压疮诊疗专家共识（2025版）

压疮诊疗专家共识（2025版）压疮（压力性损伤）的防控是衡量临床护理质量与多学科协作水平的核心指标之一。本共识基于国际NPIAP/EPUAP指南框架，结合国内临床实操痛点，旨在提供可量化、可追溯、可落地的标准化路径。准确的分期判定是制定干预策略与评估预后的唯一基石，任何模糊判断都将导致治疗方案南辕北辙，甚至造成不可逆的组织损伤。一、压疮的分期与界定临床分期不仅用于描述组织损伤深度，更是选取减压工具、敷料类型及外科干预时机的根本依据。本共识采用2019年NPIAP更新后的分期系统，强调对深部组织损伤（DTI）及医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI）的早期识别。1.11期压力性损伤局部皮肤完整，出现指压不褪色的红斑。对于深肤色人群，难以观察到苍白或红斑时，必须对比周围组织皮温、硬度或触痛变化。判定标准：食指指腹按压红斑区域3秒后松开，局部皮肤颜色未转白，与周围组织界限清晰。风险演化：微循环受阻→血管内皮缺氧→通透性增加→局部水肿伴指压不褪色→若压力未解除，表皮分离进展为2期或深部组织损伤。1.22期压力性损伤部分皮层缺损，表现为浅表开放性溃疡，呈红粉色创面，或表现为完整的/破裂的浆液性水疱。判定标准：真皮层暴露，无腐肉覆盖，创床湿润。鉴别要点：必须与皮肤撕裂、医用胶布撕脱伤、失禁相关性皮炎（IAD）严格区分。IAD通常呈弥漫性、不规整边缘，且不受压力点限制。1.33期压力性损伤全皮层缺损，溃疡面可见皮下脂肪组织和肉芽组织，但筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨未外露。判定标准：创面深度通常在5∼潜在风险：脂肪层血供较差，易发生潜行（Undermining）或窦道（Sinustract），潜行深度若>21.44期压力性损伤全皮层及组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露。创床常见腐肉和焦痂。判定标准：肉眼可见骨膜或肌腱，常伴有深达肌肉或骨骼的窦道。后果警示：极易继发骨髓炎或系统性败血症。外露骨面若发黑发脆，提示骨坏死，必须立即请骨科会诊。1.5不可分期压力性损伤全皮层及组织缺损，创面被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或绿色）或焦痂（棕色或黑色）覆盖。处理原则：足跟部稳定、干燥、完整的焦痂（干性坏疽）是机体的天然屏障，严禁清创。其他部位的焦痂必须通过锐器清创去除，以暴露创床进行准确分期。1.6深部组织损伤（DTI）完整或非完整的皮肤，出现局部持久性非苍白性变色（紫红色、栗色）或充血性水疱。风险预警：DTI的表皮损害看似轻微，但皮下肌肉层因对剪切力极度敏感已发生广泛缺血坏死。48至72小时内表皮可能迅速变黑破溃，演变为4期。严禁在此阶段进行常规按摩，必须立刻实施绝对减压。1.7医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI）因诊断或治疗使用的医疗器械压迫局部组织导致的损伤。高发器械：气管插管、无创呼吸机面罩、鼻胃管、留置导尿管、监护仪血氧探头、外固定支架。特征：损伤形状多与接触器械的形状高度吻合，常发生于组织菲薄的鼻梁、耳郭、下颌及足趾。1.8粘膜相关性压力性损伤发生于粘膜表面（如口腔、鼻腔、尿道、阴道等）的损伤，通常与医疗器械压迫有关。由于粘膜缺乏角质层，损伤进展极快，且无法使用常规皮肤敷料进行隔离保护。二、风险评估与筛查机制风险评估不是填表游戏，而是通过量化指标前置拦截高危人群的防御性工程。毫无重点的全身排查将消耗护理资源，延误真正高危患者的干预时机。2.1评估工具与适用人群成人住院患者：必须使用Braden评分表。评估维度包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力。重症监护室（ICU）患者：Braden评分特异性较低，应当结合CSS（医院获得性压力性损伤危险因素）评估，重点关注血管活性药物泵入、平均动脉压（MAP）<65手术患者：使用Munro评分表。重点关注手术时长>32.2动态评估频率与触发条件初评：患者入院后8小时内必须完成首次Braden评分。