绝对禁忌：严禁对未行FNA活检的结节直接消融（可导致隐匿性甲状腺滤泡状癌或乳头状癌残留及被膜种植转移）；严禁对单侧声带麻痹者行同侧消融（热损伤可导致双侧声带麻痹引发致命性气道梗阻），替代方案为甲状腺叶切除术。1.3风险演化与随访机制结节的恶性风险演化具有明确的路径依赖。未评估的结节微钙化持续存在→癌细胞突破基底膜侵犯甲状腺被膜→侵犯颈前肌群或喉返神经→经颈淋巴管转移至中央区（Ⅵ区）及颈侧区淋巴结→经血行转移至肺或骨。随访机制必须遵循PDCA闭环：Plan（制定年度复查计划）→Do（执行超声与功能检查）→Check（对比结节体积倍增时间）→Act（体积增大超50%或出现新生钙化即重新穿刺）。2原发性甲状腺功能亢进症的分级干预甲亢的治疗不是简单的药物压制，而是免疫紊乱与激素分泌异常的综合博弈。临床干预必须针对病因（Graves病为主）及靶器官受损程度进行分层管理。2.1抗甲状腺药物（ATD）治疗规范抗甲状腺药物（ATD）是Graves病的一线治疗方案，主要机制为抑制甲状腺过氧化物酶（TPO），阻断酪氨酸碘化及偶联反应。优先使用甲巯咪唑（MMI）；若患者对MMI发生严重过敏反应或处于妊娠早期（前三个月），改用丙硫氧嘧啶（PTU）；严禁对妊娠中晚期患者使用PTU（具有明确肝毒性）。给药与监测方案：初始剂量：血清FT3、FT4水平升高幅度在正常上限1~2倍者，口服MMI10~15mg/d；升高2~3倍者，口服MMI20~30mg/d；升高3倍以上者，口服MMI30~40mg/d。每日一次顿服。减量期：连续服药4~6周后复查甲状腺功能，若FT4较前下降>30出问题怎么办：若服药8周后FT4无下降甚至升高，必须核查患者依从性。排除依从性问题后，应考虑为难治性甲亢，必须改用同位素碘-131（​131粒细胞缺乏症的演化与阻断：ATD诱发免疫交叉反应→中性粒细胞前体细胞凋亡加速→外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）断崖式下降→肠道菌群移位引发脓毒血症→感染性休克致死。在用药前必须检查基线血常规。服药期间前3个月，必须每2周复查一次血常规。当ANC<1.5×102.2妊娠期甲亢的特殊管理妊娠期人绒毛膜促性腺激素（hCG）与TSH具有结构同源性，高浓度hCG可结合TSH受体产生促甲状腺作用，导致妊娠一过性甲亢。此类患者通常无甲状腺自身抗体（TRAb阴性），且伴有剧烈孕吐。处置原则：优先进行对症支持治疗（补液、止吐）。若孕吐严重导致体重下降超5%，可短期使用小剂量PTU（50~100mg/d）。严禁对妊娠一过性甲亢按Graves病进行长疗程ATD治疗。分级响应：若孕16周后甲状腺功能仍未自行恢复，或TRAb滴度持续>32.3同位素碘-131（​131​131适应症：优先用于对抗甲状腺药物严重过敏或反复复发者；甲状腺肿大Ⅱ度及以上伴压迫症状，且拒绝手术者；合并甲亢性心脏病者。风险阻断：严禁对妊娠期及哺乳期女性使用​131I（胎儿甲状腺在孕10周后开始浓聚碘，可导致先天性甲减）。育龄期女性在给药前48小时内必须进行血清突眼恶化防范：若患者合并活动性中重度Graves眼病（临床活动度评分CAS≥3分），严禁直接行​131I3甲状腺癌的规范化诊疗路径甲状腺癌的生存率极高，但术后并发症的致残率却往往被低估，精细的手术操作与长期随访同样重要。