糖尿病酮症酸中毒阶梯救治中国专家共识（2026版）

糖尿病酮症酸中毒阶梯救治中国专家共识（2026版）糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的严重急性并发症之一，以高血糖、酮症和代谢性酸中毒为主要病理生理特征。近年来，随着糖尿病患病率的持续攀升，DKA的发病率亦呈上升趋势。尽管临床诊疗技术不断进步，但在实际救治过程中，由于基层医疗机构与高级别医院之间的诊疗能力差异，以及临床医生对病理生理机制理解的深浅不同，DKA的致残率和病死率仍维持在较高水平。为进一步规范我国DKA的临床救治行为，提升各级医疗机构的同质化救治水平，基于最新的循证医学证据和临床实践，制定本共识。本共识的核心在于确立“阶梯救治”理念，即根据患者病情严重程度及医疗机构的处置能力，实施分层、分级的精准干预，以期最大程度改善患者预后。一、病理生理机制与临床分级体系的更新DKA的发生本质是胰岛素绝对或相对缺乏与拮抗激素（如胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺、生长激素）异常增多共同作用的结果。这种双重异常导致肝脏糖异生和糖原分解加速，外周组织葡萄糖利用障碍，引发严重高血糖；同时，脂肪分解加速，游离脂肪酸在肝脏经β氧化生成酮体（β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮），超过外周组织的代谢能力，引发代谢性酸中毒。在临床分级方面，传统分级主要依赖血气分析中的pH值和碳酸氢根浓度。本共识建议在传统基础上，引入血酮体（特别是β-羟丁酸）及阴离子间隙作为核心评估指标，以建立更敏感的分级体系。表1：DKA严重程度临床分级标准（2026版）评估指标轻度中度重度血浆葡萄糖(mmol/L)>11.1>11.1>11.1动脉血pH值7.25-7.307.00-7.24<7.00血浆碳酸氢根(mmol/L)15-1810-14<10尿酮体阳性(++)以上阳性(++)以上阳性(++)以上血β-羟丁酸(mmol/L)3.0-5.05.0-8.0>8.0阴离子间隙>10>12>14意识状态清醒/烦躁清醒/嗜睡昏睡/昏迷二、诊断与急诊初始评估DKA的诊断需满足以下三个核心条件：高血糖（血糖>11.1mmol/L）、代谢性酸中毒（pH<7.3，HCO3-<18mmol/L）以及酮症（血β-羟丁酸升高或尿酮阳性）。需警惕的是，少数患者由于饮酒或长期饥饿，可能表现为正常血糖性DKA，此时极易漏诊。急诊初始评估必须遵循“ABCDE”原则，快速评估气道、呼吸、循环、神经功能及暴露。在生命体征稳定的前提下，迅速完成详细的病史采集，重点追问胰岛素用药史、近期感染史、心脑血管事件史及特殊药物使用史。必须立即完善的基础检查包括：血常规、尿常规、急诊生化（含肝肾功能、电解质）、血气分析、血酮/尿酮、糖化血红蛋白、心肌酶谱及心电图。对于存在腹痛的患者，需常规完善腹部超声或CT，以排除急性胰腺炎等急腹症诱因。三、阶梯救治第一阶：急诊复苏与通道建立阶梯救治的第一步并非直接降糖，而是迅速恢复有效血容量，保障重要脏器灌注，为后续胰岛素治疗创造安全的内环境。1.液体复苏策略重度脱水是DKA患者的普遍特征，脱水程度可达体重的10%左右。液体复苏应遵循“先快后慢、先盐后糖、见尿补钾”的原则。第一阶段（第1小时内）：立即建立两条粗大的静脉通道，输入0.9%氯化钠注射液，速度为15-20ml/kg/h（通常成人第1小时输入1000-1500ml）。此阶段的目的是迅速扩充血管内容量，改善微循环。第二阶段（第2至4小时）：根据患者脱水程度及血钠水平调整输液速度及液体种类。若血钠正常或偏高，可继续输入0.9%氯化钠；若血钠偏低，可考虑输入0.45%氯化钠。输液速度减至5-10ml/kg/h。第三阶段（第5小时及以后）：当血糖降至11.1mmol/L以下时，必须切换为5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液，以防止低血糖发生，同时继续补充剩余的液体缺失量。表2：DKA液体复苏阶梯方案阶段时间节点液体选择输注速度及剂量临床目标与注意事项急速扩容期第1小时0.9%生理盐水15-20ml/kg/h(最大1500ml)迅速恢复血容量，改善组织灌注，监测心功能稳定渗透压期第2-4小时0.9%或0.45%盐水5-10ml/kg/h根据校正后血钠浓度选择液体，维持血压稳定转化降糖期第5小时至DKA缓解5%葡萄糖液+胰岛素150-300ml/h血糖降至11.1时启用，维持血糖7.8-10.0，持续消除酮体2.