常规复评：评分≥16评分12∼评分≤11触发复评条件：患者发生病情恶化转科、大手术后回室、长时间低血压（MAP持续<602.3评估结果与干预层级联动低危（≥16分）中危（12∼15极高危（≤11分）三、压疮的预防策略预防的成效取决于最小化组织机械形变与优化微循环灌注的物理生理干预，而非事后补救。消除剪切力是预防策略的核心靶点。3.1体位变换与减压支撑面侧卧角度：严禁90度侧卧（导致大转子及肩胛骨承受极大剪切力，极易诱发2期损伤或DTI）→采用30度侧卧位，利用软枕支撑背部，使骶骨离开床面，轴向翻身，保持脊柱轴线稳定。坐位减压：坐轮椅患者严禁超过2小时不移位。每15至30分钟必须利用上肢支撑抬臀15秒；若上肢肌力不足，应当向左右倾斜或前倾减压。足跟减压：足跟是深部组织损伤高发区。严禁足跟持续接触床面→使用专用足跟托架或软枕放置于小腿中下段，使足跟悬浮，距离床面3∼床垫选择：优先使用交替式减压气垫床；若无此类气垫床，使用高密度泡沫床垫（厚度≥103.2皮肤管理与微环境控制失禁处理：大小便失禁导致的潮湿和化学刺激会使皮肤处于重度浸渍状态。必须使用造口粉加喷洒皮肤保护膜（液体敷料）形成物理隔离层。清洁与干燥：使用温水清洗，优选pH值5.5的弱酸性免冲洗皮肤清洁剂。严禁用力摩擦发红部位皮肤，使用蘸吸法吸干水分。按摩禁忌：严禁对骨突处发红部位进行局部按摩（机械按压会撕裂微循环中已受损的毛细血管，导致深部组织广泛缺血坏死）→改为移除压迫源，保持局部静止并悬空。3.3营养干预指征压疮患者机体处于高代谢状态，创面渗出导致蛋白质大量流失，营养支持是创面愈合的物质基础。筛查指标：血清白蛋白<30g/L，或前白蛋白<150能量供给：无应激状态患者按30∼35kcal/(kg·d)蛋白质摄入：1期至2期患者推荐1.0∼1.2g/(kg·d)精氨酸与锌剂：对于3期及以上难愈性创面，应当每日肠内补充精氨酸5∼四、压疮的治疗与创面管理创面管理的核心是打破“坏死组织滞留-感染加剧-渗出浸渍”的恶性循环，构建湿润的低氧微环境以促进成纤维细胞和毛细血管内皮细胞增殖。4.1创面清创策略清创的目的是去除坏死组织、减少细菌负荷并暴露健康肉芽。锐器清创：优先用于大块黄黑色坏死焦痂覆盖的创面。使用手术刀或组织剪在明视下逐层剪除坏死组织，直至暴露有出血的健康组织。此法需在床旁由经培训的专科护士或医师操作，创面疼痛剧烈者需提前30分钟外涂2%自溶清创：若无急性感染指征且患者凝血功能差（INR>1.5），优先选用水胶体敷料或水凝胶覆盖创面，利用创面自身渗出的内源性酶（如基质金属蛋白酶MMPs）软化并分解腐肉。此法痛感极低，但起效需7禁忌三件套：严禁在无抗凝监测下对深静脉血栓（DVT）患者大面积锐器清创（导致创面弥漫性渗血难以控制）→采用保守的自溶清创。严禁对足跟干黑焦痂强行清创（导致跟骨暴露引发致命性骨髓炎）→仅做边缘修剪并保持干燥。严禁使用双氧水或碘伏长期冲洗深部创面（细胞毒性破坏新生肉芽）→改用生理盐水涡流冲洗或0.1%4.2敷料选择原则基于湿性愈合理论，根据创面渗液量、深度及感染状态分层选用。少量渗液（1期/2期）：优选水胶体敷料，维持创面低氧环境，促进上皮移行。更换频率根据饱和度，最长不超过7天。中量渗液（浅3期）：优选泡沫敷料，其聚氨酯吸收层可垂直吸收渗液并锁水，防止创周皮肤浸渍。大量渗液（深3期/4期）：优先使用藻酸盐敷料填充创面空腔，外覆泡沫敷料。藻酸盐接触渗液后形成凝胶，具备止血及促进巨噬细胞释放作用；若无藻酸盐，可使用亲水纤维敷料替代；严禁使用普通纱布条填塞深部创面（纱布吸附渗液后干结，换药撕脱时会导致新生肉芽组织机械性撕裂出血）。伴感染状态：使用含银离子敷料覆盖创面，释放的Ag4.3感染控制与抗生素使用压疮创面常存在细菌定植与临床感染并存的情况，必须严格区分，避免抗生素滥用。定植判据：创面培养阳性，但无红肿热痛及脓性分泌物，肉芽生长良好。无需全身使用抗生素。局部感染判据：创周蜂窝织炎（红肿范围>2系统性感染判据：创面深达骨面且伴发热（体温>38.5∘C4.4负压封闭引流（VAC）应用指征VAC通过持续负压抽吸渗液、增加局部血流并机械牵拉促进细胞增殖。适用于3期和4期大面积全皮层缺损、潜行深度>2参数设置：根据患者耐受度，负压设定在−80mmHg至管理要点：必须确保创面完全密封，无漏气。