围手术期预防性抗菌药物应用专家共识（2026版）

围手术期预防性抗菌药物应用专家共识（2026版）随着全球范围内多重耐药菌（MDRO）的流行趋势日益严峻，以及加速康复外科（ERAS）理念的广泛深入，围手术期预防性抗菌药物的合理应用已成为外科领域质量控制的核心环节。为了进一步规范抗菌药物的临床使用，减少耐药菌株的产生，降低手术部位感染（SSI）发生率，同时保障患者安全与医疗资源的优化配置，专家组基于最新的循证医学证据，结合临床实践经验，对围手术期预防性抗菌药物的应用策略进行了系统性的更新与修订，旨在为各级医疗机构外科医师、临床药师及医院感染控制人员提供具有科学性、前瞻性及可操作性的指导建议。一、预防性抗菌药物应用的基本原则围手术期预防性使用抗菌药物并非所有手术的常规流程，其核心在于“预防”，而非“治疗”。应用必须严格遵循循证医学依据，权衡获益与风险，杜绝无指征的滥用。1.应用指征的精准把握预防性抗菌药物的主要目标是预防手术部位感染，包括切口浅部感染、深部感染以及器官/腔隙感染。根据手术切口清洁程度，应用指征有显著差异。I类切口（清洁切口）通常不推荐预防性使用抗菌药物，仅在特定高危情况下考虑，如手术涉及重要脏器、植入人工材料（如人工关节、心脏瓣膜、血管支架）、手术时间长或涉及免疫功能受损患者。II类切口（清洁-污染切口）及部分III类切口（污染切口）则强烈建议预防性使用抗菌药物。对于IV类切口（脏污切口），抗菌药物的使用则属于治疗性范畴，需根据药敏结果或流行病学资料覆盖可能感染的病原菌。2.药物选择的科学依据药物选择应综合考虑手术部位常见病原菌、抗菌药物的药代动力学（PK）与药效学（PD）特征、患者的生理病理状态以及当地细菌耐药监测数据。原则上，应选择杀菌剂而非抑菌剂，需具备良好的组织渗透性，半衰期适中，能够覆盖手术过程中可能污染伤口的潜在致病菌，且安全性高、价格低廉。应避免使用万古霉素、多粘菌素等广谱高效抗菌药物作为常规预防用药，以防止诱导耐药菌的产生。3.给药时机与疗程的严格控制给药时机是决定预防效果的关键因素。最佳给药时间应在皮肤切开前30分钟至1小时内（静脉输注），或者麻醉开始时。对于万古霉素或氟喹诺酮类药物，由于输注时间较长，建议在术前2小时开始给药。若手术时间超过3小时，或所用抗菌药物半衰期较短（如头孢唑林），术中应追加一剂，以确保血液和组织中的药物浓度在整个手术期间始终高于最低抑菌浓度（MIC）。关于用药疗程，共识明确指出，预防性用药不应无限延长。清洁手术通常只需单剂给药，必要时可延长至术后24小时；清洁-污染手术疗程一般不超过24小时，特殊情况（如高龄、营养不良、糖尿病等高危因素）可延长至48小时。术后长时间使用抗菌药物并不能显著降低SSI发生率，反而会增加菌群失调和耐药风险。二、各类手术的预防用药方案针对不同外科专业领域的手术特点，其病原菌分布及预防用药策略存在显著差异。以下针对主要手术类型制定详细的用药路径。1.神经外科手术神经外科手术主要包括开颅术、脊髓手术及脑脊液分流术。这类手术SSI的后果往往灾难性，且病原菌多以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主。对于清洁切口（如无植入物的脑肿瘤切除术），若手术时间短、无脑脊液漏，可不预防用药。但涉及植入物（如颅骨修补、分流管植入）或经鼻窦手术，必须预防用药。推荐药物：第一代或第二代头孢菌素（如头孢唑林、头孢呋辛）。