胸腰椎损伤分类与救治中国专家共识（2025版）

胸腰椎损伤分类与救治中国专家共识（2025版）适用范围与术语界定本共识并非对已有指南的简单复述，而是针对国内多中心、多层级医疗机构在胸腰椎损伤临床实践中存在的分类混用、手术指征模糊、围手术期管理粗放等痛点，提供的一套可直接落地的标准化决策与操作框架。本共识适用于闭合性胸腰椎骨折及脱位（T1-L5）、伴或不伴神经损伤的急性期（伤后3周内）救治工作。开放性脊柱损伤、结核或肿瘤等病理性骨折的病理机制与创伤迥异，不纳入本共识适用范围。核心术语界定：AOSpine胸腰椎损伤分类系统：基于形态学特征、神经功能状态及临床修正因素的综合性评价体系。TLICS（ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore）：既往广泛使用的胸腰椎损伤分类与严重度评分，本共识推荐以AOSpine系统为主，TLICS作为备选参考。ASIA分级：美国脊髓损伤协会制定的脊髓损伤神经功能分级标准，用于量化评估运动与感觉功能。损伤分类系统与严重度评估分类的最终目的是决定"治与不治"与"怎么治"。错误的分类直接导致非手术病例错失手术时机，或稳定型骨折遭受过度手术创伤。AOSpine胸腰椎损伤分类系统目前国际公认且循证医学证据最充分的分类系统。必须依据损伤形态学、神经功能状态及患者临床修正因素三个维度进行综合评分。形态学评分A型（压缩损伤）：累及前柱。A0：横突、棘突等非结构性微小骨折（0分）。A1：楔形压缩骨折，仅累及单一终板（1分）。A2：劈裂骨折，累及上下终板及椎体后壁（2分）。A3：不完全爆裂骨折，累及一侧骨性终板及后壁（3分）。A4：完全爆裂骨折，累及上下骨性终板及后壁（5分）。B型（牵张损伤）：累及前柱与中柱，张力带破坏。B1：骨性张力带破坏（如横断面骨折通过棘突及椎板）（5分）。B2：骨韧带张力带破坏（5分）。B3：过伸伤，常合并强直性脊柱炎（6分）。C型（平移/剪切损伤）：任意方向移位（7分）。神经功能评分N0：神经功能完好（0分）。N1：一过性神经损伤（1分）。N2：根性损伤（2分）。N3：不完全脊髓损伤或完全性马尾综合征（3分）。N4：完全性脊髓损伤（4分）。NX：无法评估（5分）。临床修正因素（M）M1：临界椎弓根形态、病理性骨折等局部危险因素（1分）。M2：合并烧伤、皮肤病等影响手术切口的因素（2分）。评分计算与处置决策：总分=形态学+神经+修正因素。总分≤3总分=4分：处于灰区，优先结合具体损伤类型决定；若为A4型且无神经损伤，可考虑非手术；若为B型，建议手术。总分≥5脊髓损伤神经学评估(ASIA分级)必须按从上到下的顺序依次检查皮节与肌节，严禁凭主观感觉跳跃式检查。感觉功能评估：检查双侧C2-S5共28个皮节的关键感觉点。评估针刺觉与轻触觉，分0（缺失）、1（改变）、2（正常）三级。运动功能评估：检查双侧C5-T1及L2-S1共10个关键肌群。采用MMT徒手肌力评级（0-5级）。ASIA分级标准：A级（完全性损伤）：S4-S5段（肛门括约肌收缩及肛门深部压觉）均为0。B级（不完全感觉损伤）：损伤平面以下保留感觉功能，但无运动功能。C级（不完全运动损伤）：损伤平面以下运动功能保留，且关键肌肌力<3D级（不完全运动损伤）：损伤平面以下运动功能保留，且关键肌肌力≥3E级（正常）：感觉与运动功能均正常。现场急救与院前转运院前急救的核心不是"治伤"，而是"防伤"——防止原始损伤在搬运过程中因屈曲、剪切或扭转应力导致骨折块进一步移位，从而将原本可能恢复的神经损伤恶化为不可逆的截瘫。现场评估与制动判断致伤机制：高处坠落（足/臀部着地）、重物砸伤、交通事故。查体排查：排查头部、胸腹部致命伤。若发现伤员腰背部剧痛、畸形、触痛，或双下肢感觉运动障碍，必须按胸腰椎损伤处置。制动方案分层：优先使用硬质脊柱板（木板或高分子树脂板）结合颈托进行整体固定。若无脊柱板，可使用硬质门板替代。严禁使用软质担架（如帆布担架），软质担架会使脊柱发生屈曲，骨折块后移压迫脊髓造成继发性损伤。轴线翻身：由3人实施。1人固定头颈部，1人固定肩胸部，1人固定臀腿部。