压力性损伤的预防与护理

压力性损伤的预防与护理预防·分期·护理·案例护理专题2026课程导览01认识压力性损伤建立基础认知02精准识别与分期掌握六类标准03科学预防策略落实体位与减压04规范化护理要点分期内处理05临床案例实战护理思维训练认识压力性损伤从定义到临床负担01压力性损伤是可防可控的局部损伤局部皮肤和/或皮下组织长期受压，导致局限性、进行性缺血缺氧性组织损伤，好发于骨骼隆突处。2016年起国际统一更名，并建立六类分期体系。四大致伤因素致伤因素压力主因，阻断血供剪切力撕裂深浅组织间血管摩擦力磨掉表皮屏障潮湿浸渍使皮肤软化易损高发部位好发处骶尾部足跟坐骨结节肩胛部肘部后脑勺压力性损伤带来沉重临床负担压力性损伤是典型的“小问题拖成大麻烦”。小问题拖成大麻烦，早干预是关键。患病率呈梯度分布全球急症医疗机构时点患病率约

14.8%我国住院患者患病率约

1.3%–3.4%ICU发生率高达

15%–25%脊髓损伤患者发生率约

55%达普通住院患者的

10倍早期可防，深部难治全球每年约

200万

患者受累，其中

80%

发生在Ⅰ期和Ⅱ期，及时干预完全可避免恶化。一旦进展到深部，可能引发骨髓炎、败血症，死亡率升高

2–3倍，住院时间平均延长

7–10天。经济与质量双重负担每例直接治疗费用约

5000–10000元，Ⅳ期患者单次换药可达数千元。是护理质量的核心敏感指标，直接反映医院安全管理水平。识别高危人群是预防第一步危险因素分内外两类内在因素年龄、营养、疾病、意识、皮肤状况、药物使用外在因素压力强度与时间、摩擦与剪切力、潮湿、不当体位与移动方式五类高危人群须重点盯防五类人群长期卧床翻不了身者70岁以上皮肤变薄老人大小便失禁者两类人群营养不良者糖尿病患者最高证据等级糖尿病·致残风险约3倍糖尿病已被指南列为最高证据等级推荐意见——神经病变使皮肤压力感知变差，合并损伤致残风险比普通人群增加约3倍。转运途中患者是易被忽略的高风险群体，应尽快从硬板床转移到普通病床。精准识别与分期掌握六类分期标准02六类分期奠定精准护理基础分期不是贴标签，而是定干预策略——每一期处理重点完全不同。压力性损伤的六类分期，为每个阶段的评估重点与护理方案提供统一框架。此框架即后续所有护理措施的地图。命名演变2016NPUAP将

pressureulcer

更名为

pressureinjury标准分级由罗马数字改为阿拉伯数字六类体系2019年国际指南正式确立：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期加不可分期与可疑深部组织损伤另含医疗器材相关、黏膜压力性损伤两类特殊类型损伤深度主线皮肤完整