MRSA高发医疗机构，可考虑选用万古霉素，但需注意输注速度及肾功能监测。给药策略：术前30-60分钟静脉滴注，手术超过3小时或失血量大（>1500ml）时追加一剂。术后一般不超过24小时。2.心血管外科手术心血管手术多涉及体外循环，且常植入人造血管或瓣膜，感染风险高，主要致病菌为葡萄球菌属。一旦发生心内膜炎或纵隔炎，死亡率极高，因此预防用药至关重要。推荐药物：首选头孢唑林。若患者对β-内酰胺类过敏，可选用万古霉素或克林霉素。特殊考量：对于冠状动脉旁路移植术（CABG），若取大隐静脉作为桥血管，且患者为糖尿病患者，建议同时覆盖革兰氏阴性菌，可联合使用单剂氨基糖苷类或选用第二代头孢菌素。万古霉素主要用于证实为MRSA定植或流行的高危患者。3.普通外科手术普外科范围广，涵盖胃肠道、肝胆胰脾等多个器官，用药方案最为复杂。胃十二指肠手术：主要致病菌为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。推荐使用第二代头孢菌素（如头孢呋辛）联合甲硝唑，或单用头霉素类（如头孢美唑、头孢西丁）。结直肠手术：属于清洁-污染手术，感染风险高，且肠道菌群复杂。除了静脉用药外，必须联合口服肠道抗菌药物进行术前准备。推荐方案为：术前24小时分次口服新霉素联合红霉素（或甲硝唑），静脉用药则推荐第三代头孢菌素（如头孢曲松）联合甲硝唑，或选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂。肝胆系统手术：对于单纯的胆囊切除术（腹腔镜或开腹），若为非高危人群（无胆管炎、胆梗阻、高龄），可不预防用药。对于涉及胆总管探查、急性胆囊炎或胆管炎的患者，应覆盖肠道杆菌，推荐使用第二代或第三代头孢菌素。4.骨科手术骨科手术，尤其是关节置换术和脊柱内固定术，一旦发生深部感染，治疗极为困难。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌是主要病原体。推荐药物：头孢唑林或头孢呋辛。对于人工关节置换翻修术，若怀疑MRSA感染，首选万古霉素。局部应用：关于骨水泥中混合抗菌药物（如庆大霉素、万古霉素）是否作为常规预防手段，目前尚存争议。共识建议仅在感染高风险或既往有感染史的翻修手术中谨慎使用，不应替代全身静脉给药。5.泌尿外科手术泌尿系统手术SSI相对较少，更关注术后尿路感染。预防用药需依据尿液培养结果或当地流行病学数据。经尿道手术（如TURP、TURBt）：术前应治疗无症状菌尿。若术前存在尿路感染或预计手术时间长、出血多，可预防使用喹诺酮类或第二代/第三代头孢菌素。开放性前列腺根治术、肾切除术：推荐使用第二代头孢菌素或喹诺酮类。对于涉及肠道的尿流改道手术（如回肠膀胱术），应参考结直肠手术方案，联合甲硝唑。6.妇产科手术妇产科手术需兼顾阴道内革兰氏阴性杆菌、肠球菌、B组链球菌以及厌氧菌的覆盖。剖宫产术：建议在夹闭脐带后立即给药，以避免药物通过胎盘影响新生儿。首选头孢唑林。对于胎膜早破时间长、多次阴道检查或产程延长的患者，可加用甲硝唑。子宫切除术：经阴道或腹腔镜辅助子宫切除术属于清洁-污染手术，必须预防用药。推荐单剂头孢唑林或头孢呋辛，或头霉素类。对于涉及阴道上端的广泛切除手术，需覆盖厌氧菌。三、特殊人群的用药调整在临床实践中，合并多种基础疾病或处于特殊生理状态的患者，其药代动力学特征发生改变，需进行个体化调整。1.