脊柱脊髓损伤规范化诊疗指南（2025版）

脊柱脊髓损伤规范化诊疗指南（2025版）脊柱脊髓损伤是一种高致残率、高死亡率的严重创伤，不仅对患者生理和心理造成巨大打击，也给家庭和社会带来沉重负担。随着医学技术的飞速发展，特别是影像学技术、脊柱内固定材料及重症监护技术的进步，脊柱脊髓损伤的诊疗理念已发生了深刻变革。为了进一步规范临床诊疗行为，提高救治水平，改善患者预后，特制定本指南。本指南在既往版本的基础上，结合最新的循证医学证据和临床实践经验，对脊柱脊髓损伤的急救、诊断、非手术治疗、手术治疗、并发症管理及康复等关键环节进行了全面更新和细化，旨在为各级医疗机构医务人员提供科学、规范、可操作的诊疗依据。第一章急救转运与初期评估脊柱脊髓损伤的救治始于事故现场，及时、正确的现场急救和转运是预防继发性损伤、降低致残率和死亡率的关键环节。初级评估应遵循ABCDE原则，即气道、呼吸、循环、功能障碍、暴露环境。在处理危及生命的损伤后，应高度怀疑脊柱损伤的可能性，尤其是在高能量创伤如车祸、高处坠落、重物砸伤等情况下。对于任何意识不清或多发伤的患者，均应假定其存在脊柱损伤直至被排除。现场固定是搬运前必须执行的步骤。应使用硬质颈托固定颈椎，若缺乏专用设备，可采用毛巾卷或沙袋置于颈部两侧加以临时固定。躯干应使用脊柱板固定，并使用固定带将胸部、骨盆、下肢妥善约束，防止途中颠簸造成脊柱移位。严禁使用一人抬头一人抬脚的“双人搬运法”或搂抱式搬运，以免加重脊髓损伤。转运过程中应密切监测患者生命体征，保持呼吸道通畅，建立静脉通道，对于低血压患者需积极纠正休克，维持足够的组织灌注。到达急诊室后，应迅速进行次级评估，详细的病史采集至关重要，包括受伤机制、受伤时间、现场急救措施、既往病史及药物过敏史等。全脊柱的体格检查是诊断的基础，需视诊检查脊柱有无畸形、挫伤或开放性伤口；触诊检查棘突及椎旁肌有无压痛、台阶感；神经系统检查应包括运动功能、感觉功能（针刺觉、轻触觉）及反射（深浅反射、病理反射）的评估。特别强调的是，直肠指检是评估圆锥损伤不可或缺的步骤，可检查肛门括约肌张力、肛门感觉及球海绵体反射。影像学检查应遵循“先救命后治病”的原则，在生命体征平稳后尽快进行。X线检查是初步筛查手段，应拍摄颈椎正侧位、胸腰椎正侧位片，必要时加拍张口位或斜位片。CT扫描具有极高的密度分辨率，能清晰显示脊柱骨折类型、椎管狭窄程度及骨碎片位置，已成为脊柱创伤的首选检查方法。MRI检查对脊髓软组织、韧带、椎间盘损伤的显示具有独特优势，能早期发现脊髓水肿、血肿及压迫情况，对于判断预后及指导手术具有重要意义。第二章诊断与分类脊柱脊髓损伤的诊断需结合病史、体格检查及影像学资料进行综合判断，定性、定位及定量诊断是制定治疗方案的基础。脊髓损伤程度的评估主要采用美国脊髓损伤协会（ASIA）制定的神经功能分类标准，该标准通过运动评分和感觉评分将损伤程度分为五级：A级为完全性损伤，骶段（S4-S5）无任何感觉或运动功能保留；B级为不完全性损伤，损伤平面以下包括骶段有感觉功能但无运动功能；C级为不完全性损伤，损伤平面以下有运动功能，且大部分关键肌肌力低于3级；D级为不完全性损伤，损伤平面以下有运动功能，且大部分关键肌肌力大于或等于3级；E级为感觉和运动功能正常。这一分级系统对于判断预后及评估疗效具有权威性。脊柱骨折的分类对于指导手术治疗具有决定性作用。