重症患者深静脉血栓预防专家共识（2025版）

重症患者深静脉血栓预防专家共识（2025版）风险评估与动态分层精准的风险分级是实施差异化预防策略的前提，直接决定了抗凝药物的取舍与物理预防的介入时机。重症患者（ICU）因长期卧床、感染、机械通气及中心静脉置管等因素，处于静脉血栓栓塞症（VTE）的极高风险之中。单一的静态评估无法反映患者病情的瞬息万变，必须建立“入院即刻+病情变动+每周定期”的动态评估机制。评估工具与临界值ICU患者必须首选Caprini血栓风险评估模型（2005版或2021版更新版）进行初始评分。该模型涵盖了约40个风险变量，特别适用于外科及重症患者。高危（HighRisk）：Caprini评分≥9分。中危（ModerateRisk）：Caprini评分5~8分。低危（LowRisk）：Caprini评分<5分。对于内科重症患者，若存在活动性恶性肿瘤或急性感染，应当结合Padua评分进行交叉验证。当Padua评分≥4分时，即便Caprini评分处于中低档，也应按高危管理。动态复评机制评估不是一次性的行政流程，而是临床监测的核心动作。触发复评的节点：手术结束后24小时内。由活动性出血转为出血停止或活动度降低时。脱离呼吸机支持或转出ICU前。中心静脉导管（CVC）拔除后。每周三14:00常规全员复评。特殊状态下的风险修正：脓毒症：因炎症因子导致内皮细胞损伤，D-二聚体升高往往提示高凝状态，评分自动上浮1级。制动：Glasgow昏迷评分（GCS）<8分或连续卧床>药物预防策略抗凝药物的选择必须权衡出血风险与血栓预防效益，依据患者的肾功能指标与凝血谱进行精细化调整。药物预防是降低ICU患者VTE发生率的基石，但在出血高风险群体中必须极其审慎。基础预防方案对于无抗凝禁忌（详见第四章）的高危患者，必须启动药物预防。首选药物：低分子肝素（LMWH），如依诺肝素或那屈肝素。推荐剂量：依诺肝素：40mg皮下注射，每日1次（Qd）。那屈肝素：3075IU（0.3mL）皮下注射，每日1次（Qd）。对于极度肥胖（BMI>40LMWH通过增强抗凝血酶III（AT-III）的活性来抑制因子Xa和IIa，生物利用度高且半衰期稳定，严禁通过静脉推注给药（易导致循环负荷过激及出血）。特殊病理状态的药物选择当患者存在肾功能不全或需要体外循环支持时，药物代谢动力学发生显著改变，必须切换替代方案。肾功能不全（CrCI<30mL/min）：优先使用普通肝素（UFH）5000IU皮下注射，每8~12小时1次。理由：LMWH主要经肾脏排泄，肾功能不全时易蓄积导致出血；UFH半衰期短，可被鱼精蛋白快速中和。监测要求：每4~6小时监测aPTT，目标控制在正常值的1.5~2.5倍（若仅作预防，通常不需严格达标，但需观察血小板计数）。HIT（肝素诱导的血小板减少症）：严禁继续使用任何剂型的肝素（包括UFH冲封管）。替代方案：立即切换为非肝素类抗凝药，如阿加曲班或磺达肝癸钠（需评估肾功能）。若经济条件允许且无高出血风险，可考虑直接口服抗凝药（DOACs）如利伐沙班（需有肠内营养通路）。给药操作规范皮下注射不仅仅是“打一针”，错误的部位和方法会导致皮下血肿或药效吸收不稳定。注射部位：优先选择腹壁（脐周5cm以外区域），避开脐周硬结、瘢痕或皮肤破损处。严禁在上臂三角肌或大腿外侧注射（ICU患者常伴有水肿或循环差，吸收率不可控）。操作手法：注射前无需排气（将针尖向下，弹去针头上的药液即可，避免排气损失药量）。捏起皮肤形成皱褶，垂直进针（不捏起斜角进针易注入肌层）。推注时间≥10秒，推注完毕后等待10~15秒再拔针。拔针后严禁按压或揉搓（防止药液渗入皮下组织引起疼痛或血肿）。物理预防措施物理机械预防是药物禁忌或药物预防不足时的必要补充，通过促进静脉回流机制降低血栓形成概率。对于出血高风险患者，物理预防往往是唯一可行的手段。适应证与禁忌证分级物理预防包括间歇充气加压装置（IPC）和抗栓弹力袜（GCS）。