→

部分皮层缺失

→

全层缺损

→

深达骨骼损伤越深，护理越复杂Ⅰ期与Ⅱ期抓住可逆窗口Ⅰ期与Ⅱ期压疮的鉴别与处理要点Ⅰ期：指压不变白红斑皮肤完整，红斑按压不褪色，解除压力

30分钟后仍不消退深色皮肤可紫绀、暗沉、发硬或皮温异常可逆性最强的窗口期，处理得当可完全逆转Ⅱ期：表皮与部分真皮缺失创面浅表、粉红、湿润、无腐肉，可表现为浆液性水疱或表皮剥脱需排除擦伤、胶布撕脱、皮肤浸渍、会阴皮炎水疱处理分水岭完整小水疱（小于0.5cm）：保留表皮待自愈大水疱：严格消毒下低位抽吸渗液，保留疱皮Ⅲ期与Ⅳ期深达组织缺损压力性损伤的深度判断须结合解剖位置，不能只看表面大小。“深度判断须结合解剖位置，不能只看表面大小。”Ⅲ期全层缺损全层皮肤完全缺损，皮下脂肪暴露；可见肉芽组织或腐肉，可出现浅窦道。筋膜、肌肉、肌腱、骨骼未暴露。肥胖患者脂肪层厚，创面往往更深。Ⅳ期深部暴露全层皮肤及皮下组织完全缺损，肌肉、肌腱、骨骼直接暴露。常伴大量腐肉、焦痂、深窦道和潜行，有骨髓炎风险；创面深、愈合慢、致残率高。不可分期与深部组织损伤辨识不可分期与深部组织损伤的诊断要点。不可分期：深度被覆盖深度未知全层组织缺损，创面被腐肉或完整焦痂覆盖，真实深度无法判断；清除覆盖物后才能确认是Ⅲ期还是Ⅳ期。足跟焦痂例外可保留足跟处稳定、干燥、完整的焦痂是机体保护性屏障，可暂作天然生物敷料保留，不按不可分期危象处理。深部组织损伤(DTI)更隐蔽警惕皮下损伤皮肤可能完整也可能破损，局部呈紫色或褐红色，伴疼痛、硬结或温度异常，提示皮下软组织已受压受损。可迅速发展暴露组织缺失，也可自行溶解。两个易漏诊要点注意辨别紫色或栗色变化不属于Ⅰ期表现。深色皮肤上的DTI尤其容易漏诊，需结合触诊与指压测试综合判断。特殊类型与评估注意事项器械相关损伤成伤机制导管、夹板、面罩等医疗器械持续施压所致，损伤形状与器械轮廓一致。指南更新最新指南已将范围扩大至手机、笔等日常用品。黏膜压力性损伤见于口腔、气管、泌尿生殖道，常见于插管患者，因解剖特点不适用标准分期。三条评估硬规矩分期仅用于初始诊断，禁止反分期。IAD与Ⅰ期压疮按发病位置、皮损形态、患者主诉、致病机制四维度鉴别，误判会延误减压、加速创面进展。深色皮肤患者按视诊、触诊、指压测试、问询、辅助检测五步法评估，规避漏诊。科学预防策略预防大于治疗03动态评估风险是预防的起点预防的第一步是识别风险。临床最常用Braden量表，总分6–23分。6–23分Braden量表总分客观评估压力性损伤风险风险评估每一条评分背后都对应一组预防动作——评估结果直接决定翻身频率、支撑面选择与皮肤护理方案。新版量表敏感度提升、特异度下降，需联合临床判断校正。六个评分维度感知能力潮湿程度六个评分维度活动能力移动能力六个评分维度营养状况摩擦力与剪切力风险分层≤12分：高风险≤9分：极高危评估时机ICU或术后患者：每4–6小时复评病情变化时：随时复评体位变换是最经济预防核心动态减压是体位变换的核心价值：改变接触区域，让受压组织恢复血供频率按风险分层低风险每

4小时

变换一次中高风险每

2小时

一次，夜间可延长至

3小时

并搭配减压垫极高危每

1小时

一次皮肤发红、按压不褪色缩短至

30分钟–1小时

一次体位与操作首选30°侧卧位，背部与胸前各垫软枕分散压力不推荐90°侧卧位，髋部骨突受压过大限制床头抬高不超过

30°，足底放支撑物防下滑剪切力协作翻身遵循“先托后移、同步发力”，两人协作托住肩腰臀腿同步移动，杜绝拖拽减压装置与支撑面科学选择按风险分层选支撑面，足跟全程悬空减压按风险分层低危普通泡沫垫中高危/已损伤优先交替充气床垫或高密度泡沫床垫足跟专项适用对象有风险或Ⅰ、Ⅱ期损伤核心手法足跟完全悬空；压力沿小腿分散可选装置悬挂装置/枕头/泡沫垫两条红线不可替代减压装置不能替代翻身禁止加压橡胶圈等局部加压装置反而造成新的受压器械相关损伤防护要点吸氧管/导管/颈托接触部位用敷料保护并定时检查皮肤特征识别损伤位置往往与器械形状一致皮肤护理守住第一道防线发红区域不要按摩，唯一有效措施是解除压力“压红揉一揉”完全错误——按摩会加重毛细血管损伤，让可逆病变转为不可逆坏死。移动减摩擦抬举代替拖拽减少摩擦力和剪切力清洁与干燥每日检查每日检查骨突部位有无发红、破溃温和清洗温和清洁剂加温水轻柔清洗，及时更换汗湿污染的衣物床单，保持床面平整无褶皱失禁与屏障及时清理＋屏障霜失禁患者及时清理，配合屏障霜（如氧化锌软膏）保护皮肤吸汗透气选择吸汗透气的衣物和床单误区警示“压红揉一揉”完全错误——按摩会加重毛细血管损伤，让可逆病变转为不可逆坏死。营养支持为修复提供原料“营养是修复底料：皮肤能否扛住压力、破口能否愈合，取决于营养底料。”—指南已将全面营养评估与个体化营养计划升为强推荐“营养不是辅助项，而是与翻身、减压同等重要的预防治疗措施，应贯穿全程。”营养支持：每日目标与特殊患者管理2项每日目标蛋白质