对于颈椎骨折，常用的分类包括Anderson-D'Alonzo分类（针对齿状突骨折）、Allen-Ferguson分类（针对下颈椎损伤）等；对于胸腰椎骨折，TLICS（胸腰椎损伤分类及严重程度评分）系统应用最为广泛，该系统从骨折形态、椎间盘韧带复合体状态及神经功能状态三个方面进行评分，总分≥4分建议手术治疗，<4分建议非手术治疗，4分可视具体情况选择。AO脊柱损伤分类系统则更为详细，将损伤分为压缩型、分离型及旋转剪切型三大类，每个类型下又细分多个亚型，有助于学术交流和精细化治疗。在诊断过程中，需特别注意鉴别脊髓休克与完全性脊髓损伤。脊髓休克是指脊髓受损后，损伤平面以下功能暂时丧失，表现为肢体迟缓性瘫痪、反射消失、括约肌功能障碍。脊髓休克消失的时间通常为24小时至数周，若脊髓休克消失后出现球海绵体反射，而下肢仍呈弛缓性瘫痪，则提示为完全性脊髓损伤；若出现痉挛性瘫痪或部分感觉运动功能恢复，则为不完全性脊髓损伤。此外，还需注意有无合并颅脑损伤、胸腹部脏器损伤及四肢长骨骨折，避免漏诊多发性损伤。下表为ASIA神经功能分级标准摘要，临床评估时必须严格执行：分级描述运动功能感觉功能A完全性损伤损伤平面以下无任何自主运动功能损伤平面以下无感觉功能，包括骶段S4-S5无感觉B不完全性损伤损伤平面以下无自主运动功能损伤平面以下有感觉功能（包括骶段S4-S5有感觉）C不完全性损伤损伤平面以下有运动功能，且一半以上关键肌肌力<3级损伤平面以下有感觉功能D不完全性损伤损伤平面以下有运动功能，且一半以上关键肌肌力≥3级损伤平面以下有感觉功能E正常运动和感觉功能正常正常第三章非手术治疗策略非手术治疗是脊柱脊髓损伤治疗体系中的重要组成部分，主要适用于稳定性脊柱骨折、无神经功能损伤或神经功能轻微损伤、或因全身状况不能耐受手术的患者。其核心目标是维持脊柱稳定性，为神经功能恢复创造良好环境，并预防并发症。卧床休息是基础治疗措施之一。对于单纯压缩性骨折且压缩程度较轻的患者，可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，利用脊柱过伸姿势复位。卧床期间应注意轴线翻身，避免扭曲脊柱。对于颈椎损伤，若无手术指征，通常采用枕颌带卧位牵引或颅骨牵引，牵引重量根据患者体重和损伤节段而定，复位后改为头颈胸支具固定。胸腰椎损伤可佩戴腰围或胸腰骶支具（TLSO），通常需固定3个月左右。药物治疗在脊髓损伤的急性期占据重要地位。甲泼尼龙冲击疗法虽存在争议，但在伤后8小时内应用仍被部分学者视为一种选择，推荐方案为首剂30mg/kg静脉推注（15分钟内），随后5.4mg/kg/h维持23小时，需注意预防消化道溃疡和感染等并发症。神经节苷脂（GM-1）被认为具有促进神经轴突生长和恢复神经功能的作用，可在伤后早期使用。此外，脱水剂如甘露醇、呋塞米可用于减轻脊髓水肿，但需密切监测水电解质平衡，避免过度脱水导致血容量不足。神经营养药物如维生素B1、B6、B12等可作为辅助治疗。高压氧治疗通过提高血氧分压，增加血氧含量，改善脊髓缺血缺氧状态，抑制继发性损伤病理过程。一般在患者生命体征平稳后尽早介入，通常在伤后数天内开始，每日1次，10-14次为一疗程。物理治疗和康复训练在非手术治疗期间即应开始，包括未瘫痪肢体的主动活动、瘫痪肢体的被动活动、呼吸功能训练及膀胱功能训练等，以防止废用性萎缩、深静脉血栓、坠积性肺炎及关节僵硬等并发症。第四章手术治疗原则与技巧手术治疗是解除脊髓压迫、恢复脊柱序列、重建脊柱稳定性、促进神经功能恢复的最有效手段。