肿瘤患者营养支持专家共识（2026版）

肿瘤患者营养支持专家共识（2026版）一、前言与流行病学背景肿瘤患者营养不良的发生率极高，这不仅严重降低了患者的生活质量，还增加了治疗并发症的发生率和死亡率，延长住院时间并增加医疗费用消耗。随着肿瘤医学的快速发展，营养支持已不再是单纯的辅助治疗，而是肿瘤综合治疗中不可或缺的核心组成部分。本共识基于最新的循证医学证据，旨在规范肿瘤患者的临床营养诊疗流程，推广科学、合理的营养支持策略，以期改善患者的临床结局。恶性肿瘤引起的代谢异常主要表现为机体能量消耗增加、蛋白质分解加速、糖耐量异常及脂肪动员加速。这种异常代谢状态往往导致患者出现恶液质，表现为骨骼肌量持续下降（伴或不伴脂肪量丢失），且常规营养支持难以完全逆转。因此，肿瘤患者的营养支持必须兼顾代谢调节与能量补充，实施精准化的营养干预。二、肿瘤患者营养筛查与评估营养筛查与评估是实施营养支持的第一步，也是决定是否启动干预的依据。所有肿瘤患者在确诊后、治疗前及治疗过程中，均应定期进行营养筛查。1.营养筛查工具与时机临床推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）作为住院肿瘤患者的首选筛查工具。对于门诊或居家患者，可使用营养不良通用筛查工具（MUST）。筛查应在患者入院后24小时内完成，对于放疗、化疗等高强度治疗周期患者，建议每周重复筛查一次。NRS2002评分≥3分表明患者存在营养风险，需制定营养支持计划；评分<3分者，应定期复查。值得注意的是，体重丢失是肿瘤患者预后最强的独立预测因子之一，任何在1个月内非自愿体重丢失>5%或6个月内>10%的情况，均应立即启动正式的营养评估。2.综合营养评估内容对于筛查阳性的患者，应进行由营养师或医师主导的综合评估，内容包括：膳食调查：评估近期的食物摄入量、饮食习惯及饮食障碍。人体测量：包括体重、BMI（身体质量指数）、上臂围（MAC）、三头肌皮褶厚度（TSF）及握力。其中，握力是评估肌肉功能的简便有效指标。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、炎症指标（如CRP、IL-6）及内脏蛋白水平（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）。需注意，白蛋白水平受炎症状态影响较大，不能单纯作为营养诊断的唯一标准。机体成分分析：建议运用生物电阻抗分析法（BIA）或双能X线吸收法（DXA）测定去脂体重（LBM）及骨骼肌量，以诊断肌少症。3.营养状况分级与诊断根据评估结果，可将肿瘤患者的营养状况进行分级，以便制定不同强度的干预措施。营养状况分级诊断标准（满足任意一项）干预建议无营养不良NRS2002<3分，无体重丢失，饮食正常健康教育，定期监测可疑/轻度营养不良3个月内体重丢失>5%或食物摄入量为正常需要量的50%-75%营养咨询，口服营养补充（ONS）中度营养不良2个月内体重丢失>5%或BMI<18.5伴一般状况差强化饮食指导+ONS重度营养不良1个月内体重丢失>5%（3个月内>15%）或BMI<16.0综合营养支持（EN/PN）三、能量与宏量营养素需求肿瘤患者的能量与营养素供给并非“越多越好”，需根据患者的代谢状态、疾病分期及治疗方式进行个体化计算。1.能量需求能量目标供给量应基于患者的基础能量消耗（BEE）进行估算。推荐使用Harris-Benedict公式预测BEE，再乘以活动系数和应激系数。卧床患者：20-25kcal/(kg·d)非卧床、能下床活动患者：25-30kcal/(kg·d)对于存在严重应激、高分解代谢状态的患者，如严重感染、大手术后，能量供给可适当增加至30kcal/(kg·d)。然而，对于长期慢性消耗的肿瘤患者，过高的能量供给并不能改善预后，反而可能增加代谢负担。有条件时，建议通过间接量热法（IC）测定静息能量消耗（REE），以实现精准供能。2.蛋白质需求蛋白质是维持肿瘤患者肌肉量、修复组织及维持免疫功能的基础。