适用场景：高出血风险患者（INR>1.5，PLT<联合预防：对于极高危患者（如Caprini>15抗凝药物无效或已发生VTE但暂不能抗凝的过渡期。绝对禁忌证（严禁使用）：双下肢已确诊的深静脉血栓（DVT）（防止血栓脱落引发PTE）。下肢动脉硬化闭塞症（ABI<0.6）或严重的下肢缺血性疾病（IPC会加重缺血坏疽）。下肢局部皮肤破损、感染或丹毒。严重的肺水肿（IPC会增加回心血量，加重心脏负荷）。设备参数与操作细节物理预防的有效性依赖于压力值与充放气周期的精准设定。间歇充气加压装置（IPC）：压力设定：腿套压力控制在35~45mmHg，足底压力控制在100~130mmHg。工作周期：充气时间10~12秒，放气时间60秒，确保静脉有充分的回流时间。穿戴要求：腿套应紧贴皮肤但无勒痕，指伸入间隙应能滑动自如。严禁反穿（如“左腿套穿在右腿”），导致压力梯度反向阻碍回流。抗栓弹力袜（GCS）：压力梯度：踝部压力18~23mmHg，小腿中部14~18mmHg，大腿上部8~13mmHg。尺寸选择：必须测量腿围（踝部最细处、小腿最粗处、大腿根部），禁止仅凭身高体重估算。使用时长：除洗澡或检查皮肤外，建议24小时持续穿戴。若患者出现水肿加重，需每日测量腿围，若腿围增加>5cm，必须依从性管理物理预防失效最常见的原因是“装置被患者自行拆除”或“护士未及时开启”。责任人：当班护士每4小时检查一次IPC连接状态及运行指示灯。干预措施：对于意识烦躁患者，在约束保护的同时使用IPC，严禁为了防止拔管而切断电源。对于主诉“腿胀”的患者，检查是否压力过高或松脱，严禁直接停机，需先排查原因（如管路折叠、传感器故障）。出血风险管理与分级响应出血风险并非预防的豁免理由，而是调整策略的触发条件。ICU患者常伴有凝血功能障碍、消化道应激性溃疡或术后创面渗血，必须建立动态的出血风险评估体系，平衡血栓与出血的对立统一。出血风险分级标准采用IMPROVE出血风险评分结合临床检验值进行分级。风险等级判定标准（满足任一项即升级）推荐预防策略高危1.活动性出血（>100mL/h或需输血干预）；<br>2.PLT<50×109/暂缓药物预防；<br>首选物理预防（IPC+GCS）；<br>每12小时复评出血指标。中危1.术后24~72小时；<br>2.PLT(50物理预防为主；<br>若出血趋势控制（24小时无活动性出血），可启用低剂量LMWH（如半量）。低危1.PLT>100立即启动药物预防；<br>必要时联合物理预防。出血后的策略重启止血并不意味着立即恢复全量抗凝，必须遵循“试探性增量”原则。重启时机：活动性出血停止24小时后，且PLT恢复至>50×10剂量爬升方案：Day1：恢复物理预防（IPC/GCS），观察12小时。Day2：启动UFH5000IUQ12h（而非Q8h，减少总量）或LMWH预防剂量的50%（如依诺肝素20mgQd）。Day3-4：若无新发出血及血红蛋白显著下降（<20特殊人群的精准预防特殊病理生理状态下的患者需要量身定制的预防方案，通用的标准剂量往往会导致过度治疗或治疗不足。这部分患者是VTE防治中的难点，需要跨学科协作（MDT）。颅脑损伤与脊髓损伤神经重症患者面临“致死性再出血”与“致死性肺栓塞”的双重博弈。颅脑损伤（TBI）：急性期（0~3天）：在CT复查确认颅内血肿稳定（无扩大）前，严禁使用药物抗凝。仅使用IPC（注意监测颅内压ICP，IPC可能短暂增加ICP）。亚急性期（>3天）：若停用止血药物且CT示血肿稳定，开始小剂量LMWH。开颅术后：若放置引流管，拔管后24小时且复查CT无出血，方可给药。脊髓损伤（SCI）：前两周是血栓形成高峰期，必须在入院72小时内（若血流动力学稳定）启动LMWH预防。若合并创伤性脑损伤，遵循TBI原则。禁忌：在损伤平面以下存在压疮或深部组织感染时，严禁使用该侧下肢IPC。肥胖与极端体重ICU肥胖患者（BMI>30BMI>35LMWH：建议按体重给药。依诺肝素0.5mg/kg皮下注射，每日1次；或40mg每日1次，联合物理预防。