手术时机的选择一直是学术界争论的焦点，但目前趋于一致的共识是，对于伴有脊髓压迫的不完全性脊髓损伤，应在患者全身状况允许的前提下，尽早（最好在24小时内）行减压手术，以解除压迫，挽救濒死的神经细胞。对于完全性脊髓损伤，早期手术虽不能保证神经功能的恢复，但有利于早期护理和康复，减少并发症。手术方式的选择需根据骨折类型、损伤节段、神经受压部位及术者经验综合考虑。前路手术主要用于解除来自椎管前方的压迫，如爆裂性骨折的骨块、突出的椎间盘或破碎的终板，具有减压彻底、植骨融合率高等优点，尤其适用于颈椎和胸腰段损伤。前路手术可直接去除致压物，通过撑开复位恢复椎体高度和生理曲度，并采用钛网或髂骨块进行植骨融合，辅以前路钢板内固定。后路手术则操作相对简单，创伤较小，适用于多节段损伤、关节突交锁、椎板骨折压迫脊髓或需进行后方韧带复合体修复的情况。后路手术可通过椎弓根螺钉系统进行强有力的三柱固定，恢复脊柱生理序列，并通过椎板切除或椎板成形术进行间接或直接减压。对于复杂的脊柱三柱损伤，前后路联合手术可同时解决前方压迫和后方不稳的问题，但创伤大、出血多、手术时间长，需严格把握适应症。随着微创技术的发展，经皮椎弓根螺钉固定、胸腔镜或腹腔镜辅助下的前路减压固定、侧方入路（OLIF/XLIF）等技术已逐渐应用于临床，具有出血少、肌肉剥离少、术后恢复快等优势，但技术要求高，学习曲线陡峭，需在影像设备辅助下完成。颈椎损伤的手术有其特殊性。对于上颈椎损伤如齿状突骨折，可采用前路空心螺钉内固定或后路寰枢椎螺钉固定；对于下颈椎损伤，根据损伤类型可选择颈前路减压植骨融合内固定术（ACDF）、颈前路椎体次全切融合术（ACCF）或颈后路椎弓根螺钉/侧块螺钉固定术。无论采用何种术式，术中神经电生理监测（SEP/MEP）的应用对于预防医源性神经损伤具有重要意义，建议在条件允许的情况下常规使用。术中精细操作是减少并发症的关键。减压时要彻底清除致压物，同时避免骚扰脊髓，尽量保留未受损的骨组织和韧带结构。植骨融合是保证远期稳定性的基础，应充分准备植骨床，选用自体骨或具有良好骨诱导、骨传导性能的人工骨材料。内固定器材的选择应遵循生物力学原则，确保固定牢靠，同时避免应力遮挡效应。第五章并发症防治脊柱脊髓损伤患者因长期卧床、神经功能障碍及免疫力下降，极易发生多种并发症，其中呼吸系统并发症、泌尿系统感染、压疮、深静脉血栓及电解质紊乱最为常见，严重时可危及生命，因此积极的预防与治疗贯穿整个康复过程。呼吸系统并发症是颈脊髓损伤患者早期死亡的主要原因。高位脊髓损伤（C4以上）可导致膈肌和肋间肌瘫痪，引起呼吸衰竭，需紧急气管插管或气管切开，并辅以呼吸机辅助呼吸。对于未使用呼吸机的患者，应加强呼吸道管理，定期翻身拍背，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，必要时采用雾化吸入、纤支镜吸痰等措施，防止肺不张和坠积性肺炎的发生。肺部感染一旦发生，应根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素。神经源性膀胱和肠道功能障碍是脊髓损伤后极其棘手的问题。急性期通常留置导尿管，需严格执行无菌操作，定期更换尿管和尿袋，保持尿道口清洁。为预防膀胱挛缩和肾功能损害，应尽早开始间歇性导尿训练，制定个性化的饮水计划和导尿时间表。对于逼尿肌反射亢进或尿道括约肌痉挛的患者，可使用M受体阻滞剂或肉毒素注射治疗。