三人双手交叉置于伤员身体一侧，在"1、2、3"口令下同时将伤员整体滚动90∘转运规范与禁忌时间窗要求：现场至抵达具备脊柱外科手术能力的医院，院前转运时间应控制在2小时内。对于合并脊髓损伤且ASIA分级为B-D级者，必须在伤后8小时内送达以争取甲泼尼龙冲击治疗时机。生命体征维持：转运途中保持呼吸道通畅。脊髓损伤平面在T6以上者，可能因交感神经受损出现神经源性休克，必须建立静脉通道，收缩压<90禁忌三件套：严禁单人抱起伤员腋下与腘窝搬运（导致脊柱极度屈曲）→必须采用三人或四人平托法。严禁伤员仰卧于软床或担架上未加硬板支撑→必须使用硬质脊柱板。严禁在未排除胸腰椎骨折前让伤员自行翻身或坐起→必须保持平卧中立位。院内急诊评估与影像学诊断急诊室的影像学诊断是决定手术路径的基石，漏诊椎弓根骨折或后纵韧带复合体损伤将直接导致内固定失败与迟发性后凸畸形。临床评估路径病史采集：明确受伤时间、受力方向、伤后是否经历过低血压或意识丧失。神经学查体：入院后15分钟内完成首次ASIA分级评估并记录在病历中。检查肛周感觉及括约肌收缩（S4-S5）。此为区分完全性与不完全性脊髓损伤的唯一标准。动态对比：伤后24小时内每4小时复查1次神经功能；若发现感觉或运动平面上升≥1影像学检查方案X线平片：首选正侧位片。需包含T1至S1全长。评估椎体高度丢失、后凸畸形角度（Cobb角）。局限性：无法显示椎管内骨块占位情况，不可作为排除骨折的唯一依据。CT扫描：为什么做：X线对爆裂骨折及椎弓根骨折漏诊率高达20%，CT是显示骨性结构的金标准。怎么做：对可疑损伤节段行薄层扫描，层厚≤1关键测量指标：椎管横截面积占位率。占位率>50MRI检查：为什么做：CT对脊髓实质损伤、硬膜外血肿及韧带结构断裂无诊断价值。MRI是评估软组织与神经组织的唯一手段。怎么做：常规行T1、T2加权像及STIR（脂肪抑制序列）。怀疑脊髓挫伤者加做DWI（弥散加权成像）。关键判读：椎体后缘骨块是否翻转突入椎管。PLC（后纵韧带复合体）完整性：T2像表现为高信号黑线断裂即诊断为PLC损伤，属于B型损伤的典型特征，需行后路张力带重建。治疗策略与手术指征治疗策略的制定必须基于稳定性与神经压迫两大核心问题进行逻辑推演，保守与手术并非对立，而是基于影像学与神经学评估的量化分水岭。非手术治疗方案适应症：AOSpine总分≤3分；无神经损伤的单纯A1/A2型压缩骨折；椎体前缘高度丢失<25%具体方案：伤后立即卧硬板床。伤后48小时内，在伤椎棘突两侧逐层垫入折叠的厚毛巾（高度从2cm递增至5-8cm），利用前纵韧带及椎间盘纤维环的张力使压缩的椎体逐渐复位。佩戴定制TLSO（胸腰骶椎矫形器）。要求矫形器上缘超出伤椎上方2个节段，下缘达骨盆。除洗澡外需全天佩戴，总时长持续3个月。康复与复查：伤后2周、4周、3个月复查X线片。若复查发现后凸畸形加重>10替代方案：若患者无法耐受3个月卧床或对支具过敏，可考虑行经皮椎体成形术（PVP），但PVP仅适用于前柱压缩、无后壁破裂且无神经损伤的A1-A3型骨折；A4型及B型骨折严禁行PVP，骨水泥可能经破裂的后壁渗漏至椎管导致急性脊髓压迫。手术治疗指征与入路选择绝对手术指征：伴有不完全性脊髓损伤（ASIAB-D级）或马尾综合征（ASIAC级伴大小便障碍），必须在伤后24小时内行急诊减压手术。骨折脱位（C型损伤）或严重牵张损伤（B型）。椎管占位>50椎体高度丢失>50%或后凸畸形手术入路决策（分层表达）：前路手术：首选适用于椎管前方骨块明显占位（占位率>50后路手术：若前路条件不具备（如患者合并严重胸部创伤无法耐受开胸）或后方张力带严重断裂，优先选用后路手术。通过椎弓根螺钉系统撑开复位，利用后纵韧带张力间接将椎管内骨块"回拉"复位。若间接复位不满意，可经后路行椎管环形减压。前后路联合手术：对于极不稳定的三柱损伤且伴严重椎管占位者，必须行前路减压重建联合后路张力带固定。严禁单纯行后路长节段固定而不处理前柱严重缺损（前柱失去支撑会导致后期内固定松动或断裂）。内固定策略：跨节段固定：伤椎上下各2个节段固定（共4对螺钉）。适用于极度不稳定的C型骨折。经伤椎固定：在伤椎植入单侧或双侧椎弓根螺钉，形成三点固定。可改善骨折复位效果并缩短固定节段，保留更多活动节段。必须确认伤椎椎弓根完整，严禁在粉碎的椎弓根内强行置钉（螺钉松动率极高且易破壁伤及神经）。