通道建立与监护所有中重度DKA患者均应立即给予心电监护、指脉氧监测，留置导尿管以精确记录每小时尿量，这是评估液体复苏效果和指导补钾的关键指标。对于合并意识障碍或呼吸衰竭的患者，需准备气管插管及机械通气设备。四、阶梯救治第二阶：胰岛素治疗与代谢控制在液体复苏启动后的1至2小时内，即可开始胰岛素治疗。胰岛素的作用不仅在于降低血糖，更重要的是抑制脂肪分解和酮体生成，逆转酮症酸中毒过程。1.给药途径与剂量本共识推荐采用小剂量持续静脉泵入胰岛素方案，该方案安全有效，极少引起低血糖和低钾血症。通常不建议首次静脉推注负荷量。常用方案：短效胰岛素（常规胰岛素）以0.1U/kg/h的速度持续静脉泵入。若血糖在此速度下下降不足3-5mmol/L/h，需检查脱水纠正情况及输液管路是否通畅，若无异常，可将胰岛素剂量增加至0.15U/kg/h。2.血糖下降速度的严密控制血糖下降速度是DKA救治中的双刃剑。下降过慢无法及时纠正代谢紊乱，下降过快则易引发渗透压骤降，导致脑水肿等严重并发症。本共识严格规定，血糖下降速度应控制在3-5mmol/L/h。一旦血糖降至11.1mmol/L，必须立即执行液体转换（换用5%葡萄糖液），并将胰岛素泵入速度减半（通常为0.02-0.05U/kg/h），使血糖维持在7.8-10.0mmol/L之间，直至血酮体完全清除。3.酮体清除的评估临床常犯的错误是血糖正常后即停止胰岛素治疗。必须明确，DKA的缓解标准是酮体（特别是β-羟丁酸）的清除，而非单纯的血糖达标。在葡萄糖-胰岛素滴注阶段，必须持续泵入胰岛素，直至血pH值>7.3、HCO3-≥15mmol/L且血酮<0.6mmol/L，方可考虑转为皮下注射。五、阶梯救治第三阶：电解质紊乱的精准纠正DKA患者由于渗透性利尿、呕吐等因素，体内存在严重的电解质丢失。在补液和胰岛素治疗过程中，血清电解质水平会发生动态变化，必须实时监测、精准干预。1.钾离子的管理钾离子紊乱是导致DKA患者早期死亡的重要原因之一。尽管患者入院时血钾可能正常甚至偏高，但其总体钾是严重缺失的。随着补液扩容、酸中毒纠正及胰岛素的使用，钾离子迅速向细胞内转移，极易引发致命性低钾血症。补钾原则：若入院时血钾<3.3mmol/L，必须暂停胰岛素使用，优先补钾直至血钾>3.3mmol/L后方可恢复胰岛素泵入。若血钾在3.3-5.2mmol/L之间，且尿量>30ml/h，应在胰岛素治疗开始的同时补钾。若血钾>5.2mmol/L，暂缓补钾，每2小时复查一次。补钾途径首选静脉滴注，可将氯化钾加入生理盐水中，浓度不超过0.3%，滴速通常为10-20mmol/h。在患者可以进食后，应尽早结合口服补钾。表3：DKA救治中血钾监测与补充策略入院血钾水平(mmol/L)尿量情况补钾策略胰岛素应用策略<3.3任意立即静脉补钾，速度20-30mmol/h暂停使用，直至血钾>3.33.3-5.2>30ml/h静脉补充，速度10-20mmol/h正常使用，0.1U/kg/h>5.2任意暂不补钾，密切监测心电图正常使用，每2小时复查血钾2.钠离子的校正DKA患者常伴有高血糖性稀释性低钠血症。在评估血钠时，必须计算校正血钠：校正血钠=实测血钠+1.6×(血糖值-5.5)/5.5。若校正血钠正常或偏高，提示体内游离水严重丢失，在补液时可适当增加0.45%氯化钠的比例；若校正血钠偏低，则应继续使用0.9%氯化钠。3.磷与镁的补充尽管常规补充磷和镁在DKA治疗中的必要性存在争议，但对于合并严重低磷血症（<0.32mmol/L）导致呼吸肌无力、心律失常的患者，应谨慎补充磷酸钾。低镁血症会影响钾离子的细胞内转运，若血镁<0.5mmol/L，应给予硫酸镁静脉滴注。六、阶梯救治第四阶：诱因清除与并发症防治DKA的缓解只是救治成功的一半，寻找并清除诱因、防治并发症是防止复发的根本。1.诱因排查与清除感染是DKA最常见的诱因，约占50%以上。需常规筛查呼吸道、泌尿道、胆道及皮肤感染，尽早获取病原学证据，经验性使用广谱抗生素，随后根据药敏结果调整。此外，需详细询问是否漏打胰岛素、胰岛素泵故障（如管路堵塞）、心脑血管急性事件（心肌梗死、脑卒中）以及使用糖皮质激素、利尿剂等诱发DKA的药物。2.