肾功能不全患者肾功能减退时，主要经肾排泄的抗菌药物（如大多数头孢菌素、氨基糖苷类、万古霉素）半衰期延长，易在体内蓄积导致毒性。因此，需根据肌酐清除率（Ccr）调整给药剂量或延长给药间隔。对于围手术期短程预防用药，若为轻度肾功能不全，通常无需调整剂量；中重度不全者，建议减少单次剂量或减少给药次数，但首剂负荷剂量通常不变，以确保组织浓度迅速达标。2.肝功能不全患者主要经肝代谢的药物（如大环内酯类、部分头孢菌素）在肝功能严重受损时需慎用。但对于预防性单剂给药，通常不需要大幅调整，除非患者存在明显的黄疸或凝血功能障碍。尽量避免使用有潜在肝毒性的药物。3.肥胖患者随着肥胖人口增加，该群体的用药剂量成为关注焦点。肥胖会影响药物的表观分布容积和清除率。对于水溶性药物（如β-内酰胺类、万古霉素），应根据校正体重或理想体重计算剂量。共识建议，对于体重指数（BMI）>30kg/m²的患者，预防性使用头孢唑林时，剂量应增加至2g（常规剂量为1-2g），万古霉素剂量应按实际体重计算（通常15-20mg/kg），以确保在脂肪组织较厚的部位达到有效杀菌浓度。4.过敏体质患者对于青霉素或头孢菌素过敏患者，需仔细甄别过敏反应的类型（皮疹vs过敏性休克）。若有青霉素过敏性休克史，禁止使用任何β-内酰胺类药物。对于大多数轻度过敏患者（如仅有皮疹），可谨慎选用第二代或第三代头孢菌素（因其侧链不同，交叉过敏率低）。对于高危过敏患者，可选用的替代药物包括克林霉素（针对革兰氏阳性菌）联合氨基糖苷类（针对革兰氏阴性菌），或万古霉素。但需注意，克林霉素在预防厌氧菌感染方面效果优于甲硝唑，但其组织渗透性在个别患者中可能存在差异。四、给药途径与辅助策略1.给药途径绝大多数情况下，预防性抗菌药物应采用静脉途径给药。静脉输注能迅速达到高峰血药浓度，确保组织渗透。肌肉注射吸收不稳定，且起效慢，不推荐作为围手术期预防用药。口服给药仅限于结直肠手术的术前肠道准备，且必须在术前足时服用完毕。2.局部冲洗与创面用药长期以来，局部使用抗菌药物溶液冲洗创面或放置含药引流条在临床上较为常见。然而，目前的循证医学证据并不支持这一做法。局部冲洗难以维持长时间的有效药物浓度，反而可能引起接触性皮炎或诱导耐药。除关节置换术局部应用抗生素骨水泥外，严禁将全身性抗菌药物直接注入腹腔、胸腔或深部组织间隙进行“预防”。五、管理与监督机制为了确保专家共识的有效落地，医疗机构必须建立完善的行政管理与监督体系。1.信息化干预医院应利用信息化手段，将围手术期预防用药规范嵌入电子病历系统（EMR）和麻醉系统。例如，设置药物权限管理，限制非指征用药；设置自动提醒功能，在术前30分钟至1小时内提示给药；设置手术时间监控，在手术超过3小时自动弹窗提示追加药物。2.多学科协作（MDT）建立外科、药学部、感染科、检验科及麻醉科的多学科协作机制。临床药师应深入临床科室，参与术前讨论，审核预防用药医嘱，为特殊患者提供用药建议。微生物室定期发布医院细菌耐药监测报告，为药物选择提供依据。3.持续质量改进（CQI）医院感染管理部门应定期对围手术期抗菌药物使用情况进行监测、分析与反馈。核心监测指标包括：预防用药率、术前30分钟给药合格率、预防用药疗程合格率、I类切口抗菌药物使用率等。对于不达标科室，需采取干预措施，并进行追踪评价。六、常见耐药背景下的策略调整在当前MDRO流行的背景下，对于高危手术或来自高耐药流行区的患者，预防策略需动态调整。1.MRSA高危患者的预防对于长期住院、长期使用广谱抗菌药物、既往有MRSA感染或定植史的患者，在进行心胸外科、骨科或神经外科植入物手术时，应考虑在标准预防方案基础上增加抗MRSA药物。