肠道功能障碍主要表现为便秘和大便失禁，需通过饮食调整、腹部按摩、直肠刺激及肛门括约肌训练等方法建立规律的排便习惯，必要时使用缓泻剂或灌肠。深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）是脊髓损伤患者早期隐形杀手。由于下肢静脉血流缓慢、血液高凝状态及血管内皮损伤，DVT发生率极高。预防措施包括：应用弹力袜或间歇充气加压装置进行物理预防；皮下注射低分子肝素或口服新型口服抗凝药物进行药物预防（需注意评估出血风险，特别是在术后早期）。对于已发生DVT的患者，应绝对卧床，避免患肢活动，防止栓子脱落，并给予抗凝溶栓治疗，必要时放置下腔静脉滤器。压疮（褥疮）是由于局部组织长期受压导致血液循环障碍而引起的皮肤及皮下组织缺血坏死。预防压疮的关键在于解除压迫，应使用气垫床或波浪床，坚持每2小时轴线翻身一次，保持床铺干燥、平整、无碎屑。加强营养支持，补充蛋白质和维生素。一旦发生压疮，应根据分期进行清创、引流、抗感染治疗，必要时行皮瓣转移修复术。此外，还需警惕低钠血症、高热、疼痛、痉挛、骨质疏松及心理障碍等并发症。低钠血症多因抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）或脑耗盐综合征（CSWS）所致，需区分病因并相应限制补液或补充钠盐。心理障碍主要表现为焦虑、抑郁，严重者有自杀倾向，需进行早期心理干预和药物治疗。第六章康复与随访康复治疗是脊柱脊髓损伤患者恢复功能、回归社会的重要环节，应从急性期介入，并贯穿于患者终身。康复目标是最大程度地恢复残余肢体功能，提高日常生活活动能力（ADL），预防并发症，改善心理状态，最终实现职业回归和社会参与。早期康复主要在床边进行，包括良肢位摆放、关节被动活动训练（PROM）、体位转移训练、呼吸功能训练及膀胱直肠功能训练。对于不完全性脊髓损伤患者，应尽早开始残存肌力的肌力增强训练。恢复期康复则根据损伤平面和功能分级制定个体化训练方案。对于截瘫患者，重点训练上肢力量、躯干控制能力及轮椅操作技巧；对于四肢瘫患者，重点训练日常生活自理能力，如进食、穿衣、洗漱、写字等，并辅以辅助器具的应用。作业疗法（OT）和物理疗法（PT）是康复治疗的两大支柱。作业疗法侧重于训练患者穿衣、进食、如厕等生活技能，通过改良生活环境和工具，提高生活独立性。物理疗法则通过运动疗法、理疗、水疗等手段，改善肢体循环，增强肌力，缓解痉挛，提高平衡和协调能力。此外，步行训练对于部分完全性或不完全性损伤患者是可能的，可采用减重步态训练系统、外骨骼机器人等先进设备进行辅助训练。心理康复不容忽视。脊髓损伤后的心理反应通常经历震惊期、否认期、抑郁期、反对独立期和适应期。医务人员应给予患者充分的心理支持，鼓励其表达情感，通过认知行为疗法、团体心理辅导等方式帮助患者建立战胜疾病的信心，消除悲观情绪，积极配合康复训练。家庭支持和社会支持也是心理康复的重要组成部分，应加强对患者家属的宣教，营造良好的康复氛围。随访工作是评估远期疗效、指导后续治疗的重要手段。建议术后1个月、3个月、6个月、1年定期复查，以后每年复查一次。随访内容包括临床症状改善情况、神经功能评估、影像学检查（X线、CT、MRI）观察骨折愈合、内固定位置及脊髓有无迟发性压迫或空洞形成。对于内固定物松动、断裂或假关节形成的患者，需进行翻修手术。对于后期出现脊柱畸形或疼痛的患者，可考虑进行矫形手术或疼痛管理。社会回归是康复的