脑水肿的防治脑水肿是儿童及青少年DKA患者最凶险的并发症，成人亦可见。其发生多与血糖下降过快、补液不当导致渗透压急剧变化有关。临床表现为头痛、烦躁、意识模糊加重，随后可能迅速发展为脑疝。防治策略：严格控制血糖下降速度（3-5mmol/L/h）；避免在最初4小时内使用低渗液体。一旦怀疑脑水肿，应立即给予20%甘露醇1-2g/kg静脉推注，或使用高渗盐水，必要时行机械通气辅助呼吸并抬高床头30度。3.急性肾损伤（AKI）严重脱水及低灌注是导致DKA并发AKI的主要原因。充分的液体复苏是预防AKI的首要措施。若经充分扩容后尿量仍不恢复，需警惕急性肾小管坏死，应警惕医源性肾损伤，避免使用肾毒性药物，必要时需考虑肾脏替代治疗。4.静脉血栓栓塞症（VTE）预防DKA患者由于脱水、血液浓缩、卧床及潜在的血管内皮损伤，属于VTE高危人群。对于无禁忌症的DKA患者，建议常规进行VTE风险评估（如Caprini评分），对高危患者给予低分子肝素进行预防性抗凝治疗。七、阶梯救治第五阶：特殊人群的个体化救治临床实践中，部分特殊人群的DKA表现不典型，对常规治疗的耐受性差，需采取个体化的阶梯救治方案。1.老年DKA患者的救治老年患者常合并心脑血管基础疾病及慢性肾功能不全，补液速度过快极易诱发急性心力衰竭。对于此类患者，补液应在严密监测下进行，必要时可先行床旁超声评估下腔静脉变异率。初始补液速度宜偏慢，建议在第1小时内输入500-1000ml，其后根据心功能状态调整。若外周补液无法满足需求且心衰风险极高，可考虑在血液透析或床旁血滤支持下进行液体复苏。2.儿童及青少年DKA患者的救治儿童对脱水更为敏感，且脑水肿发生率明显高于成人。儿童补液应更为谨慎，避免在首个小时内快速输入大量液体。若存在重度脱水伴休克，可给予10-20ml/kg的生理盐水扩容，随后以维持量加损失量进行24-48小时的匀速补液。胰岛素使用剂量通常为0.05-0.1U/kg/h。3.妊娠期DKA的救治妊娠期DKA具有发病急、进展快、胎儿死亡率高的特点。孕妇的生理性代偿能力下降，酸中毒发生更早且更严重。救治原则与非妊娠期基本一致，但需注意：目标血糖控制应稍高（维持在5.6-7.8mmol/L），以防胎儿低血糖。同时必须进行持续的胎心监护，DKA纠正后若胎心异常持续存在，需评估是否需紧急终止妊娠。补液首选生理盐水，避免使用可能影响胎儿的药物。4.终末期肾病（ESRD）患者的救治ESRD患者由于无尿或少尿，液体复苏空间极度受限。此类患者极易发生高钾血症和容量超负荷。救治时应在急诊启动血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。CRRT不仅能平稳清除多余水分，还能纠正酸中毒和清除酮体，为胰岛素治疗提供安全保障。胰岛素剂量需减量，并密切监测以防蓄积导致严重低血糖。八、治疗终点评估与过渡期管理DKA的救治不仅是消除酮症，更涉及平稳过渡至日常糖尿病管理。盲目停止静脉胰岛素极易导致DKA反弹。1.DKA缓解的确定标准满足以下所有条件方可判定DKA缓解：血糖<11.1mmol/L且稳定；血气分析pH>7.3；血HCO3-≥15mmol/L；血β-羟丁酸<0.6mmol/L；阴离子间隙≤12mmol/L。同时，患者意识恢复，能正常进食水。2.胰岛素的过渡策略当达到DKA缓解标准且患者能够进食时，应启动胰岛素的过渡方案。操作的关键是“重叠过渡”：在停止静脉胰岛素前1-2小时，给予皮下注射短效或速效胰岛素，或长效胰岛素类似物。静脉胰岛素的半衰期极短（4-5分钟），若无皮下胰岛素的有效覆盖，极易出现反弹性高血糖及酮症。对于已知1型糖尿病患者，恢复其平日的皮下胰岛素泵或基础-餐时方案；对于新发糖尿病患者，皮下胰岛素的起始剂量可按0.5-0.8U/kg/d计算，并根据血糖监测结果精细调整。九、出院前评估与长效随访体系DKA的复发率在出院后前3个月内最高，因此出院前后的管理是阶梯救治体系的最后一环。1.出院标准患者生命体征平稳，酸中毒完全纠正，电解质正常，能耐受正常饮食，皮下胰岛素方案稳定，且出院前血糖连续24小时维持在目标范围内，无急性并发症残留。必须查明DKA诱因并得到有效控制（如感染完全消除、心脑血管病情稳定）。2.糖尿病自我管理教育（DSME）出院前必须由糖尿病专科护士或教育专员对患者及家属进行系统培训。内容包括：血糖自我监测技术；胰岛素正确注射与储存方法；识别低血糖及早期DKA的症状；生病期间的