首选万古霉素，单剂给药即可，但需在1小时内缓慢滴注，以防红人综合征。2.产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌的预防在ESBLs检出率高的病区，对于涉及胃肠道的手术，尤其是结直肠手术，标准的头孢菌素预防可能失效。此时可考虑使用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）或碳青霉烯类（如厄他培南）。但需严格限制指征，防止碳青霉烯类药物的过度使用导致耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）的爆发。七、总结与展望围手术期预防性抗菌药物的应用是一项系统工程，既需要扎实的理论知识，也需要严谨的临床执行力。本次共识强调了精准用药、个体化给药以及全过程管理的理念。未来，随着快速病原学检测技术（如质谱分析、mNGS）的普及，我们有望建立更加精准的预测模型，实现“精准预防”，即在明确患者特定携带菌群的基础上，靶向选择抗菌药物，从而在有效控制感染的同时，最大程度地保护微生态平衡，遏制耐药性的蔓延。所有医疗从业人员应将共识精神融入日常诊疗行为，共同守护外科安全底线。附录：围手术期常用预防性抗菌药物特点及推荐剂量表抗菌药物名称类别针对主要病原菌推荐单次剂量(成人)给药间隔/追加时机备注头孢唑林第一代头孢葡萄球菌属、链球菌属1-2g3-4小时首选药物，安全性高，过敏率低头孢呋辛第二代头孢葡萄球菌、部分G-杆菌1.5g3-4小时对β-内酰胺酶稳定，组织渗透性好头孢曲松第三代头孢G-杆菌、部分G+菌2g6-12小时半衰期长，通常无需术中追加头孢西丁/头孢美唑头霉素类G-杆菌、厌氧菌1-2g3-4小时对厌氧菌活性强，适用于胃肠道手术氨曲南单环β-内酰胺类需氧G-杆菌2g3-4小时用于β-内酰胺类过敏者替代，抗G-菌万古霉素糖肽类G+菌（含MRSA）15-20mg/kg6-8小时输注时间>60分钟，需监测肾功能，仅限高危克林霉素林可酰胺类G+菌、厌氧菌600-900mg3-6小时需注意艰难梭菌相关性腹泻风险甲硝唑硝基咪唑类专性厌氧菌500mg6-8小时常需与头孢菌素联合使用覆盖混合感染庆大霉素氨基糖苷类需氧G-杆菌1.5-2mg/kg8小时主要作为联合用药，注意耳肾毒性厄他培南碳青霉烯类广谱（G+、G-、厌氧菌）1g24小时仅限ESBLs高发且多重耐药风险高的手术特殊情况下抗菌药物选择参考表手术类型可能病原菌首选预防方案替代方案（过敏或耐药）颅脑手术（无植入物）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑林、头孢呋辛克林霉素、万古霉素（MRSA高发）颅脑手术（有植入物）同上头孢唑林万古霉素心脏手术（瓣膜/搭桥）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑林万古霉素+庆大霉素胸部手术（肺/食管）葡萄球菌、链球菌、厌氧菌（食管）头孢唑林（肺）、头孢呋辛（食管）克林霉素+氨曲南胃/十二指肠手术G-杆菌、厌氧菌头孢呋辛+甲硝唑头霉素类；或克林霉素+氨曲南+甲硝唑结直肠手术G-杆菌、厌氧菌、肠球菌头孢曲松+甲硝唑；或头霉素类厄他培南；或环丙沙星+甲硝唑肝胆手术（高危）G-杆菌、厌氧菌头孢哌酮/舒巴坦；或