肿瘤患者蛋白质分解代谢加快，合成减少，因此需要较高的蛋白质摄入量。一般肿瘤患者：1.0-1.2g/(kg·d)重度营养不良、应激状态或围手术期患者：1.2-2.0g/(kg·d)蛋白质来源应以优质蛋白为主，包括乳清蛋白、酪蛋白、鸡蛋蛋白及大豆蛋白。其中，乳清蛋白富含亮氨酸，对促进肌肉蛋白合成效果显著。对于肝肾功能正常的患者，高蛋白摄入是安全的；对于存在肝性脑病风险或肾功能不全的患者，需根据专科意见调整蛋白质摄入量及氨基酸谱。3.脂肪与碳水化合物脂肪：脂肪供能比应占总能量的20%-35%。鉴于肿瘤细胞存在葡萄糖代谢异常（Warburg效应），适当增加脂肪供能比有助于减少葡萄糖负荷。推荐使用富含中链甘油三酯（MCT）及ω-3多不饱和脂肪酸的脂肪乳剂，以提高耐受性并发挥抗炎作用。碳水化合物：碳水化合物供能比应占总能量的50%-65%。应优先选择复合碳水化合物（如全谷物、薯类），减少精制糖及含糖饮料的摄入，以控制血糖波动。对于存在胰岛素抵抗的患者，建议选择低升糖指数（GI）食物。四、营养支持途径的选择营养支持途径的选择遵循“肠道优先”原则，即只要胃肠道有功能，首选肠内营养（EN）；当胃肠道功能衰竭或无法利用时，才考虑肠外营养（PN）。1.肠内营养（EN）肠内营养包括经口摄入和管饲喂养。经口摄入是首选方式，对于经口进食不足但胃肠道功能允许的患者，应推荐使用口服营养补充剂（ONS）。ONS的使用：ONS是高能量密度的液体营养食品，建议在餐间服用，每日提供400-600kcal，持续使用至少4周才能观察到显著疗效。管饲适应症：当患者吞咽困难、严重摄入不足或预计无法经口进食超过7天时，应考虑管饲。鼻饲管：适用于短期（<4周）使用，包括鼻胃管和鼻肠管。对于存在高误吸风险或胃排空延迟的患者，推荐首选鼻空肠管。造瘘管：适用于长期（>4周）需要EN支持的患者，如经皮胃造瘘（PEG）或经皮空肠造瘘（PEJ），具有舒适度高、不影响美观等优点。2.肠外营养（PN）肠外营养是指通过静脉途径提供营养素。PN的实施需严格掌握适应症，避免过度使用。适应症：1.胃肠道梗阻、出血、严重瘘或短肠综合征导致肠道无法吸收营养。2.重度放射性肠炎或严重呕吐导致EN无法实施或摄入量不足目标需要量的60%超过7-10天。3.围手术期需要肠道休息的高流量肠瘘。输注方式：推荐采用“全合一”系统，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素混合在3L袋中输注，以减少污染风险并提高代谢耐受性。并发症监测：实施PN期间需密切监测血糖、血脂、电解质及肝肾功能，预防再喂养综合征、导管相关血流感染及肝胆并发症。五、药理营养素与免疫营养某些特定的营养素不仅提供能量，还具有调节免疫、抗炎及抗肿瘤的作用，被称为药理营养素或免疫营养。1.ω-3多不饱和脂肪酸ω-3多不饱和脂肪酸（EPA和DHA）是研究最为深入的免疫营养素。它能够调节炎症介质的产生，减轻急相反应，改善食欲，并可能抑制肿瘤生长。应用建议：对于围手术期及进展期肿瘤患者，建议在EN或PN配方中添加鱼油（EPA/DHA）。剂量：每日提供EPA+DHA1.5-2.0克。对于存在恶液质的患者，高剂量EPA（>2.0g/d）可能有助于稳定体重。2.微生态制剂肿瘤治疗（特别是化疗和放疗）常破坏肠道菌群平衡，导致腹泻及黏膜屏障受损。益生菌有助于调节肠道微生态，维护肠道屏障功能，减少感染性并发症。应用建议：推荐在腹部放疗或化疗期间辅助使用益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）。注意事项：对于存在严重免疫抑制、中性粒细胞减少的患者，使用益生菌需谨慎，以防发生菌血症。3.谷氨酰胺谷氨酰胺是肠道黏膜细胞和免疫细胞的主要能量来源。应用建议：对于接受大剂量化疗或放疗的患者，补充谷氨酰胺有助于减轻口腔黏膜炎和腹泻的发生率。剂量：经口或静脉补充谷氨酰胺0.3-0.5g/(kg·d)。