3.1术前影像与功能评估术前影像学评估决定了淋巴结清扫范围，而功能学评估决定了麻醉安全性。超声与CT联合应用：术前必须行颈部超声评估原发灶及中央区/侧颈区淋巴结。对于原发灶最大径>4喉镜检查：术前必须常规行电子喉镜检查，评估声带运动状态。若术前发现一侧声带麻痹，提示喉返神经已被肿瘤侵犯，必须将神经切除及后续重建纳入手术方案。3.2手术范围与淋巴结清扫策略手术是甲状腺癌的根治性手段，切除范围必须基于肿瘤大小、病理类型及淋巴结转移情况进行动态调整。原发灶处理：对于单侧甲状腺微小乳头状癌（PTMC，最大径≤1cm），无包膜外侵犯及淋巴结转移者，优先行腺叶+峡部切除术。对于肿瘤最大径>中央区淋巴结清扫（Ⅵ区）：临床中央区淋巴结阴性（cN0）的cT1N0M0期患者，可仅行腺叶切除，严密随访。cT1N0M0以上分期的患者，必须行同侧预防性中央区淋巴结清扫。清扫范围上界达甲状软骨下缘，下界达胸腺上极，外侧界达颈总动脉内缘，深面紧贴气管及食管表面。严禁在未显露喉返神经的情况下盲目钳夹气管食管沟内组织（直接切断喉返神经导致永久性声音嘶哑）。侧颈区淋巴结清扫（Ⅱ~Ⅴ区）：穿刺证实侧颈区淋巴结转移者，必须行根治性侧颈区清扫。必须保留颈内静脉、颈总动脉、迷走神经及副神经。若转移淋巴结侵犯颈内静脉壁，优先行受累静脉节段切除吻合；若侵犯颈总动脉，严禁强行剥离（易致动脉破裂大出血），必须在血管外科辅助下行人工血管置换。3.3术后促甲状腺激素（TSH）抑制治疗术后TSH抑制治疗既能补充甲状腺激素，又能抑制肿瘤复发，但过量用药会引发骨质疏松和心律失常。目标设定：基于复发风险分层设定目标。高危（肉眼残留癌或远处转移）：必须将TSH抑制在<0.1中危（镜下甲状腺外侵犯或淋巴结转移>5枚）：TSH控制在0.1低危（腺内型且切缘阴性）：TSH控制在0.5∼剂量调整机制：术后4周开始口服左甲状腺素钠片（L-T4），初始剂量按患者体重1.6∼2.0μ骨保护阻断：TSH长期<0.1mIU/L会导致破骨细胞活性增加→骨吸收大于骨形成→骨量流失→骨质疏松及脆性骨折。绝经后女性高危患者TSH抑制治疗满1年时，必须行双能X线吸收测定（DXA）检查骨密度。若T值≤4自身免疫性甲状腺炎的全程管理桥本氏甲状腺炎不仅是甲状腺破坏的过程，更是全身免疫异常在局部的投射，治疗重点在于阻断甲状腺功能的持续性衰减。4.1抗体滴度与功能损伤的动态关联血清甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体是桥本氏甲状腺炎的核心诊断指标。抗体通过激活补体系统及NK细胞毒性作用，持续破坏甲状腺滤泡细胞。演化路径：大量淋巴细胞浸润甲状腺间质→滤泡细胞凋亡、结构破坏→储存的甲状腺球蛋白释放入血→血清TgAb滴度升高；随着TPO破坏，TPOAb滴度显著上升→甲状腺激素合成能力下降→下丘脑-垂体轴反馈性增加TSH分泌→TSH刺激残留甲状腺代偿性增生→腺体弥漫性肿大。干预阈值：当TSH≤4.2mIU/L且FT4正常，仅抗体阳性时，严禁使用左甲状腺素（L-T4）替代治疗。必须每6~12个月复查一次甲状腺功能。当TSH>4.2mIU/L且FT4正常，伴或不伴甲减症状时，优先启动小剂量L-T4（25~50μg4.2硒制剂在桥本病中的应用指征硒是脱碘酶的重要组成部分，对甲状腺激素代谢及氧化还原平衡具有关键作用。