每48至72小时更换一次泡沫敷料。若引流液颜色突然变为鲜红，必须立即停机，拆开敷料排查活动性出血。禁忌：存在未清创的坏死焦痂、恶性肿瘤破溃创面、或创面内有未暴露的吻合口/大血管时，严禁使用VAC。五、医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI）预防与管理MDRPI的发生往往隐蔽且进展迅速，其防控关键在于器械接触面的动态缓压与定时排查。常规的2小时翻身无法解除器械对局部组织的持续压迫。5.1常见高风险器械场景无创呼吸机面罩：鼻梁及下颌处受力集中。必须使用硅胶泡沫敷料剪裁成减压贴，垫于面罩边缘与皮肤之间。每隔2小时松开面罩带子1次，每次检查受压皮肤15秒。若发现指压不褪色红斑，必须改用头带固定的高流量鼻导管氧疗。气管插管/胃管：鼻翼及耳郭受压。每班次（8小时）必须将管道移至对侧鼻孔，交替固定。严禁使用胶布直接贴于耳郭后面→使用宽胶布绕过耳郭上方及下方悬空固定。外固定支具/夹板：骨突部位受压。佩戴前必须使用棉质衬垫包裹骨突，且需在穿戴后1小时、4小时及之后每班次检查一次末梢血运及局部皮肤。血氧监测探头：指/趾甲床压迫。每2小时更换监测手指/脚趾一次。严禁将探头绑得过紧，应当保留可容纳一指的松紧度。5.2器械接触面管理规程医疗器械的固定原则必须兼顾稳固性与组织微循环灌注，避免因追求固定牢固而过度勒紧。预防性减压：任何留置医疗器械与皮肤接触时间>2小时，必须在接触面垫加预防性水胶体或泡沫敷料（厚度≥动态松解：对意识清醒患者，每2小时指导其自行微调器械位置；对镇静或昏迷患者，护士必须每2小时人工移动器械接触点1次。应急响应：当发现器械接触处出现非苍白性红斑（1期或DTI）时，必须立即解除该器械压迫。若患者病情无法脱离该器械（如呼吸机管路），应当立即联系临床工程师调整面罩型号或改用替代方案。六、质量控制与不良事件闭环管理质控体系的生命线在于上报的透明度与改进措施的强制穿透力。隐瞒不报比发生压疮本身更不可接受，阻断系统性漏洞比追究个人责任更具管理价值。6.1分级上报机制压疮发生后的上报时效与处理层级取决于组织损伤深度及其对全身状态的影响。Ⅰ级响应（常规上报）：判定标准：1期或2期压力性损伤，面积<2启动权限与处置原则：责任护士在发现后2小时内填报“院内压力性损伤上报表”至科室护士长。护士长在24小时内查看患者，审核干预措施是否到位，并在72小时内追踪创面愈合情况。Ⅱ级响应（不良事件上报）：判定标准：3期及以上压力性损伤，或2期面积>2启动权限与处置原则：责任护士必须立即报告科主任及护士长。护士长在24小时内将不良事件录入医院质量管理系统，并启动多学科会诊（MDT），制定详细换药与营养方案。Ⅲ级响应（重大不良事件上报）：判定标准：4期压力性损伤伴骨髓炎、败血症，或因压疮直接导致患者生命体征严重波动，甚至死亡。启动权限与处置原则：科室必须在2小时内口头汇报医务处与护理部。护理部在24小时内组织全院压疮专业组组长进行现场核查，并启动根本原因分析（RCA）。6.2根本原因分析（RCA）与PDCA改进压疮发生后的复盘必须深挖制度与流程层面的系统缺陷，杜绝止步于“护士翻身不到位”的表层归因。RCA流程：事件还原：收集发生压疮前48小时的护理记录、翻身执行单、Braden评分单、营养评估及医嘱执行情况。根因挖掘：从人（人员配置是否不足/技能是否欠缺）、机（减压气垫床是否故障或未提供）、料（敷料是否缺货/选择错误）、法（翻身规范执行是否流于形式）、环（病室温湿度是否导致出汗潮湿）五个维度构建鱼骨图。改进计划（Plan）：针对系统漏洞制定可量化的整改措施。如“ICU夜班护士配比不足导致翻身延迟”→增加夜班辅助人员；“对DTI认知不足”→开展全员DTI图片识别专项考核。执行（Do）：限定责任人，在1个月内完成整改。检查（Check）：护理部在整改后第2个月进行专项盲测，重点核查同类高危患者的护理记录与实际执行吻合度。处理（Act）：将有效措施固化入《压疮预防标准化操作规程（SOP）》并全院推广；若效果不佳，进入下一轮PDCA。附录A：压疮风险干预与体位变换核查表（SOP）评估项目检查内容与量化标准达标判定未达标处理意见风险评估入院8h内完成Braden评分，极高危患者每2