监测：若有条件，监测抗Xa因子活性（峰值为0.2~0.5IU/mL），以指导剂量调整。体重<50kLMWH剂量减半（如依诺肝素20mgQd），避免皮下出血。连续性肾脏替代治疗（CRRT）CRRT患者体外循环接触生物相容性膜材料，激活凝血系统，极易发生滤器凝血及深静脉血栓。抗凝策略：枸橼酸局部抗凝（RCA）：首选，在滤器前输入枸橼酸，并在静脉端补充钙离子。循环管路中的高浓度枸橼酸可局部抗凝，但对全身凝血功能影响小。注意：RCA仅能预防滤器凝血，不能完全替代系统性VTE预防。若患者无出血风险，仍需给予预防剂量LMWH（但需警惕抗凝叠加导致的出血，严密监测体内钙离子水平）。妊娠期重症患者妊娠期血液处于高凝状态，且许多抗凝药物存在致畸风险。禁用：华法林（致畸）、磺达肝癸钠（透过胎盘）、直接口服抗凝药（DOACs，缺乏安全性数据）。首选：低分子肝素（LMWH）。该药物不通过胎盘，对胎儿安全。分娩时机：若预计24小时内分娩或剖宫产，必须停用LMWH（若使用预防剂量停12小时，若使用治疗剂量停24小时）。产后：若存在大出血风险，延迟至产后24小时重启抗凝；若行硬膜外麻醉，需在拔除硬膜外导管后24小时再重启LMWH（防止硬膜外血肿）。并发症监测与应急预案预防措施的终点不是执行完毕，而是对潜在并发症的早期识别与干预。抗凝治疗是一把双刃剑，必须建立严密的监测网，一旦出现异常，立即启动标准化处置流程。肝素诱导的血小板减少症（HIT）的识别HIT是一种严重的免疫反应，致死率高达20%。监测频率：使用UFH或LMWH期间，必须每隔2~3天检测一次血小板计数。预警信号：血小板计数较基础值下降≥50血小板绝对值<100×10通常发生在使用肝素后5~14天（若近期有过肝素暴露，可<24伴有新发血栓、皮肤坏死或注射部位坏死。应急处置：立即停用所有肝素制剂（包括深静脉导管冲洗用的肝素盐水）。启动非肝素抗凝：如阿加曲班（不依赖肾代谢，适合肾衰）或比伐卢定。实验室确证：送检HIT抗体（ELISA法）和血清素释放试验（SRA，金标准）。禁忌：严禁输注血小板（会加重“白色血栓”）；严禁启动华法林（华法林初期可能导致微血管血栓，加重肢体坏死）。怀疑VTE发生时的排查路径即使进行了预防，仍需高度警惕“预防失败”。症状警示：不对称下肢肿胀：大腿周径差>2cm，小腿周径差>不明原因的呼吸困难/低氧：排除气胸、肺水肿、误吸后，首先考虑PTE。血流动力学崩溃：无诱因的突发血压下降、心率增快。排查动作：D-二聚体：阴性预测值高，若<0.5加压静脉超声（CUS）：下肢DVT的一线确诊手段。若探头加压后静脉管腔不可压闭，即为阳性。CTPA（CT肺动脉造影）：确诊PTE的金标准。处置流程：若确诊近端DVT或PTE，立即由“预防剂量”转为“治疗剂量”抗凝（如依诺肝素1mg/kgQ12h），并请血管外科/呼吸科会诊。附录：临床执行工具工具一：ICU患者VTE预防执行清单（SOP）检查项目执行标准（Yes/No）责任人执行时间入科评估Caprini评分已完成？<br>出血风险评估已完成？主班护士入科1h内药物预防LMWH/UFH按医嘱时间给药？<br>注射部位正确（腹壁）且无淤青？治疗护士每日给药时物理预防IPC腿套穿戴正确且管路通畅？<br>GCS尺寸合适且无皱褶？责任护士每4h检查并发症监测每日复查PLT（使用肝素者）？<br>观察注射部位、皮肤颜色、双下肢周径？夜班护士每日08:00宣教向家属/清醒患者解释预防措施必要性？<br>告知若发现腿肿、胸痛需立即呼叫？责任护士每日探视时工具二：VTE预防护理记录单模板（简化版）日期时间Caprini分值出血风险等级预防措施<br>(药物/物理/联合)穿刺部位皮肤下肢周径<br>(L/R)护士签名05/1208:0012高依诺肝素40mgSC+IPC完整38/37cm王某某05/1308:0012高依诺肝素40mgSC+IPC轻微淤青38/37cm王某某工具三：VTE应急处置联络