适当补硒可降低甲状腺内的氧化应激水平。适用人群：优先用于轻度甲状腺功能异常（TSH正常或轻度升高<10用药方案：口服亚硒酸钠或硒酵母，每日元素硒摄入量控制在100∼禁忌与异常处置：严禁超量长期服用（每日摄入量>400μg5甲状腺危象的识别与急救甲状腺危象是内分泌系统最凶险的急症，黄金1小时内的阻断性用药比单纯对症支持更能决定患者生死。5.1危象的诱发与多器官衰竭机制甲状腺危象通常发生在未治疗或治疗不充分的甲亢患者中，诱因激发大量甲状腺激素在短时间内释放入血。常见诱因：优先排查甲状腺手术或​131病理生理演化：高浓度甲状腺激素→增强细胞膜上β-肾上腺素能受体密度及敏感性→交感神经极度兴奋→产热急剧增加（体温中枢失调）、心动过速（心肌耗氧量剧增）→心输出量下降、心源性休克→组织缺血缺氧、肝衰竭及中枢神经系统功能障碍（昏迷）。5.2分级响应与阻断性序贯用药基于Burch-Wartofsky评分量表（BWPFS），甲状腺危象的处置必须根据评分进行分级干预，每级给判定标准、启动权限及处置原则。Ⅲ级预警（评分25∼判定标准：体温38.5∼39.5∘启动权限：内分泌科主治医师及以上。处置原则：立即口服PTU500~1000mg负荷剂量，随后每4~6小时口服250mg。必须建立双管静脉通道补充晶体液（首日补液量2000∼Ⅱ级预警（评分31∼判定标准：体温39.6∼40.5∘启动权限：内科副主任及以上。处置原则：在PTU治疗1小时后，必须口服卢戈氏碘液（每6小时5滴）。严禁在未使用PTU的情况下给予碘剂（碘剂会为甲状腺提供大量合成原料，加速甲状腺激素合成，引爆更严重的危象）。若无法口服，改为静脉滴注碘化钠1g溶于500ml葡萄糖注射液中。必须静脉推注地塞米松2mg（每6小时一次），阻断T4向T3转化。若心率>150Ⅰ级危急（评分>45判定标准：体温>40.5∘C启动权限：医务科备案，ICU及多学科联合救治。处置原则：首选血浆置换（TPE）或血液滤过（CVVH），直接清除血液中的甲状腺激素结合蛋白及游离激素。必须转入ICU行气管插管机械通气，维持血氧饱和度≥95%。使用血管活性药物（去甲肾上腺素）维持平均动脉压（MAP）6临床诊疗可执行工具附录以下工具供临床医师直接打印使用，确保诊疗动作的精准执行与闭环追踪。6.1甲状腺结节US-FNAB评估与执行清单评估项目具体内容与阈值责任主体异常处置穿刺指征最大径≥1cm且TI-RADS≥4类；或最大径超声科医师/甲乳外科医师不符合者登记随访，6个月后复查超声术前准备停用抗凝药（华法林3天，利伐沙班24小时）；查血常规及凝血功能穿刺室护士INR>1.5或血小板<穿刺操作22G针，负压10ml，多切面进针3~5次，避开大血管及气管超声科主治医师术中出血立即压迫10分钟，术后观察30分钟无血肿方可离开标本处理涂片2~4张，95%乙醇固定；剩余组织置入生理盐水行基因检测穿刺室技师标本量不足需1周后重新穿刺6.2甲亢ATD治疗监测时间表与化验指标对照表治疗阶段时间节点必查化验项目警戒指标与处置动作基线评估用药前FT3,FT4,TSH,TRAb,TPOAb,肝功能,血常规肝酶>3初始剂量期服药第2周血常规ANC<1.5初始剂量期服药第4周血常规,肝功能ALT/AST>5减量期服药第6周FT3,FT4,TSHFT4下降<30维持期每3个月FT3,FT4,TSH,TRAbTRAb持