围手术期管理与神经保护甲泼尼龙（MPSS）冲击疗法：机制：抑制脂质过氧化反应，减少自由基对脊髓神经细胞的继发性损伤。怎么做：伤后3-8小时内开始。首剂30mg/kg静脉推注，15分钟内完成；停药45分钟后，以5.4风险与对策：冲击期间易诱发应激性溃疡及感染。必须同时静脉给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg平均动脉压(MAP)管理：术中及术后维持MAP在85-90mmHg，避免低血压导致脊髓缺血。收缩压<90mmHg时，必须启动液体复苏及血管活性药物升压，严禁长时间（常见并发症防范与处理并发症的防治不是"交待病情"，而是通过阻断物理与生理演化路径来避免灾难性后果。胸腰椎损伤术后的风险按发生率与致死率依次为神经恶化、深静脉血栓与肺部感染。神经功能恶化演化路径：硬膜外血肿形成或植骨块/螺钉移位→脊髓受到二次机械压迫→脊髓缺血水肿→术后神经功能较术前倒退甚至出现完全性瘫痪。早期识别：术后6小时内若出现下肢感觉减退平面上升，或肌力下降≥1分级响应：Ⅰ级（轻度）：麻木感加重但无运动功能下降→立即静脉推注20%甘露醇250Ⅱ级（中度）：出现运动功能下降，引流管未见血性液堵塞→立即安排急诊MRI复查。Ⅲ级（重度）：运动功能完全丧失或引流管突然停止引流伴切口肿胀膨隆→必须在确诊后1小时内推入手术室行血肿清除及神经探查术。深静脉血栓(DVT)与肺栓塞(PE)演化路径：长期卧床致下肢血流缓慢→静脉瓣膜处形成血栓→患者突然活动或被粗暴翻身时血栓脱落→栓子随血流阻塞肺动脉主干或分支→右心衰竭并突发猝死。预防方案：术后若无活动性出血，必须12小时内启动药物预防，皮下注射低分子肝素4000IU，每日1次，持续至患者可下地行走后2周。双下肢穿戴间歇性充气加压装置（IPC），每日累计使用时间>18对于脊柱不稳定必须严格卧床者，严禁行下肢剧烈被动屈伸挤压，应当鼓励患者主动行踝泵运动（每日500次以上）。处置原则：突发胸闷、咯血、血氧饱和度骤降<90肺部感染演化路径：高位胸椎损伤导致肋间肌瘫痪→咳痰无力→痰液沉积于肺底→坠积性肺炎引发全身炎症反应→呼吸衰竭。干预措施：术后每2小时翻身拍背1次，掌心呈空心杯状，由下至上、由外至内叩击。痰液黏稠者雾化吸入每日3次；若痰液阻塞主支气管致血氧下降，必须在床旁行纤维支气管镜吸痰。康复评估与早期介入脊柱稳定性的重建不仅依靠内固定，更需要动态的、分阶段的神经与肌肉功能重塑。康复必须从伤后48小时内即开始，而非等待骨折愈合。早期（伤后1-2周）被动维持期严格卧床。每2小时轴线翻身一次。被动活动双下肢各关节，防止关节挛缩。每日3次，每次20分钟。留置导尿管者，定时夹闭尿管（每4小时开放1次），训练膀胱逼尿肌功能。中期（伤后3-8周）主动辅助期神经功能完好或ASIAD级患者：开始床上主动直腿抬高训练及下肢等张收缩，每日3组，每组20次。骨折稳定性恢复者：佩戴TLSO支具，从半坐位逐步过渡至坐位，最后过渡至站立床训练。每日站立时间从15分钟逐渐增加至60分钟。后期（伤后8周以后）主动抗阻期针对不完全损伤患者，进行减重步行训练。利用悬吊系统减轻下肢30%训练过程中监测心率，若超过(220-年龄)×0.7附件一：胸腰椎损伤急诊救治SOP检查表本表适用于急诊接诊医生及护士，必须在患者抵达急诊后30分钟内完成填写并归入病历。评估项目标准要求与操作点完成情况(是/否)异常处置记录生命体征测量血压、心率、血氧；维持MAP受伤机制明确高处坠落/重物砸伤等受力方向与时间神经查体15分钟内完成ASIA分级评估，画皮节感觉图影像学1申请胸腰椎正侧位X线片（包含T1-S1）影像学2申请胸腰椎薄层CT（层厚≤1影像学3若伴神经损伤，申请胸腰椎急诊MRI（T1/T2/STIR）药物干预伤后8小时内就诊且ASIAB-D级：启动MPSS冲击压力性损伤骨突部位垫硅胶软垫，每2小时轴线翻身会诊触发ASIAB-D级或椎管占位>50交接签字接诊医师与脊柱外科医师床旁交接并双签名记录附件二：院前急救与转运轴线翻身操作规范目的：在不加重脊柱损伤的前提下，将伤员安全转移至硬质担架。人员配置：至少3名急救人员+1名担架手。执