但在某些肿瘤类型中，高剂量谷氨酰胺可能促进肿瘤生长，因此需遵循个体化原则。4.其他微量元素与维生素维生素D：肿瘤患者普遍存在维生素D缺乏，这与骨骼健康及免疫调节相关。建议常规监测血清25-(OH)D水平，不足者予以补充。抗氧化剂（维生素C、E等）：在放化疗期间，大剂量抗氧化剂的补充存在争议，可能干扰放化疗的氧化应激杀伤作用。因此，不建议在常规治疗期间常规使用高剂量抗氧化剂，推荐以膳食摄入为主。六、不同治疗阶段的营养支持策略1.围手术期营养支持手术创伤会加剧机体的分解代谢，良好的术前营养状况可降低术后并发症发生率和死亡率。术前营养支持：对于存在重度营养不良的患者，术前应进行7-14天的营养支持，首选EN。推荐实施“术前碳水化合物负荷”，即术前晚及术前2小时口服清流质碳水化合物饮品，以减轻术后胰岛素抵抗，缓解饥饿感。术后营养支持：术后应尽早（24小时内）恢复经口进食或肠内营养。早期EN有助于维护肠黏膜屏障，减少细菌移位。对于结肠手术患者，术后第一天即可开始少量清流质；对于胃部或胰腺手术患者，可放置鼻空肠管进行早期喂养。2.放化疗期间营养支持放疗和化疗引起的恶心、呕吐、黏膜炎、味觉改变及腹泻等副作用，是导致摄入不足的主要原因。饮食调整：针对副作用进行对症饮食调整。例如，口腔黏膜炎患者应避免过热、辛辣及粗糙食物；恶心呕吐患者推荐干性食物、少食多餐，可给予止吐药物配合营养治疗。营养支持介入：当预计患者无法进食超过5-7天，或摄入量低于需要量的60%持续3-5天时，应启动营养支持。首选ONS，不足时考虑管饲。特殊问题处理：放疗导致的放射性肠炎常伴有脂肪吸收不良，此时应采用低脂、MCT油配方的EN制剂。3.晚期肿瘤及姑息治疗营养支持对于晚期不可治愈的肿瘤患者，营养支持的目标不再是治愈肿瘤，而是缓解症状、提高生活质量、减少痛苦及延长生存期。伦理考量：在实施人工营养和水分支持（ANH）前，应与患者及家属进行充分沟通，权衡利弊。对于濒死期患者，过度喂食可能导致肺水肿、腹胀及呕吐，增加不适感。策略：重点在于改善食欲和缓解恶液质。可给予甲地孕酮、糖皮质激素等食欲刺激剂。营养支持以温和的ONS为主，避免侵入性的管饲或PN，除非患者预期生存期较长且主要矛盾为单纯营养不良。七、营养支持的实施流程与监测1.多学科团队（MDT）协作模式肿瘤营养治疗不应是营养师的“独角戏”，而应建立以肿瘤科医师为主导，营养师、护士、药师及心理师共同参与的MDT团队。医师：负责诊断营养风险，制定治疗方案，处理原发病。营养师：负责营养评估，计算营养需求，制定具体食谱或配方，监测效果。护士：负责管饲护理，静脉导管维护，观察并发症。药师：负责营养制剂的相容性审核，避免药物与营养素相互作用。2.疗效监测与方案调整营养支持启动后，需定期监测疗效，根据反馈动态调整方案。监测指标：主观指标：食欲、体力、腹痛、腹泻等消化道症状。客观指标：体重（每周）、握力、白蛋白、前白蛋白、血常规、肝肾功能、血糖、血脂。调整时机：若EN实施过程中出现严重腹胀、腹泻或误吸，应减慢输注速度或暂停，必要时改为PN。若体重持续下降或生化指标无改善，需评估能量及蛋白质供给是否充足，或是否存在未控制的肿瘤进展。当患者恢复经口进食满足目标需要量的60%以上，且持续3-5天时，可逐渐减量或停用人工营养支持。八、常用肠内营养制剂分类与选择临床应根据患者的胃肠道功能、并发症情况及经济条件选择合适的制剂。制剂类型特点适应症注意事项整蛋白型制剂蛋白质结构完整，口感较好，渗透压接近等渗胃肠道功能基本正常或轻度受损者需要一定的消化能力短肽型制剂水解蛋白，无需消化或稍加消化，低渣胰腺外分泌不足、短肠、肠瘘或吸收不良者口感较差，多用于管饲氨基酸型制剂游离氨基酸，无需消化，极低渣严重消化吸收障碍、肠黏膜广泛受损者渗透压高，易引起腹泻，需缓慢输注疾病特异性制剂针对特定疾病调整营养成分（如高MCT、高纤维）糖尿病、肺功能不全、肾功能不全、肿瘤患者需严格对应适应症组件型制剂单一宏量营养素（如乳清蛋白粉、MCT油）需要强化某一营养素的患者需混合使用，避免营养不均衡九、