1.2-1.5g/kg、热量

25-30kcal/kg，保证足量维生素C和锌；进食不足时考虑肠内或静脉营养支持，纠正低蛋白和贫血。两类特殊患者合并糖尿病者控制血糖

<10mmol/L，高血糖会拖慢愈合、增加感染风险；水肿者通过利尿或抬高肢体改善局部循环。规范化护理要点分期对症处理04早期分期护理以减压保护为主Ⅰ期绝对减压，守住皮肤屏障；Ⅱ期保护创面、预防感染。Ⅰ期：绝对减压，守住皮肤屏障4项减压及时翻身、气垫床应用，避免局部再次受压，杜绝拖拉拽保护保持清洁干燥，涂润肤乳；禁止酒精、碘伏反复刺激，禁止局部按摩敷料骨骼隆突处贴薄型泡沫敷料或水胶体敷料观察每班查皮肤颜色、温度、硬度变化，防止进展破溃Ⅱ期：保护创面，预防感染4项水疱处理完整小水疱＜0.5cm保留表皮自愈；大水疱消毒后低位抽吸渗液，保留表皮完整创面清洁生理盐水清洁，无菌纱布轻柔拭干敷料选择浅表创面选水胶体敷料；少量渗液用薄型泡沫敷料，维持湿性愈合持续减压防止创面加深扩大Ⅲ期清创与渗液管理要规范清创分寸清除松动腐肉与坏死组织，保留健康肉芽，避免过度清创损伤正常组织。清洗与敷料生理盐水冲洗足够；杜绝双氧水、碘伏长期反复冲洗，以免损伤新生肉芽聚氨酯泡沫中量渗液→聚氨酯泡沫敷料藻酸盐腐肉较多→藻酸盐敷料条状藻酸盐出现窦道→条状藻酸盐填塞引流，避免假性愈合感染与营养创面红肿、渗液浑浊时局部抗感染处理，必要时送检培养。同步高蛋白、高热量、高维生素饮食，纠正低蛋白和贫血，为肉芽生长提供原料。Ⅳ期护理需专科团队介入Ⅳ期已超出单纯换药范畴，必须请伤口造口专科评估，必要时外科清创、手术修复。Ⅳ期创面处理重在专科评估、充分引流与创面修复。Ⅳ期创面处理要点4项清创分次进行逐步清除坏死组织与焦痂，暴露新鲜肉芽；禁止一次性暴力清创充分引流与抗感染窦道、潜行规范填塞敷料，保证充分引流；全身加局部联合抗感染，警惕骨髓炎和脓毒症创面修复组织缺损大时优先负压治疗（NPWT），促进肉芽生长；全程严格体位管理，绝对避免创面受压不可分期先暴露基底清除足够腐肉或焦痂后重新分期；足跟部稳定干燥的完整焦痂无感染征象时，可作天然屏障暂不去除深部组织损伤护理严密监测“早期识别加严密监测，是防止向全层缺损滑落的关键。”PTI早期识别加严密监测，是防止向全层缺损滑落的关键。深部组织损伤处理与监测3项先评估，后处理避免盲目清创加重损伤，待范围明确后再针对性处理无感染征象时保护局部皮肤完整性，避免过度干预严密监测易继发感染，密切监测局部及全身症状，出现感染征象及时干预疼痛闭环：NRS评分动态评估，超过3分24小时内完成诱因排查与方案调整换药细节清洁创面：生理盐水冲洗创周完好皮肤：碘伏消毒感染创面：抗菌敷料，必要时全身应用抗生素破除误区避免护理帮倒忙临床上有三个高频误区，考试和工作都容易踩。误区一：消毒剂滥用

酒精、双氧水冲洗创面破坏新生肉芽组织，延缓愈合

生理盐水冲洗即可感染创面选抗菌敷料，必要时全身用抗生素误区二：过度按摩发红受压部位

用力按摩损伤皮下组织、加剧缺血，可逆损伤变不可逆坏死

解除压力翻身、减压垫、体位摆放误区三：有渗液就当作感染

见渗液即按感染处理

渗液是愈合过程中的正常现象仅当量、颜色、气味、性状异常变化时才提示感染临床案例实战案例驱动学习05案例一脑梗死合并骶尾部损伤78岁男性，脑梗死入院，家属翻身时发现骶尾部皮肤异常。三个关键信号紫红色：非Ⅰ期红斑质硬：触之较硬压之不褪色：提示皮下深部组织损伤超声与评分皮下低回声区：5.2×4.1×1.8cmBraden评分：10分，属高风险护理起点：绝对减压气垫床+定时翻身，避免再次受压动态观察颜色、温度、硬度、范围变化同步管理基础疾病与营养，纠正低蛋白误当Ⅰ期“压红”按摩，几天内可能滑向不可分期。案例二深部损伤动态护理入院基线68岁女性·脑梗死恢复期骶尾部

5×4cm

紫红斑块，皮下可及

2×1.5cm

硬结，Braden评分

12分第3天进展损伤仍在进展红斑范围未扩大，硬结增至

2.5×2cm，VAS评分升至

4分，皮温升高第7天逆转深部损伤可以被拉回来红斑缩小至

4×3cm、硬结缩至

2×1.5cm，VAS评分降至

3分，皮温恢复正常核心结论：动态评估比单次评估更重要；减压＋营养＋血糖多维度干预同时发力，深部损伤可以被拉回来。案例三高龄重症压疮救治启示三例重症压疮，三个层面